甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及治療.doc

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及治療摘要目的：通過對甲狀腺結(jié)節(jié)類型、特征及發(fā)病率的研究分析以尋找鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤的最佳方法；方法：化驗血清降鈣素、T。、T。、TGAb、TMAb、TPO、端粒酶、甲狀腺B超、CT、放射性核素、針吸活檢、甲狀腺特異腫瘤標記物；結(jié)果：對甲狀腺結(jié)節(jié)做出診斷；結(jié)論：對甲狀腺各種病變及良、惡性腫瘤分別給予治療。關(guān)鍵詞甲狀腺結(jié)節(jié)；診斷；甲狀腺特異性腫瘤標記物；甲狀腺針吸活檢公元952年，西班牙的Albucasis施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)獲得成功，掀開了甲狀腺外科治療的歷史。繼而由于甲狀腺手術(shù)出血兇猛，死亡率高達50以上而無人敢于問津。1909年，瑞士伯爾尼大學的Koeher，使大宗甲狀腺手術(shù)病例的死亡率降至0.5而獲得諾貝爾獎。其規(guī)范化手術(shù)原則推進了現(xiàn)代甲狀腺外科的發(fā)展。目前，甲狀腺手術(shù)的死亡率已降至0.05，幾乎接近于零1。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率很高為常見疾病，大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，少數(shù)為惡性腫瘤，近年隨著各項檢測技術(shù)的進展，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及治療有了很大進步，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的不斷增多，其診斷和治療亦有不少新觀點與新方法，現(xiàn)綜述如下。1甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率各種甲狀腺疾病都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，國內(nèi)綜合各地報道臨床檢查單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者，癌腫的發(fā)病率達15.628.7，而多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)癌腫發(fā)病率一般不超過10；故單發(fā)結(jié)節(jié)惡性程度高2。有報道美國及北美成人單發(fā)結(jié)節(jié)達46左右3。其中女性占6.4；男性1.5。兒童中不常見，發(fā)病率為0.221.5。隨年齡呈線性增加。8090歲組間6080的人有結(jié)節(jié)。最近超聲研究提示50歲以上受試者中50有明顯的甲狀腺結(jié)節(jié)。2 甲狀腺結(jié)節(jié)的類型及特征2.1甲狀腺囊腫占甲狀腺結(jié)節(jié)的1520。囊腫可因結(jié)節(jié)局部貧血導致組織壞死，結(jié)節(jié)液化而成。小囊腫無癥狀，質(zhì)軟。巨大囊腫才產(chǎn)生壓迫癥狀，有學者報道經(jīng)手術(shù)治療的囊腫甲狀腺癌占3243，膠質(zhì)結(jié)節(jié)占25，因此部分甲狀腺囊腫是惡性的。2.2膠質(zhì)結(jié)節(jié)常見地方甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，單發(fā)少見。女性發(fā)病高于男性，尤其在青春期、妊娠期。早期甲狀腺輕度腫大，軟而光滑無不適，隨著腺體增大，可出現(xiàn)壓迫癥狀，但甲狀腺功能正常。甲狀腺腫性結(jié)節(jié)多年后可發(fā)展成毒性結(jié)節(jié)。毒性結(jié)節(jié)可引起甲狀腺功能亢進；有癌變可能。有報道甲狀腺膠樣結(jié)節(jié)患者中癌的發(fā)生率為44。2.3甲狀腺腺瘤多發(fā)生30歲以上女性，腺瘤可分為濾泡型及乳頭型兩種。后者大部分是惡性的。腺瘤多為單個圓形或橢圓形，質(zhì)堅硬無壓痛及粘連，如有血供障礙可造成壞死、鈣化、囊性變等。一般無臨床癥狀。腺瘤可長期維持原狀或緩慢長大或發(fā)生退行性病，也可轉(zhuǎn)歸自主功能結(jié)節(jié)或癌變。2.4 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)多見中年女性，結(jié)節(jié)為濾泡組織，但腺瘤為自主性的，不受垂體TSH的控制，也不是由甲狀腺刺激性抗體引起。