學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)政策.ppt

二 一二年三月 廣州市大中專院校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策 內(nèi)容提要 一 居民醫(yī)?；局R(shí)介紹二 居民醫(yī)保待遇三 居民醫(yī)保零星報(bào)銷 一 居民醫(yī)保基本知識(shí)介紹 1 參保范圍 大中專學(xué)生具有全日制正式學(xué)籍 不限戶籍 各類高等學(xué)校 技工學(xué)校 中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 科研院所 2 參保登記 大中專院校學(xué)生由相應(yīng)的學(xué)校統(tǒng)一到所在地的區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù) 廣東省人力資源和社會(huì)保障廳 教育廳 財(cái)政廳 物價(jià)局聯(lián)合印發(fā) 關(guān)于我省各類學(xué)校研究所托幼機(jī)構(gòu)代收城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的通知 粵人社發(fā) 2010 243號(hào) 將學(xué)生個(gè)人應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi) 納入學(xué)校代收費(fèi)項(xiàng)目 3 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 80 200 未成年人及在校學(xué)生 280元 人 年 其中個(gè)人繳費(fèi)80元 人 年 各級(jí)政府資助200元 人 年 在校學(xué)生 4 居民醫(yī)保年度 當(dāng)年9月1日 次年8月31日 5 享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間 廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)卡 以下簡稱 醫(yī)?？?與廣州市社會(huì)保障卡 以下簡稱 社?？?均可作為參保學(xué)生就醫(yī) 辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證 統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)憑證 遺失醫(yī)保卡 需要去對應(yīng)制卡銀行辦理掛失手續(xù) 重制醫(yī)?？?6 醫(yī)療保險(xiǎn)憑證 7 醫(yī)保卡或社?？ㄊ褂锰崾?參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時(shí)必須出示醫(yī)?？ɑ蛏绫？?在其出示有效醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前 就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān) 急診入院或者由于意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場出示的 參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院3個(gè)工作日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù) 醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄟz失或重制期間 可暫憑掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件就醫(yī) 8 基金支付范圍 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保學(xué)生在居民醫(yī)保年度內(nèi)疾病 意外事故以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的產(chǎn)前門診檢查 生育或終止妊娠所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院 門診特定項(xiàng)目 指定慢性病 產(chǎn)前門診檢查和普通門 急 診醫(yī)療費(fèi)用 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保學(xué)生進(jìn)行結(jié)算 屬于基金支付的費(fèi)用 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬 屬于個(gè)人支付的費(fèi)用 由參保學(xué)生現(xiàn)金支付 基本醫(yī)療費(fèi)用是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍 診療項(xiàng)目范圍 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用 但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用 9 年度累計(jì)最高支付限額 參保學(xué)生住院 門診特定項(xiàng)目 指定慢性病及普通門 急 診的基本醫(yī)療費(fèi)用 一個(gè)居民醫(yī)保年度內(nèi)基金累計(jì)支付的最高限額 為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍 2011居民醫(yī)保年度約為 30658 6 183948元 就醫(yī)流程 二 居民醫(yī)保待遇 參保學(xué)生可享受的醫(yī)保待遇 普通門 急 診產(chǎn)前門診檢查門診指定慢性病門診特定項(xiàng)目住院 包括生育或終止妊娠住院 異地就醫(yī) 一 普通門診待遇及就醫(yī)方式 1 門 急 診管理模式 統(tǒng)一政策 居民醫(yī)?；鹬Ц?管理模式學(xué)校包干 門急診專項(xiàng)資金支付 管理模式 2 學(xué)校包干管理模式 居民醫(yī)?；鹣虼笾袑W(xué)校限額支付普通門 急 診醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)資金 由學(xué)校統(tǒng)籌使用 并由學(xué)校自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大中專學(xué)生提供門 急 診醫(yī)療服務(wù) 二 產(chǎn)前門診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn) 參保學(xué)生在符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi) 可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查 所發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費(fèi)用 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50 的標(biāo)準(zhǔn)支付 支付限額為每孕次720元 人 參保人員符合國家 省 市人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定 辦理門診產(chǎn)檢登記或分娩 終止妊娠住院登記時(shí) 須出示有效的 廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證 或 流動(dòng)人口婚育證明 含臨時(shí) 流動(dòng)人口婚育證明 非本市戶籍的分娩參保學(xué)生 本次妊娠期間應(yīng)在居住地街 鎮(zhèn) 人口計(jì)生辦辦理登記 審批 備案手續(xù) 溫馨提示 三 指定慢性病門診待遇標(biāo)準(zhǔn) 1 廣州市指定17種慢性病病種 2 門慢申請流程 病人需門慢申請 主診醫(yī)生填寫 門慢申請單 副主任以上醫(yī)師或科主任簽名 醫(yī)務(wù)部門審核蓋章 醫(yī)保信息系統(tǒng)登記 結(jié)算 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核 按規(guī)定到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療 3 門慢待遇支付 四 門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn) 1 門診特定項(xiàng)目的類別及登記 2 門特申請流程 病人需門特申請 主診醫(yī)生填寫 門特申請單 副主任以上醫(yī)師或科主任簽名 醫(yī)務(wù)部門審核蓋章 醫(yī)保信息系統(tǒng)登記 結(jié)算 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核 按規(guī)定到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療 3 門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn) 五 住院待遇標(biāo)準(zhǔn) 參保人員因病情需要住院治療的 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行就醫(yī)登記 醫(yī)療費(fèi)用記賬 結(jié)算 基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用 設(shè)定有起付線 基金起付標(biāo)準(zhǔn) 共付段 起付線以上 封頂線以下部分的醫(yī)療費(fèi) 封頂線 基金最高支付限額 2 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn) 3 共付段基金及個(gè)人支付比例 4 住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用 1 自費(fèi)費(fèi)用 2 先自付費(fèi)用 即醫(yī)保藥品 診療項(xiàng)目 醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi) 規(guī)定由參保學(xué)生先自付部分比例的費(fèi)用 3 起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用 4 共付段自付費(fèi)用 5 居民醫(yī)保基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用 六 異地就醫(yī) 大中專學(xué)生屬于以下情形就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用 由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷相應(yīng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇 1 經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診至異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的 2 異地急診住院或急診留院觀察的 3 在校學(xué)生寒暑假 因病休學(xué)期間 回到戶籍所在地 或異地分校學(xué)習(xí) 外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的 4 政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)情形 三 居民醫(yī)保零星報(bào)銷 一 零星報(bào)銷的情形 1 符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用 2 經(jīng)核準(zhǔn) 參保學(xué)生確因患病急診或搶救 以及病情特殊需要 在非我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 3 因待遇追溯 系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算 而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)辦系統(tǒng)結(jié)算的 已由參保學(xué)生墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用 4 符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況 二 零星報(bào)銷所需材料 符合以上規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 參保學(xué)生或?qū)W校應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)攜帶以下資料 向我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷 1 醫(yī)療保險(xiǎn)憑證原件及正反面復(fù)印件 2 醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單 或醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的手工記錄清單 3 財(cái)稅部門印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票 4 相關(guān)病歷資料及其他資料 5 個(gè)人