胰腺疾病總結.doc

精品文檔胰腺疾病總結戴夢華：曾經(jīng)問過：胰島素瘤的三個90%? 單發(fā)，良性，小于2cm補液？生理量+既往丟失量偶老大：外科急腹癥的鑒別診斷郭俊超（據(jù)說是主考） 1.內(nèi)科黃疸與外科黃疸的鑒別（前者間膽，后者直膽） 2.胰腺外分泌腫瘤胰腺癌與壺腹癌的鑒別、壺腹癌的分類 胰腺癌的輔助診斷方法（各有什么利弊） 3.治療：1）黃疸高于15mg/dl者應在術前減黃2w 2）Whipple手術有幾個吻合，孰先孰后？ First:胰-空腸斷端吻合 Then肝總管-空腸端側吻合 Last 胃-空腸端側吻合 4.胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤 如何診斷？（定位、定性） 定性：Whipple三聯(lián)征、IRI/G0.3 定位：B超、CT、MRI、選擇性動脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈置管分段采血測定胰島素（PTPC）、動脈刺激靜脈取血試驗（ASVS） 5.基本外科基礎知識： 術前準備？ 切口分類？ 原3-7胰腺組主考郭俊超主治說的以前他考過的問題，供總結胰腺組重點的同學參考：1 梗黃鑒別：（1） 內(nèi)外科黃疸鑒別：血膽紅素，直膽高為外科性B超看肝內(nèi)膽管擴張（2） 梗阻部位（3） 疾病 從肝內(nèi)到十二指腸，胰頭（4） 輔助檢查：肝功-AST和GGT對梗黃意義大（5） 影像學：BUS,CT,ERCP,PTCD區(qū)別，各自優(yōu)勢ERCP英文全稱CT：胰腺薄掃+三維重建，區(qū)分胰腺癌和慢性胰腺炎（6） 壺腹周圍癌的定義，4種疾?。?） Whipple手術大致步驟，3個吻合順序（8） 胰瘺定義，臨床表現(xiàn)，處理原則2 胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤定性定位診斷3 急性闌尾炎，膽囊炎，疝氣的表現(xiàn)，診斷周六問了一下廖泉老師，他說他考的都是最基本的，比如甲狀腺和膽囊的疾病，既然是基本的，大家主要要細細看書，比如解剖關系（如膽囊三角，甲狀腺血管），常見疾病及手術指征等。他還提到，如果碰巧科里沒有這種病人，那么就有可能考胰腺相關的疾病，如胰頭癌，梗阻性黃疸，胰島素瘤等我院比較有特色的疾病。1 胰腺癌1.1 概述：多發(fā)于40-70歲，胰頭部占75%，其次為體尾部。病理90%為導管腺癌。1.2 問診1.2.1 上腹飽脹感和上腹痛：問診時應注意腹痛的部位（中上腹還是臍周），腹痛是飯后還是無規(guī)律還是持續(xù)性的（持續(xù)性腹痛提示腫瘤侵及腹膜后神經(jīng)叢，較晚期），腹痛有無放射到腰背部（若有也提示為晚期），腹痛是否在彎腰時減輕。1.2.2 消化道癥狀：因為胰腺癌也可能引起胰腺外分泌功能的不足，加之腫瘤本身的消耗癥狀，可引起食欲不振，消化不良，可出現(xiàn)腹瀉1.2.3 進行性無痛性黃疸：為胰頭癌的特征表現(xiàn)，為梗阻性黃疸，故小便顏色加深，而大便顏色變淺甚至為陶土樣。1.2.4 消瘦乏力：注意其體重下降后一般不會回升，若體重回升要謹慎診斷胰腺癌，此時可能是腫塊型胰腺炎。1.2.5 其他癥狀：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作（堵塞胰管）、糖尿?。ㄆ茐膬?nèi)分泌細胞）、上腹部捫及腫塊（質(zhì)硬、多較為固定、有壓痛），脾腫大（腫瘤侵犯脾靜脈所致）。1.3 查體主要看：皮膚鞏膜有無黃染，腹部應詳查：如腹部有無腫塊和壓痛，有無膽囊增大，有無脾大及腹水。1.4 血清生化檢查1.4.1 ALP，GGT等膽管酶升高，直膽升高為主；1.4.2 CA系列：以CA19-9最特異1.5 影像學輔查：1.5.1 B超：首選，簡單方便，可檢出直徑2cm以上的癌腫；內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的小胰癌，而且早期可發(fā)現(xiàn)膽系擴張（總膽管超過1cm則為異常）、胰管擴張。