護(hù)理查房課件_5

三明職業(yè)技術(shù)學(xué)院24組泉州醫(yī)高專4組 ICU護(hù)理查房 患者的入院情況 姓名 劉金碧住院號 475455性別 男民族 漢年齡 66入院時間 2015 07 16主訴 咳嗽咳痰8天 發(fā)熱3天 少尿1天 現(xiàn)病史 入院查體 T 36 2 P 118次 分R 40次 分BP 188 85mmHg 神志清楚 精神可 發(fā)育正常 營養(yǎng)良好 雙肺叩診清音 入院診斷 肺部感染 二型呼吸衰竭 急性腎所傷 高鉀血癥 2015 07 1609 55查血?dú)?血?dú)夥治鼋Y(jié)果示 PCO240mmHg PO264mmHg K 6 1 Lac2 1mmol L SO2 84 10 50行氣管插管 12 03中心靜脈置管 12 30股靜脈置管 14 46血液檢查報告示 血糖13 3 鉀6 6mmol L 肌酐331umol L 尿素氮22 9mmol L 鉀濃度過高 予推高糖處理 16 30行血透治療 17 40彩超結(jié)果示 肝內(nèi)強(qiáng)回聲斑 膽囊增大 膽囊多發(fā)結(jié)石 脾略大 右腎萎縮可能 左腎實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng) 18 01纖維支氣管鏡檢查 2015 07 1701 30第一次血液透析停止 05 50查血?dú)?血?dú)夥治鼋Y(jié)果示 PCO248mmHg PO2132mmHg K 5 2 10 04痰液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果 曲霉菌群 10 30行第二次血透 14 12檢查報告結(jié)果示 ATPP44 7S 纖維原蛋白4 68g L 20 46檢查報告結(jié)果示 降鈣素原0 34 2015 07 1901 00更換氣管插管 02 33查血?dú)?血?dú)夥治鼋Y(jié)果示 PCO253mmHg PO2252mmHg K 4 2mmol L 09 15血液檢查報告示 血糖10 2 尿素氮9 3mmol L 肌酐139umol L 12 30停止血透 2015 07 2008 17X線檢查 右肺炎 09 54心電圖檢查 竇性心動過速 偶發(fā)室性早搏 部分導(dǎo)聯(lián)T波改變 2015 07 2108 47血液檢查報告示 血糖17 7 尿素氮20 2mmol L 肌酐213umol L 一 二型呼吸衰竭1 定義 二型呼吸衰竭 又名高碳酸性呼吸衰竭 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO250mmHg 系肺泡通氣不足所致O2和CO2儲留 單純通氣不足 缺O(jiān)2和CO2的儲留程度是平行的 若伴換氣功能損害 則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重 2 病因 二型呼吸衰竭 呼吸衰竭指各種原因引起的肺通氣和 或 換氣功能嚴(yán)重障礙 以致不能進(jìn)行有效的氣體交換 導(dǎo)致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 疾病相關(guān)知識小普及 3 臨床表現(xiàn) 二型呼吸衰竭 呼吸困難 有嚴(yán)重的缺氧癥狀 呼吸頻率加快 呼吸不規(guī)則 也有淺慢的呼吸 甚至呼吸停止 發(fā)紺 口唇 四肢末梢嚴(yán)重發(fā)紺 神經(jīng)精神狀態(tài)處于嗜睡 心率加快 血壓升高 心功能不全 4 治療 二型呼吸衰竭 解除氣道梗塞 濕化及霧化治療 緩解低氧血癥 根據(jù)血?dú)鈹?shù)值調(diào)節(jié)氧流量 解除CO2潴留 呼吸機(jī)輔助通氣 二 急性腎損傷1 定義 急性腎損傷 急性腎損傷是一組臨床綜合征 是指突發(fā) 1 7d內(nèi) 和持續(xù) 24h 的腎功能突然下降 定義為血清肌酐 SCr 至少上升0 5mg dl 表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥 水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀 可伴有少尿 400ml 24h或17ml h 或無尿 100ml 24h 2 病因 急性腎損傷 1 血管內(nèi)容量減少 細(xì)胞外液丟失或細(xì)胞外液滯留 2 心輸出量減少 心功能不全3 外周血管擴(kuò)張 藥物 降壓藥 膿毒癥 其他 高碳酸血癥 低氧血癥 4 腎血管嚴(yán)重收縮 肝腎綜合征 膿毒癥 藥物 阻滯劑 3 臨床表現(xiàn) 急性腎損傷 尿量減少 通常發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)少尿或無尿 液體平衡失調(diào) 由于鹽和水排出減少致水 