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產科診療常規(guī)前置胎盤概述：是妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下端或子宮內口處，其位置低于胎先露部。分為：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。一、 臨床癥狀及體征1 癥狀：妊娠晚期無誘因反復出現無痛性陰道出血。2 體征：一般情況與出血量相關，因子宮下端有胎盤占據，影響先露入盆，先露部高浮，易并發(fā)胎位異常。臨產時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。3 超聲可明確看到胎盤邊緣與宮頸內口的關系，可確定前置胎盤的診斷和類型。 二、 治療方案及原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。1 期待療法：在保證孕婦安全的情況下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。l 住院，絕對臥床休息l 糾正貧血，如失血過多可輸血。l 孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宮縮抑制劑抑制宮縮。l 孕34-35周，出血量200ml。l 剖宮產：中央性前置胎盤大量或反復出血，以剖宮產終止妊娠最為迅速。l 陰道分娩：凡部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤，臨產后胎膜自行破裂，無活動性出血者，在做好產后出血預防和處理的情況下，可經陰道分娩。胎盤早剝一、 定義：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。二、 診斷要點：1 病史 有妊娠期高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。2 臨床表現1) 輕型：常為顯性型或混合型。a) 有少量陰道出血，有腹痛但輕微。b) 血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率正常。c) 產后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡。2) 重型：常見于隱性型a) 發(fā)病突然，腹痛明顯。b) 惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細速而呈休克狀態(tài)。c) 陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。d) 腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強直收縮，壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清。e) 若行破膜可見羊水呈血性，少數患者尿少或有凝血功能障礙的表現。3 輔助檢查1) B超檢查：可明確胎盤位置，胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與前置胎盤鑒別。2) 實驗室檢查：a) 血常規(guī)，凝血五項b) 動態(tài)檢測凝血功能c) 尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎臟受損程度。一、 治療方案及原則1 凡疑有胎盤早剝者應住院治療。1) 嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸。2) 注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。3) 胎心監(jiān)護：注意胎心基線率、基線變異及各種減速。4) B超檢查：緊急情況或臨床診斷明確是可不必做B超檢查。2 糾正休克1) 建立有效的靜脈通道，補液。2) 輸血，以新鮮血好，并根據纖維蛋白原定量輸入有關凝血因子。3 胎盤早剝的診斷一經確立，立即人工破膜，終止妊娠。1) 輕型：對估計在短時間內能結束產程者可進行人工破膜，如發(fā)現胎兒宮內窘迫者，應立即行剖宮產術。2) 重型：立即剖宮產。3) 剖宮產時如發(fā)現子宮卒中，胎兒娩出后經持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血而紫色逐漸減退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，用多種子宮收縮劑后出血仍多，應在輸血、輸液的同時切除子宮。4 防止產后出血及感染。5 DIC時應及時補凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、濃縮血小板、纖維蛋白原等。在纖容階段、可用氨甲環(huán)酸0.25g-0.5g，或6-氨基己酸4-6g溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中靜脈點滴。6 密切注意尿量以了解有無急性腎衰，如尿量34周但臨床證據證實胎肺未成熟者。糖皮質激素應用方法：地塞米松5mg，im，q12hX4或羊膜腔內注射10mg一次。注意糖皮質激素的副作用：升高血糖；降低母兒免疫。