表現(xiàn)甲亢癥狀，結(jié)節(jié)的性質(zhì)與腺癌無區(qū)別，通常為良性極少惡變，核素掃描為“熱結(jié)節(jié)”。2.5慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中青年女性多見，起病慢，甲狀腺腫大無疼痛，質(zhì)地堅韌而有彈性，z3以上患者有甲狀腺大及結(jié)節(jié)5。早期有甲亢癥狀，晚期及慢性期常呈低功表現(xiàn)。TMAb、TGAb增高，甲狀腺過氧化酶抗體明顯增高6。2.6亞急性甲狀腺炎多發(fā)生上呼吸道感染后，發(fā)病急伴體溫高，甲狀腺一側(cè)腫脹壓痛，可伴有結(jié)節(jié)。疼痛放射至耳、枕部。多數(shù)病人病情較輕。數(shù)周后累及對側(cè)甲狀腺可反復發(fā)作、緩解。有一過性甲亢表現(xiàn)。放免T3、T4增高、血沉快，131I攝取率顯著降低，TPO過氧化酶抗體陽性，B超示甲狀腺低回聲不均質(zhì)改變。腎上腺皮質(zhì)激素治療效果好。2.7 甲狀腺癌大多發(fā)生青壯年女性高于男性，單發(fā)結(jié)節(jié)多。文獻報道甲狀腺癌發(fā)病率達3235。可能與橋本氏甲腺炎的甲狀腺濾泡上皮增生及血清TSH水平增高有關(guān)。小病變一般無癥狀，也不易觸及，大多數(shù)病例都因出現(xiàn)頸部腫塊或淋巴結(jié)而被發(fā)現(xiàn)。有下列情況提示有甲狀腺癌的可能：有既往頭、頸部放療；甲狀腺結(jié)節(jié)增大較快，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)地硬或固定者；伴有質(zhì)硬的頸淋巴結(jié)腫大；有周圍組織侵犯現(xiàn)象如聲帶麻痹、嘶啞，頸交感神經(jīng)麻痹，呼吸吞咽困難；甲狀腺掃描為冷結(jié)節(jié)；B超示甲狀腺區(qū)低回聲團塊；血清降鈣素、組織胺酶升高(髓樣癌)；高甲狀腺球蛋白血癥(濾泡狀或乳頭狀癌)；甲狀腺腫瘤特異性標記物檢測陽性(Ret、Trk、Ras，端粒酶、P53等)4。3甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷3.1血液檢查血清降鈣素測定是甲狀腺髓樣癌存在的有效指標，新近報道甲狀腺腫瘤特異性標記物檢測有助于鑒別良、惡性腫瘤。T3、T4、TGAb、TMAb、TPO對甲狀腺炎(慢性或亞急性)有一定的分辨作用，甲狀腺球蛋白對自主功能結(jié)節(jié)有診斷意義。3.2超聲檢查資料顯示，高頻超聲對甲狀腺疾病的敏感性在97以上，區(qū)分結(jié)節(jié)囊實性的符合率亦在90以上。因其可清楚分辨小至直徑2mm左右的結(jié)節(jié)，故常可發(fā)現(xiàn)早期體檢不能觸及的隱匿性病灶7。彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)主要用于檢查甲狀腺病變血流動力學變化。急性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、功能自主性結(jié)節(jié)或增生活躍的良性結(jié)節(jié)所需血供增多，可出現(xiàn)高速血流或血流信號增加。但其對于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別缺乏特異性，故CDFI應與核素掃描結(jié)合分析。甲狀腺腺瘤97.8是單發(fā)結(jié)節(jié)，其聲像圖為在回聲正常的甲狀腺組織中，顯示單個形態(tài)規(guī)則、包膜完整、境界清晰、伴有暈環(huán)，僅在周邊顯示血流信號的回聲均勻或伴有液化區(qū)的混合性回聲結(jié)節(jié)灶8。囊性單發(fā)結(jié)節(jié)約80是良性，其囊性部分所占比例大于實性部分；惡性囊性結(jié)節(jié)則相反，囊性部分所占比例小，囊壁不光滑，60伴有粗糙不規(guī)則或砂粒狀鈣化7，可資鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫幾乎都是多發(fā)結(jié)節(jié)(multinodulargoiter)，聲像圖表現(xiàn)為在非對稱腫大甲狀腺內(nèi)，出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、回聲不一，無包膜，無暈環(huán)，無血流信號的多個實性或囊性結(jié)節(jié)灶。表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，多數(shù)可誤診為腺瘤性結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)多無包膜、無暈環(huán)，亦無周邊血流信號，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織回聲亦不正常。