鈉潴留 電解質(zhì)混亂 高鉀血癥 是急性腎損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 循環(huán)系統(tǒng) 可有充血性心力衰竭 心律失常 高血壓等 血液系統(tǒng) 可表現(xiàn)為貧血 白細(xì)胞升高 血小板功能缺陷和出血傾向 4 治療 急性腎損傷 去除病因 停用可能具有腎毒性 影響腎臟血流動力學(xué)的藥物 控制感染 改善心功能等 維持液體平衡 對于急性腎損傷患者可使用等張晶體溶液而非膠體擴(kuò)容 保持電解質(zhì)和酸堿平衡 三 高鉀血癥1 定義 高鉀血癥 高鉀血癥是指血清鉀濃度超過5 5mmol L 2 病因 攝入過多如含鉀溶液過快 過多 輸入貯存過久的血液或大量使用青霉素鉀鹽等 可引起血鉀過高 腎排鉀減少見于腎功能衰竭的少尿期和無尿期 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等 3 治療 高鉀血癥起病急驟者應(yīng)采取緊急措施 還應(yīng)根據(jù)病情的輕重采取不同的治療方法 1 急性嚴(yán)重的高鉀血癥 緊急措施處理 立即靜推10 葡萄糖酸鈣10ml 于5 10分鐘注完 2 輕 中度高鉀血癥的治療 低鉀飲食 每天限攝鉀50 60mmol 停止誘發(fā)藥物 停止所有可能導(dǎo)致血鉀升高的藥物 去除誘因 去除高鉀血癥的病因或治療因其高鉀血癥的疾病 血液透析 四 血液透析1 定義 血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法之一 它通過將體內(nèi)血液引流之體外 經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中 血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液 透析液 在一根根空心纖維內(nèi)外 通過彌散對流進(jìn)行物質(zhì)交換 清除體內(nèi)的代謝廢物 維持電解質(zhì)和酸堿平衡 同時清除體內(nèi)過多的水分 并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱 血液透析 2 并發(fā)癥 血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥 急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥 如 透析膜破裂 體外循壞凝血 透析中低血壓 肌肉痙攣 頭暈 惡心 嘔吐 空氣栓塞 發(fā)熱遠(yuǎn)期并發(fā)癥是在透析相當(dāng)長一段時間后發(fā)生的并發(fā)癥 如 心血管并發(fā)癥 貧血 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 免疫缺陷 營養(yǎng)不良 透析相關(guān)性淀粉樣變性等 常見的護(hù)理診斷 1 呼吸道清理無效 與肺部感染 呼吸道分泌物粘稠積聚有關(guān) 2 氣體交換受損 與肺換氣功能障礙 氣道阻塞有關(guān) 3 體溫升高 與肺部感染 留置管道過多有關(guān) 4 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān) 5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入不足 消耗過多有關(guān) 護(hù)理措施 一 病情觀察 二 基礎(chǔ)護(hù)理 三 管道護(hù)理 四 留置胃管護(hù)理 五 留置尿管護(hù)理 六 血液透析護(hù)理 病情觀察 加強(qiáng)巡視 嚴(yán)密觀察神志 面色 瞳孔 心率 體溫 脈搏 呼吸 血壓的變化及有無發(fā)紺 呼吸困難 神志不清或譫妄等 若血壓上升 少尿 面色蒼白等異常時 及時通知醫(yī)生 因高鉀血癥隨時都有心跳驟停的可能 故需密切觀察 認(rèn)真觀察呼吸節(jié)律和頻率的改變及精神神經(jīng)癥狀 若神志恍惚 譫妄 無意識動作和抽搐等異常時 及時通知醫(yī)生 準(zhǔn)確記錄每日液體出入量 特別是尿量 仔細(xì)觀察尿液的顏色及透明度 及時留送尿標(biāo)本 監(jiān)測血鉀水平 復(fù)查心電圖了解有無心律失常發(fā)生 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 基礎(chǔ)護(hù)理 患者絕對臥床休息 勤翻身 拍背 注意氣道的固定 做好隔離工作 接觸患者前后做好手清潔工作 嚴(yán)防交叉感染 皮膚與粘膜護(hù)理 減少對皮膚的刺激 清潔大便時動作應(yīng)輕柔防止皮膚破潰 幫助病人保持舒適的體位 定時翻身拍背 避免壓瘡 大量出汗時要及時更換衣服 避免吹風(fēng)著涼 做好晨 