b) 宮縮抑制藥物種類和方法目的：延長分娩48-72小時，使糖皮質激素起作用，不宜長期或聯(lián)合使用。l 硫酸鎂： 用法：首次劑量為半小時內點滴5g，以后靜脈點滴2g/h，宮縮明顯減弱后可改為1 g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝鍵反射，監(jiān)測血鎂濃度。l 腎上腺受體興奮劑：鹽酸利托君舒喘靈：首劑4.8mg，2.4mg，3次/日絕對禁忌癥：孕婦心臟病、子癇前期、產前大出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲亢、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。注意監(jiān)測心電圖、血糖、血鉀、血壓、脈搏、尿量。l 心痛定：10mg，口服，3次/日。密切注意孕婦心律及血壓變化。3) 抗感染：對感染高危人群，如鏈球菌攜帶者，有癥狀的滴蟲性陰道炎，細菌性陰道病可應用敏感抗生素或光譜抗生素。3 分娩處理依據產科指征選擇分娩方式，盡量防止胎兒窘迫及顱內出血。陰道分娩者應縮短產程，行會陰切開術，必要時產鉗助產。胎兒娩出后注意保暖，按未成熟兒常規(guī)處理。兒科醫(yī)生到場，做好搶救早產兒準備工作。妊娠晚期引產與催產妊娠晚期引產與催產是使胎兒及早脫離不良的宮內環(huán)境，解除或緩解母親嚴重的合并癥及并發(fā)癥所采取的一種措施。一、 妊娠晚期引產的指征：母體方面1. 妊娠高血壓疾病：輕度、重度子癇前期胎兒已成熟，或重度子癇前期經保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產兆，并具備陰道分娩條件者。2. 各種妊娠合并癥需提前終止妊娠。如妊娠合并慢性高血壓、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎反復發(fā)作、糖尿病等。3. 胎膜早破：胎兒已成熟，24小時未自然臨產者。4. 絨毛膜羊膜炎：繼續(xù)妊娠可能造成胎兒宮內感染。5. 延期或過期妊娠：妊娠達41周以上，生化或生物物理監(jiān)測指標提示胎兒胎盤功能不良者。胎兒方面1. 宮內環(huán)境不良：如胎兒生長受限，母兒血型不合，羊水過少。2. 死胎及胎兒嚴重畸形。二、 妊娠晚期引產禁忌癥：(一) 絕對禁忌癥1. 子宮手術史：包括古典式剖宮產，子宮整形術，子宮肌瘤剔除術手術透過內膜進入宮腔，子宮穿孔修補術史等。2. 前置胎盤（尤其是中央性前置胎盤）或前置血管。3. 絕對或相對頭盆不稱。4. 胎位異常，不能經陰道分娩者。5. 胎兒不能耐受陰道分娩負荷者（嚴重胎兒胎盤功能不良）。6. 臍先露或臍帶隱性脫垂。7. 孕婦不能耐受陰道分娩負荷如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度子癇前期并非臟器損害者。8. 軟產道異常，產道阻塞。9. 宮頸浸潤癌。10. 某些生殖感染性疾病（如皰疹感染活動期，未控制的HIV感染等）。11. 骨盆異常。(二) 相對禁忌癥1. 子宮下段剖宮產史（前列腺素制劑引產的絕對禁忌）2. 臀位3. 羊水過多4. 雙胎或多胎妊娠5. 經產婦分娩次數5次者6. 孕婦心臟病或重度高血壓羊水過多一、 定義：凡妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。羊水過多與胎兒畸形、孕婦糖尿病、多胎妊娠、巨大兒、母兒血型不合及雙胎輸血綜合癥有關。分為慢性羊水過多和急性羊水過多。二、 診斷要點1. 臨床表現：腹壁及子宮張力大2. 輔助檢查：l B超檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度8cm，羊水指數18cm，羊水過多的診斷可以成立。B超還可同時對無腦兒、腦積水、脊柱裂等胎兒畸形或多胎妊娠做出診斷。l 甲胎蛋白：如胎兒有神經管畸形或消化道畸形，都可使血中及羊水中AFP升高。三、 治療方案及原則1. 羊水過多合并胎兒畸形，應盡早終止妊娠。2. 羊水過多而胎兒無明顯畸形l 癥狀輕者，妊娠不足37周可以繼續(xù)妊娠。l 癥狀重者，胎齡不足37周，可考慮腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜過快，以500ml/h為宜，放液總量不超過1500-2000ml，注意觀察血壓、脈搏、胎心。以便早期發(fā)現胎盤早剝。l 術后給予抗生素預防感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥預防早產。l 如羊水繼續(xù)增多，間隔1-2周可穿刺重復減壓。l 妊娠近37周，羊水量反復增長，癥狀嚴重，可在羊膜腔穿刺的同時確定胎肺成熟度，已成熟，人工破膜引產終止妊娠，未成熟，羊膜腔內注入地塞米松10mg促胎肺成熟，24-48h后引產。l 吲哚美辛：2.2-3.0mg/kg.d治療羊水過多。此藥可使動脈導管提前關閉，應限于32孕周以前使用。羊水過少一、 妊娠足月時羊水量少于300ml為羊水過少。羊水過少可能與胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、過期妊娠、胎兒宮內發(fā)育受限有關。二、 臨床表現：1. 產前 檢查發(fā)現腹圍與宮高較同期妊娠者小。2. 子宮敏感性增高，易有宮縮，觸診為子宮充實感。3. 破膜時發(fā)現羊水少或僅有少許粘稠液體。