甲狀腺癌約占甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的2030，多發(fā)結(jié)節(jié)的168。聲像圖表現(xiàn)為不均勻低回聲單發(fā)實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，無完整包膜，無暈環(huán)；周圍組織受侵犯可出現(xiàn)偽足、蟹足樣改變和毛刺狀外突，或有腫大淋巴結(jié)；可伴粗糙不規(guī)則或砂粒狀鈣化強回聲及后方聲衰減；癌灶內(nèi)可出現(xiàn)高速血流、血流信號增加或血流流向紊亂。但微小癌(1cm)邊緣可以清晰，回聲可以均勻，亦有少數(shù)癌腫可伴暈環(huán)。少見的Hurthle細胞癌則均表現(xiàn)為包膜完整，境界清晰，形態(tài)規(guī)則呈圓或橢圓形，內(nèi)部為均勻細密點狀回聲。少數(shù)(15.8)乳頭可呈囊性表現(xiàn)，囊內(nèi)有實性突起回聲不均勻，多見有點狀強回聲。髓樣癌則很少囊性變，邊界亦清楚，圓形或呈分葉狀等。這些難以發(fā)現(xiàn)聲像圖特征性表現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)，常須在超聲引導(ultrasoundguided)下進行細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)，以免漏診7，8。3.3放射性核素掃描根據(jù)結(jié)節(jié)攝取放射性核素的能力，可將掃描圖分為冷、熱、溫結(jié)節(jié)。最終用的是131I和99mTC。甲狀腺結(jié)節(jié)中80是冷結(jié)節(jié)；15溫結(jié)節(jié)；冷結(jié)節(jié)中1015是惡性1。缺點是特異性和敏感性差。國外現(xiàn)已不再把掃描作為結(jié)節(jié)的常規(guī)或首選診斷。其它顯像技術(shù)如核磁共振、CT、ECT等均不比131 I和99mTC有效，僅供參考。放射性核素掃描可記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，對異位甲狀腺的檢出及尋找甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶，具有實用價值，曾作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。但其在診斷直徑1.0em的結(jié)節(jié)及甲狀腺外周和峽部結(jié)節(jié)時有局限性，因此近年來其首選地位已逐漸被B超及FNAC所取代8。3.4 x線攝片頸部和胸部攝片的主要目的是9：(1)了解甲狀腺部位有無鈣化影，以提示是否惡性結(jié)節(jié)；(2)術(shù)前了解有無氣管受壓情況；(3)了解肺和縱膈有無轉(zhuǎn)移灶。由于x線的輻射對人體有一定的傷害，目前已不作為首選檢查，僅限于無條件作CT或磁共振(MRI)者。3.5 CT掃查及MRI正常甲狀腺含碘豐富，CT可以清楚顯示，注射造影劑后有明顯的密度增強現(xiàn)象，除顯示結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)量外，還可觀察結(jié)節(jié)的均勻度、邊界和鈣化等圖像，對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可提供重要依據(jù)。特別是薄層掃描，不僅可準確對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位，并可根據(jù)CT值大致估計結(jié)節(jié)的性質(zhì)及甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移病灶。其對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的判斷標準與超聲相似。由于CT掃描范圍大，對頸部腫大淋巴結(jié)更易顯示，且可通過其中部密度值的高低，來判斷是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。但一般掃描的層距和層厚為5mm，對小于5mm的病灶有漏診可能。MRI主要對軟組織具有較高分辨率，能較清晰分辨良惡性結(jié)節(jié)，患者在檢查中無x線攝入，在甲狀腺的輔助檢查中有取代CT的趨勢89。3.6甲狀腺針吸活檢是一項細胞學水平的診斷方法。