晚間的護(hù)理 保持口腔清潔 防止口唇干燥 破潰 定期給患者進(jìn)行床上擦洗 防止細(xì)菌感染 保持尿道口清潔 每日消毒兩次 凝血功能差的患者 要注意針眼部位是否出血或血腫 進(jìn)行抽血 打針等操作后 按壓部位的時間應(yīng)適當(dāng)延長 管道護(hù)理 血透股靜脈置管的護(hù)理 a 妥善固定管道 防脫落 防扯 拽 雙重固定 b 注意觀察周圍皮膚的情況 是否出現(xiàn)紅 腫 滲血 滲液等 c 定時更換敷貼 若有卷邊 出汗 滲血 滲液等 應(yīng)及時更換 氣管插管護(hù)理 妥善固定管道 注意氣囊壓力 每天更換膠布 加強(qiáng)濕化和霧化 及時有效地進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰 注意無菌 吸痰前后充分給氧 一次吸痰不超過15分鐘 吸痰時密切觀察生命體征 如出現(xiàn) 躁動等情況應(yīng)立即告知醫(yī)生處理 重視呼吸機(jī)的報警 發(fā)現(xiàn)報警應(yīng)及時查找原因并處理 呼吸機(jī)管道應(yīng)該放置低于機(jī)體水平位 蓄水杯的水應(yīng)及時倒出 接呼吸機(jī)后 嚴(yán)格檢測呼吸與循環(huán)的各項(xiàng)指標(biāo) 并做好記錄 包括病人的心率 血壓 血氧飽和度 呼吸頻率 潮氣量等 觀察病人全身一般情況 尤其是顏面 口唇色澤 呼吸節(jié)律 胸廓運(yùn)動狀況等 中心靜脈置管護(hù)理 操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 防感染 妥善固定 記錄刻度 防止脫出 保持管道通暢 檢查各管道有無扭曲折疊 觀察液體滴注是否通暢 連接有無漏液現(xiàn)象 若患者出現(xiàn)高熱 寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn) 應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管 并做好導(dǎo)管尖端血培養(yǎng) 留置胃管護(hù)理 導(dǎo)管妥善固定 防止胃管滑脫 及時更換胃管固定膠布 連接腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)做好標(biāo)識 根據(jù)情況調(diào)節(jié)好滴數(shù) 定時沖洗胃管 防止腸內(nèi)營養(yǎng)液堵塞胃管 鼻飼口服藥前應(yīng)充分溶解 鼻飼前后沖洗胃管避免堵管 注意口腔護(hù)理 患者在留置胃管期間集體抵抗力下降 導(dǎo)致口腔的自潔作用減弱 鼻飼前后需回抽 察看是否有胃液 一旦出現(xiàn)胃潴留 應(yīng)及時處理 留置尿管護(hù)理 妥善固定管道 保持管道通暢 防止導(dǎo)尿管及連接管扭曲折疊 觀察尿液引流情況 固定好各種導(dǎo)尿管及集尿袋 防止?fàn)坷突?預(yù)防泌尿道感染 尿道口要每天進(jìn)行消毒 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 定期更換集尿袋 及時放出及尿道中尿液 觀察并記錄24小時尿液顏色性狀和量 血液透析的護(hù)理 a 血液透析前護(hù)理 1 詳細(xì)了解患者病情及有關(guān)化驗(yàn)檢查 根據(jù)不同病情選擇不同的透析器 透析液及不同的透析方式 2 告知患者 家屬血液透析治療的目的 并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 并取得家屬簽字同意 3 做好透析準(zhǔn)備工作 檢測透析機(jī) 預(yù)沖透析管路 測量患者透析前的生命體征 b 血液透析中護(hù)理1 密切觀察患者的生命體征和意識狀態(tài) 每小時記錄一次血壓 呼吸 脈搏 2 及時發(fā)現(xiàn)透析中低血壓 失衡綜合征等緊急并發(fā)癥 報告醫(yī)生 并及時處理 3 觀察穿刺處或置管處有無腫脹 滲血 管路有無扭曲 受壓 及時發(fā)現(xiàn)及時處理 4 密切觀察導(dǎo)管有無脫落 局部出血 觀察瘺管有無栓塞 感染 5 每1 2小時聽瘺管雜音1次 6 處理透析機(jī)各種報警 c 血液透析后護(hù)理 1 遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢 以觀察透析療效 2 注意保暖 防止受涼 3 嚴(yán)密觀察病情 注意觀察體溫 脈搏 血壓 呼吸 注意有無出血傾向 心力衰竭 低血壓表現(xiàn) 營養(yǎng)支持 遵醫(yī)囑給予患者的腸內(nèi)營養(yǎng)為瑞先由胃管加溫后泵入 安全護(hù)理 給予患者約束帶約束好手腳 以防患者拉扯靜滴及其他管道 定時翻身拍背防止患者壓瘡及檢查約束部位血運(yùn)情況 若有異常 及時告知醫(yī)生 藥物護(hù)