01、YBC創(chuàng)業(yè)資金申請表.doc

YBC模式標(biāo)準(zhǔn)YBC創(chuàng)業(yè)基金申請表【此表由申請人填寫】創(chuàng)業(yè)辦公室填寫申請編號： 審核意見： 填表說明：1、申請創(chuàng)業(yè)扶持資金和導(dǎo)師輔導(dǎo)的青年，請?zhí)顚懘吮恚?、我們對填寫內(nèi)容將嚴(yán)格保密，請申請人如實填寫；3、填寫此表有任何疑問，請登錄官方網(wǎng)站查詢：；4、對于多重選擇，請在正確的答案框內(nèi)打“”； 5、如果若干人合伙創(chuàng)業(yè)，則由核心申請人填寫，隨附合伙人情況及股份比例；6、請將填寫后的申請表通過網(wǎng)站提交，或下載此表，填寫后傳真、郵寄至本人所在地區(qū)創(chuàng)業(yè)辦公室（目前僅限所屬城市有創(chuàng)業(yè)辦公室的區(qū)域受理）；7、請獲準(zhǔn)通過的申請人繼續(xù)填寫商業(yè)計劃書，我們將派工作人員與你保持聯(lián)系；8、該表中，聯(lián)系人不能是申請人的直系親屬和合伙人，需要信譽度良好，并具有當(dāng)?shù)貞艏?、以下所需填寫信息若沒有，請在表格中填寫“無”。粘貼申請人近期免冠一寸照片個人資料版權(quán)所有 第1頁 共111頁姓 名： 孟慶國 性 別： 男 民 族： 漢 出生年月： 1990.02.24 戶籍所在地： 山東膠南市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū) 身份證號：婚姻狀況： 未 婚 o 已 婚常住地址： 山東省膠南市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)孟家灘775號 家庭地址： 山東省膠南市經(jīng)濟(jì)及開發(fā)區(qū)孟家灘775號 郵政編碼： 266400 家庭電話： 86117031 手 機：傳 真： 電子郵箱： 320133234 直系親屬姓名及關(guān)系： 孟憲橋 父親 身份證號：電 話：地 址： 膠南市孟家灘775號 郵政編碼： 266400 你如何得知我們的公益項目？通過膠南市人力資源市場 有創(chuàng)業(yè)點子嗎？ 有 o 無有創(chuàng)業(yè)項目嗎？ 有 o 無如果有，請說明：擬創(chuàng)業(yè)項目的行業(yè) 國際貿(mào)易 三年內(nèi)，企業(yè)將提供的崗位數(shù) 10個 創(chuàng)辦企業(yè)的省市 山東青島 項目啟動/運行所需資金 60萬 自有資金： 10萬 籌借資金： 50萬 是否有過創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷 o 是 否 YBC模式標(biāo)準(zhǔn)機會平等我們實行機會平等的政策，為了這一政策的有效性，我們要求所有申請人如實填寫以下內(nèi)容。你所提供的信息不會影響你的申請審核。殘障 是 否（注：殘障還包括“隱形殘障”，比如哮喘、癲癇以及精神病等）犯罪記錄 有 無自有車輛資料 有 無車牌號碼： 品 牌 車輛登記日期： 若該車通過分期付款購入，請說明總貸款額為 ，月還款 ，還款終止時間為 年 月。房產(chǎn)情況o 單位分配 o 自購無貸款房 o 自購有貸款房若該房通過分期付款購入，請說明總貸款額為 ，月還款 ，還款終止時間為 年 月。