三、 診斷要點：1. 臨床表現2. B超檢查：AFD2cm，或AFI5cm為羊水過少，AFI8cm為羊水較少。3. 羊水直接測量法：破膜時、陰道分娩或剖宮產時直接收集羊水，少于300ml。四、 治療1. 妊娠中期進行B超檢查，如發(fā)現羊水過少，應注意胎兒有無泌尿系統(tǒng)畸形、胎兒宮內發(fā)育受限等。2. 妊娠37周后羊水過少，應立即終止妊娠。妊娠35周后合并妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、胎兒發(fā)育遲緩，同時伴有羊水過少，經治療后羊水量未見好轉者，應終止妊娠。3. 胎心監(jiān)測。死胎一、 定義：指胎兒在妊娠20周后于宮內死亡，如胎兒在分娩過程中死亡稱為死產。二、 診斷：1. 臨床表現：孕婦自覺胎動消失，子宮不再增大，反而縮小，聽不到胎心。2. 輔助檢查：B超檢查示胎心消失，胎體變形包括顱骨重疊、脊柱成角等。三、 治療：1. 應及時引產終止妊娠。2. 應做凝血功能檢查，包括血小板計數、凝血五項等，必要時針對檢查結果對DIC進行治療。3. 臨產后應配新鮮血備用，分娩時及時用宮縮劑以防產后出血。4. 分娩結束后應仔細檢查胎盤、臍帶、胎膜及胎兒，如有可能則送病理檢查，以明確死亡原因。5. 產后及時服用退奶藥。巨大胎兒一、 定義：胎兒體重達到或超過4000g，稱為巨大兒。二、 診斷1. 臨床表現1) 病史：有巨大兒分娩史，妊娠合并糖尿病。2) 腹部檢查：腹部明顯膨隆，宮底高，宮高超過第90百分位以上，腹圍大。2. 輔助檢查：B超：胎頭雙頂徑、胎兒腹圍測量超過第90百分位以上。三、 治療1. 妊娠期檢查發(fā)現胎兒大于孕齡或分娩巨大兒者，應進行孕婦糖尿病檢查。2. 對糖尿病孕婦進行疾病治療，妊娠38周后，根據胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制程度，選擇引產或行剖宮產。3. 胎兒體重4500g，選擇剖宮產終止妊娠。4. 胎兒體重4000g，產程進展異常，剖宮產終止妊娠。5. 陰道分娩時，注意肩難產。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎上合并妊娠（亦稱為糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM是值妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現的糖尿病。一、 GDM的診斷(一) 符合下列標準之一，即可診斷GDM。1. 兩次或兩次以上FBG5.8mmol/l2. 75gOGTT試驗四項值中二項達到或超過以下標準：空腹、服糖后1、2、3小時四項血糖值分別為5.6，10.3，8.6，6.7mmol/l3. 50gGCT1小時血糖11.1mmol/l，以及FBG5.8mmol/l；妊娠期糖耐量受損或減低（GIGT）：OGTT四項值中任何一項異常。(二) GDM的分級 A1級：FBG5.8mmol/l，經飲食控制，餐后2小時血糖6.7mmol/l。 A2級：FBG5.8mmol/l或經飲食控制，餐后2小時血糖6.7mmol/l，需加用胰島素。二、 治療(一) 飲食控制妊娠期間的飲食制度標準：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。(二) 胰島素治療表1 妊娠期血糖控制標準時間血糖（mmol/l）血糖（mg/dl）空腹餐后2小時夜間餐前30分鐘3.35.64.46.74.46.73.35.860100801208012060105(三) 酮癥治療尿酮體陽性時，應立即檢查血糖，因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則為小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。1. 血糖大于13.9mmol/l，應將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時46U的速度持續(xù)靜脈點滴，以12小時檢查一次血糖及酮體。2. 血糖低于13.9mmol/l，應用5%的葡萄糖，加入胰島素（按23g葡萄糖加入1U胰島素）持續(xù)靜點，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應用皮下注射胰島素，調整血糖。(四) 孕期化驗及監(jiān)測1. 動態(tài)監(jiān)測孕婦末梢微量血糖、必要時查尿酮體。2. 糖化血紅蛋白：糖尿病合并妊娠者，每12月測定一次。3. 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚三個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。4. 糖尿病合并妊娠以及GDMA2，孕32周起，每周一次NST，孕36周后每周2次NST。5. GDMA1或GIGT，孕36周開始做NST ，NST異常者進行B超檢查，了解胎兒胎盤情況。6. B超檢查：妊娠20周22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應每46周復查一次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水情況以及胎兒血流等。7. 