也是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳方法，無副作用及并發(fā)癥患者易接受。準確率達96以上10。有報道美國甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為4，但其中僅510極少數(shù)為惡性病變需手術(shù)治療11。由于缺乏可靠的區(qū)別良、惡性結(jié)節(jié)方法，致使許多良性結(jié)節(jié)也做了手術(shù)切除。應用甲狀腺針吸活檢后情況大為改觀，使需甲狀腺切除的病人由62減少43，而手術(shù)病人癌腫百分比由14上升至29?；顧z結(jié)果與術(shù)后組織病理檢查對比表明，診斷符合率為7298。盡管該方法診斷良惡性結(jié)節(jié)最敏感，最可靠，但仍存在著一定的局限性和假陽性等缺點。穿刺過程可以重復操作，對針吸標本近年做細胞培養(yǎng)，免疫電鏡檢查，相關(guān)癌基因Ret、Trk、Ras、Gap、TSHR、以及抑癌基因P53檢測12。3.7腫瘤標記物檢測有助于對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性作出早期診斷。血清降鈣素被認為是甲狀腺髓樣癌的腫瘤標記物，有報告67例血清降鈣素升高的甲狀腺結(jié)節(jié)中，有29例經(jīng)病理檢查證實為髓樣癌1314。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺過氧化物酶(thyroidperoxida se，TPO)多在正常甲狀腺組織及良性甲狀腺疾病中表達，而CD26作為分化性甲狀腺癌標記物，CD97作為未分化性甲狀腺癌標記物，三者聯(lián)合檢測可進一步提高診斷準確性15一17。對于FNAC標本甚至術(shù)中冷凍檢查亦不易區(qū)分的良惡性濾泡性腫瘤，可檢測其端粒酶活性(telomerase activity)，正常甲狀腺組織無活性，良性腫瘤陽性率19，而惡性腫瘤100有端粒酶活性表達18-19。4甲狀腺結(jié)節(jié)的治療甲狀腺結(jié)節(jié)實際上代表著一系列性質(zhì)不同的疾病，如炎癥、自身免疫性、先天性、腫瘤等，可根據(jù)各種檢查及甲狀腺穿刺活檢的結(jié)果作適當處理。良性結(jié)節(jié)可觀察；惡性者手術(shù)；可疑查B超、131I掃描99mTC；不合格標本重復針吸活檢。4.1手 術(shù)所有惡性結(jié)節(jié)包括其它癌癥轉(zhuǎn)移到甲狀腺引起結(jié)節(jié)，掃描冷結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)有壓迫癥狀或近期生長迅速有惡變可能者均應手術(shù)。4.2131I治療限于自主功能的無法再手術(shù)殘余癌腫，一般用100 150mci131I；對自主高功能腺癌可因固定15mcil31 I治療或用較大劑量3060mci。4.3放射治療對未分化甲狀腺癌、甲狀腺淋巴癌或切除未盡又復發(fā)者，可用外放射治療如刀，直線加速器等。4.4化 療分化不良的甲狀腺癌，已遠處轉(zhuǎn)移，可用化療，常用5一氟脲嘧啶、環(huán)磷酰胺、爭光霉素等。4.5 多發(fā)結(jié)節(jié)的處理甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是地方性甲狀腺腫，多結(jié)節(jié)性癌僅占16。故可先試行甲狀腺素TSH抑制治療36個月5，但療效有爭議。有認為，應用甲狀腺素可預防結(jié)節(jié)增大和新結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，其劑量應以TSH輕度抑制為準，TSH 0.10.5 mUL，時間612個月，有效可以減量。但長期TSH抑制治療(TSH01 m UL)可引起房顫和骨礦物質(zhì)丟失，因此，對于絕經(jīng)后婦女伴有骨質(zhì)疏松或老年人伴有心臟病者應慎用。有研究顯示，給予左旋甲狀腺素200 pg，TSH23 em者抑制治療反應更小。抑制治療的遠期療效亦不理想，通常停藥后結(jié)節(jié)又增大20。因此如抑制治療無效，結(jié)節(jié)增大，出現(xiàn)壓迫癥狀或影響生活和美觀；同時自身抗體陰性者，需手術(shù)治療5。鑒于我國碘過剩的現(xiàn)實，對于地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無論其有無壓迫癥狀，及早手術(shù)是必要的，尤其補碘之前發(fā)病的40歲以上病人，更應以手術(shù)治療為主。對于尚無惡變的患者，應執(zhí)行盡量切除病變結(jié)節(jié)，力求保留更多正常甲狀腺組織的個體化方針21。術(shù)后服甲狀腺片至少半年，維持T3，T4于正常上限，TSH于正常下限即可5。