o 租房，月租金 其他 與父母同住 目前工作狀態(tài)全 職，單位及職務(wù)： 青島豪森環(huán)境工程有限公司 經(jīng)理 o 兼 職，單位及職務(wù)： o 無工作，時間 個月，原因 工作經(jīng)歷（最近兩份主要工作）工作單位 中國農(nóng)科院青島煙草研究所 工作單位 云南瑞生煙草技術(shù)（集團(tuán)）有限公司 工作職務(wù) 研究員 工作職務(wù) 技術(shù)員 工作年限 2個月 工作年限 3個月 教育背景最高學(xué)歷 本科 學(xué)校和專業(yè) 青島農(nóng)業(yè)大學(xué) 煙草 其他資格認(rèn)證 有 無 如果有，請列出證書及級別： 大學(xué)英語四級與六級證書，高級辦公自動化證書 是否接受過與創(chuàng)業(yè)相關(guān)的培訓(xùn)或咨詢 是 否 如果是，請說明何時何地接受過何種培訓(xùn)或咨詢： 創(chuàng)業(yè)項目（點子）項目（企業(yè)）名稱： 青島豪森環(huán)境工程有限公司 有關(guān)項目的簡述： 隨著環(huán)保行業(yè)越來越受重視，以及我國對環(huán)境污染物的處理力度繼續(xù)加大，國家對于還進(jìn)那個方面的投入逐漸加大，污水處理行業(yè)迎來了告訴發(fā)展期，整個規(guī)模高速增長。 創(chuàng)業(yè)形式 個體經(jīng)營 合伙經(jīng)營 是否需要或擁有經(jīng)營場地 是 否 如果是，請給出地址及面積 膠南市麟瑞商務(wù)廣場905室 50 企業(yè)銀行帳戶 有 無 開戶行： 中國農(nóng)業(yè)銀行膠南支行珠海路分理處 戶 名： 青島豪森環(huán)境工程有限 公司 帳 號： 38132501040003897 開戶行地址及郵編： 膠南市珠海東路珠海路分理處 266400 財務(wù)信息創(chuàng)辦企業(yè)所需資金 60萬 資金來源 數(shù) 目 在申請 獲得申請自己的積蓄（包括家庭/朋友的支持） 60萬 銀行貸款 是 是 地方政府補助 是 是 現(xiàn)有設(shè)備的價值 其他資金來源 是 是 請說明是何種資金來源： 希望從我們的項目獲得多少資金： 5W 對我們提供的扶持資金有何用途： 投入生產(chǎn)，付訂單定金，投入企業(yè)周轉(zhuǎn)中 是否向其他機構(gòu)申請過資金支持 是 否 如果是，請說明何時向何種機構(gòu)申請過，申請結(jié)果如何： 之前是否申請過我們的項目資助 是 否 如果是，請說明 請簡要闡述對創(chuàng)業(yè)的理解： 創(chuàng)業(yè)是創(chuàng)辦具有社會責(zé)任感的企業(yè)得過程。 聯(lián)系人請?zhí)峁﹥擅?lián)系人（注意他們不能是你的直系親屬，也不能是合伙人，必須擁有申請人創(chuàng)業(yè)所在地的戶籍），我們可能會向他們了解你的情況。他們認(rèn)識你至少應(yīng)有兩年的時間。例如，過去的雇主。姓 名： 姓 名： 單位及職務(wù)： 單位及職務(wù)： 身份證號： 身份證號： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 地 址： 地 址： 郵政編碼： 郵政編碼： 我聲明，該申請表中提供的信息是準(zhǔn)確的，因信息不實所造成的后果，本人承擔(dān)一切責(zé)任。為了進(jìn)行信用評估，評審專家組可以提出必要的詢問。簽名： 孟慶國 日期： 2014/4/19 謝謝完成本申請書！注意：請將您填寫的申請表格作為郵件附件發(fā)送到您所在地區(qū)的YBC地方辦郵箱。附注：YBC郵箱地址表序號辦事機構(gòu)電子郵箱備注1遼寧鞍山辦公室A2北京辦公室B3成都辦公室C4遼寧大連辦公室 5北京大興辦公室6山東德州辦公室 7云南迪慶辦公室 8福建辦公室F9呼倫貝爾辦公室 10青島黃島辦公室 11云南昆明辦公室K12云南麗江辦公室13山東臨沂辦公室14山東聊城辦公室 15遼寧辦公室L 不直接扶持青年16四川綿陽辦公室17內(nèi)蒙古辦公室 18寧夏辦公室N 19山東青島辦公室Q 20青海辦公室Q21福建泉州辦公室 22山東日照辦公室 23山東辦公室S不直接扶持青年24山西辦公室 25陜西辦公室 26上海辦公室 27遼寧沈陽辦公室S 28四川辦公室S 不直接扶持青年29山東威海辦公室30山東煙臺辦公室ya