羊膜腔穿刺：GDM確診晚或者血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前48小時，行羊膜腔穿刺術，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內注射地塞米松10mg，以促進胎兒肺成熟。(五) 分娩時機及方式分娩時機1. 無妊娠并發(fā)癥的GDMA1及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴密監(jiān)測下，等到預產期終止妊娠。2. 應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕3839周終止妊娠。3. 并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全，過去有死胎、死產史，提前收入院，胎兒肺成熟后及時終止妊娠。4. 糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，待胎兒肺成熟后及時終止妊娠。分娩方式糖尿病本身不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。選擇性剖宮產指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或FGR、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎、死產史;孕期血糖控制不好，胎兒偏大者為避免產傷，應剖宮產終止妊娠。(六) 產程中及產后胰島素的應用引產當天早餐前的中效胰島素應停用，擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.46.7mmol/l。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據血糖水平，決定靜脈點滴胰島素的劑量。表2 小劑量短效胰島素在產程中的持續(xù)靜脈點滴血糖（mg/dl）血糖（mmol/l）胰島素量（u/h）點滴液體10022012.22.5生理鹽水產后胰島素應用：GDMA2級者，產后復查FBG，FBG7.0mmol/l，檢查餐后血糖，根據血糖水平決定胰島素用量。孕前糖尿病產后胰島素用量減少1/22/3，并結合產后血糖水平調整胰島素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者產后輸液可按34g葡萄糖加入1U胰島素比例，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。(七) 新生兒處理1. 新生兒生后易出現低血糖，出生后30分鐘內進行末梢血糖測定2. 所生新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等3. 提早喂糖水、開奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現低血糖，必要時10%葡萄糖緩慢靜點4. 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素5. 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生6. 仔細檢查新生兒，及時發(fā)現新生兒畸形三、 GDM的產后隨訪 所有GDM孕婦產后檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產后612周進行75g葡萄糖耐量試驗，此時血糖仍異常者，可確診為糖尿病合并妊娠。多胎妊娠一、 定義：一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒稱多胎妊娠。二、 診斷1. 病史：多胎妊娠家族史，生殖輔助技術受孕。2. 臨床表現1) 妊娠期：孕婦早孕反應重、子宮增大明顯、妊娠晚期有呼吸困難、下肢浮腫、靜脈曲張等壓迫癥狀，易并發(fā)缺鐵性貧血、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、前置胎盤、胎膜早破、早產等。 胎兒易發(fā)生雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、FGR等。2) 分娩期：產程延長、胎位異常、胎膜早破、臍帶脫垂、胎盤早剝、雙胎胎頭交鎖及胎頭嵌頓、產后出血及產褥感染。3. 檢查子宮明顯大于相同孕周的單胎妊娠，羊水較多?？捎|及兩個或兩個以上胎頭和多個肢體，不同部位可聞及不同頻率的胎心音。4. 輔助檢查1) B超：妊娠8周即可見兩個或兩個以上妊娠囊、并可分辨胎囊之間的隔膜，初步區(qū)別單卵或雙卵雙胎。可見兩個或兩個以上胎頭光環(huán)。2) 多普勒胎心儀：可聞及不同頻率的胎心音。三、 治療1. 妊娠期預防妊娠期并發(fā)癥。2. 定期產前檢查，支持，休息，預防貧血和妊娠期高血壓疾病、早產。3. B超檢查監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育，警惕雙胎輸血綜合征，確診為聯(lián)體兒時，妊娠26周前行引產術，妊娠26周后宜行剖宮產術。4. 分娩方式1) 剖宮產指征：l 第一個胎兒為橫位或臀位，或發(fā)生胎頭交鎖時，雙頭位發(fā)生胎頭嵌頓時。l 產科指征：產程延長或胎