4.6 微小癌的處理已知地方性甲狀腺腫高發(fā)區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率亦隨之升高。地方性甲狀腺腫良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的并存率國外為417，國內(nèi)報告為0.633.7；自主功能性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的并存率為1.210.721,22,23。甲狀腺良性結(jié)節(jié)并存甲狀腺癌的機制目前仍不清楚，一般認為與TSH刺激有關(guān)23，TSH可以引起甲狀腺濾泡上皮增生，并逐漸形成結(jié)節(jié)或腺瘤，其間可有濾泡上皮乳頭狀增生及血管再生，部分病例可因此發(fā)生乳頭狀癌或濾泡癌25。此外，地方性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)在長期患病期間，經(jīng)歷了增生、壞死、炎癥等病理過程的局部刺激，尤其服用碘化食鹽之后，甲狀腺的貯碘量多于正常數(shù)十倍，致細胞周期增殖指數(shù)值(proliferatingindex，PI)和生長活躍區(qū)濾泡上皮細胞異倍體率明顯增高，使地方性甲狀腺腫各個結(jié)節(jié)逐步地、多中心多階段地緩慢走向惡變，且惡變結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為微小癌。而地方性甲狀腺腫的微小癌是必須手術(shù)切除的，并按甲狀腺癌的手術(shù)原則進行。因此，地方性甲狀腺腫病人的結(jié)節(jié)迅速增大、變硬、移動性差，以及B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)沙粒樣強回聲光點，或出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大時，均應行FNAC和積極手術(shù)治療21。而在非缺碘地區(qū)，則有學者主張，直徑1.0am以下的微小癌可觀察其經(jīng)過而不急于手術(shù)切除24。亦有人認為，絕大多數(shù)微小癌進展極為緩慢甚至消退，對無轉(zhuǎn)移的微小癌不必施行任何治療25。參考文獻1盧崇亮,鐘漓.甲狀腺術(shù)后致死性并發(fā)癥7例分析J.中國普通外科雜志，2001，10(5)：480一封42鄺安整臨床內(nèi)分泌學M上海：上?？茖W技術(shù)出版社1979：2963033程秦娣148例甲狀腺細針穿刺的體會J臨床薈萃，1987，2(8)：3644鄭秀榮甲狀腺腫瘤中的分子標記物J國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊，2000，20(4)：1855韓露橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺癌與原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進J國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊，1991，11(1)：16趙樹君，王毅自身免疫性甲狀腺炎自身抗體實驗研究進展J國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊.2000，20(4)：1697方國恩，李莉.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理J中國實用外科雜志，200323(3)：135137.28龔新環(huán)，乙芳影像檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷J中國實用外科雜志，2003,23(3)：133一l359張惠健，張軼斌甲狀腺結(jié)節(jié)的診治近況J中國I臨床醫(yī)學，2005，12(5)：95895910石福彥.甲狀腺結(jié)節(jié)診治進展J國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊，1993，13(1)3611劉劍萍.甲狀腺細針吸取活檢臨床應用進展J國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊，1992，12(2)：6312鄭秀榮甲狀腺腫瘤中的分子標記物J國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊2000.20(4)：18613 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