對高危年齡組病人（40歲以上男性），有上腹不適、原因不明的體重減輕和食欲減退者，可用本法篩選）。1.5.2 CT：可靠，可胰腺薄掃、三維重建；顯示胰腺形態(tài)、腫瘤位置清晰，幫助了解臨近血管關系及淋巴結轉移情況。（要求讀片！）1.5.3 ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，顯示胰管、膽管；可經(jīng)內(nèi)鏡收集胰液行細胞生化酶學檢查；也可同時放置鼻膽管、內(nèi)支架以引流減黃。在胰腺癌病例?？煽吹街饕裙苤袛喱F(xiàn)象?！半p管征”即胰頭癌時膽管、胰管均狹窄且因腫瘤浸潤而收縮拉近。但此法在胰頭癌未侵犯主胰管時，胰管造影常無改變；且在梗黃時易造成難以控制的逆行感染，故凡血膽紅素超過10mg者忌用。1.5.4 PTCD：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流；適于深度黃疸且肝內(nèi)膽管擴張者，此法診斷胰頭癌主要是間接性的，靠排除膽道結石、膽道腫瘤和壺腹癌來診斷。還可能引起出血、感染等。1.5.5 MRCP：無創(chuàng)傷、多維成像，顯示胰、膽管梗阻部位和擴張程度1.5.6 選擇性動脈造影：對胰腺癌診斷價值不大，但對判斷腫瘤能否切除有幫助。1.5.7 經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查1.6 手術指征：胰腺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)一般應切除，手術方式常采用Whipple術。除非癌腫廣泛浸潤特別是大的腹腔血管有受累，此時可行動脈灌注化療，擇機再行手術，對于不能切除且有黃疸者可放支架或膽腸吻合以減黃。2 壺腹部癌2.1 概述：多發(fā)于40-70歲，指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。因其臨床表現(xiàn)和胰頭癌有許多相似之處，故通稱為壺腹部周圍癌。2.2 問診2.2.1 早期可出現(xiàn)黃疸，且黃疸深淺呈波浪式變化是特征（腫瘤堵塞膽管引起黃疸加深，腫瘤潰爛引起黃疸減輕）。2.2.2 胃腸道出血：癌腫潰爛壞死造成。注意問有無黑便。2.2.3 腹痛：癌腫阻塞膽管和胰管造成右上腹痛和上腹部飽脹。2.2.4 其它：食欲減退，腰背部痛，體重減輕，全身乏力，腹瀉，陶土色便。2.3 查體和手術指征同胰頭癌3 胰島素瘤3.1 概述：以青壯年多見，90%為單發(fā)良性，直徑一般為1-2cm，在胰頭、體、尾部大致相等。也是我院的特色病種。3.2 問診：最重要的是問出有無Whipple三聯(lián)征，問出了這個再加上一些生化檢查和影像學定位就基本可以診斷胰島素瘤了3.2.1 Whipple三聯(lián)征：1) 禁食和運動促使低血糖發(fā)作，發(fā)作時的癥狀主要有兩大類： CNS癥狀：復視，視物模糊，意識障礙，行為異常，遺忘 交感癥狀：心悸，乏力，出汗，饑餓。2) 發(fā)作時血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）。3) 進食或輸注葡萄糖后可迅速緩解。3.3 查體：病人常較肥胖，長期低血糖可造成CNS損害，可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征：如言語不清，健忘，智力損害等，還可有顳葉癲癇癥狀。3.4 生化檢查：主要證明低血糖是胰島素不適當分泌造成的。3.4.1 禁食試驗可誘發(fā)低血糖發(fā)作，通常在24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。3.4.2 發(fā)作時血清胰島素大于100 uU/mL (正常24