外科液體治療及營養(yǎng)支持.doc

外科液體治療及營養(yǎng)支持第一章外科液體治療液體治療是外科臨床工作中務(wù)必要掌握的技能。任何一種水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡。從手術(shù)角度，病人內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)態(tài)是手術(shù)成功的基本保證。外科液體治療的根本問題就是原發(fā)病的治療，水電解質(zhì)及酸堿失衡的處理。補液總量包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個方面。1、體液的理化性狀體液在成年男性般為體重的60%，女性55%。主要成分是水和電解質(zhì)，分為細胞內(nèi)液和細胞外液。細胞內(nèi)液在男性約占體重的40%，女性約35%。細胞外液約占體重20%，又分為血漿和組織間液。血漿約占體重的5%，組織間液約15%。組織間液又分為功能性細胞外液和無功能性細胞外液，后者約占組織間液的10%左右，即體重的1-2%。正常成年人血量約相當于體重的7-8%，由血漿和血細胞組成。血漿含有水（90-91%），蛋白質(zhì)（6.5-8.5%）和電解質(zhì)及小分子有機化合物（共約2%）2、機體體液平衡的需求量和排出量正常人體每日水的攝入和排出保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，我們按生理需求分為生理需求量，顯性失水和非顯性失水。成人每日水分排出量和進入量（ml）排出量(ml)不顯性失水：肺呼出量 300ml 皮膚蒸發(fā) 500ml顯性失水：糞便含水50100ml 尿量6501600ml合計 15002500ml 攝入量（ml）食物含水7001000ml飲水5001200ml內(nèi)生的水 300ml合計15002500ml注：每克蛋白質(zhì)，糖和脂肪氧化所產(chǎn)生的水分別為0.410.60,1.07ml。不同年齡每日水的需求量年齡 每天需水量（ml/kg） 1周-1歲120160 1-3歲 100140 4-6歲 90110 7-9歲 70110 10-14歲5980成人 3040不顯性失水不易計算，受環(huán)境因素影響大且含電解質(zhì)小，幾乎是純水。成人基礎(chǔ)狀態(tài)不顯性失水量約500800ml。發(fā)熱病人體溫每升高1，皮膚喪失低滲體液約35ml/kg，不顯性失水增加12%，汗水含Nacl量約0.25%。使用呼吸機，氣管切開，過度換氣不顯性失水增加。兒童及嬰兒，特別是新生兒和早產(chǎn)兒更應(yīng)重視不顯性失水量。新生兒成熟度愈低體表面積愈大，呼吸頻率快，體溫及環(huán)境溫度高，環(huán)境的水蒸氣壓越小及活動量大，不顯性失水就多。不同年齡的兒童的不顯性失水量不同年齡或體重 不顯性失水量（ml/kg.d）早產(chǎn)兒2501000g 82未足月兒10011250g 56新生兒12551500g 46嬰兒0-1 1924幼兒1-3 1417兒童3-7 12143、失水的表現(xiàn)及損失量低滲性失水的分度及表現(xiàn) 輕度缺鈉 135131 mmol/L疲乏無力，頭暈，頭痛，手足麻木，無口渴，尿兩增多，尿鈉減少比重低每公斤體重缺鈉0.5克中度缺鈉 130121 mmol/L上述癥狀并出現(xiàn)惡心，嘔吐，脈細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎縮，視力模糊，站立性暈倒,皮膚彈性差，尿量小，尿中幾乎無Na，每公斤體內(nèi)缺Nacl0.50.75克重度缺鈉 120mmol/L以下神志不清，肌痙攣抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，甚至昏迷，常伴休克 每公斤體內(nèi)缺鈉0.751.25克高滲性失水的分度及表現(xiàn)輕度缺水 僅有口渴癥狀 失水量為體重的24%中度缺水 極度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮膚滑性差，眼眶凹陷，煩躁等失水量為體重的46%重度缺水 上述癥狀加重，燥狂，幻覺，譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀及嚴重脫水體征 失水量6%4、正常水電解質(zhì)的需要量正常成人每日生理需水量：30-40ml/kg,約20002500ml。正常成人每日電解質(zhì)需量：鈉1.01.4mmol/kg、鉀0.70.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。即：Nacl 45g， kcl 34g。注：Nacl每克含Na 17mmol/L,每克氯化鉀相當于13.4mmol/L鉀。5、完全禁食水病人補液：以成人為例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全補入。2）累計損失量：脫水程度，輕度為體重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可補入1/22/3量。3）繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、胃管；引流管、造瘺口、創(chuàng)面滲出；利尿、出血；發(fā)熱、用退熱藥出汗。全補入。第二章：外科輸血治療1）、一個單位紅細胞增加成人1克血色素。2）、術(shù)中輸血時機：術(shù)中出血開始輸血時機Hb為70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應(yīng)維持Hb為100g/L（Hct0.30）以上。當血小板數(shù)量150ml。大量輸血的目的：首先要維持正常血管容量，正常心輸出量和組織灌注，其次要確保組織器官有正常氧供。目標:一般維持Hb80g/L以上。同時要監(jiān)測患者凝血功能，有效保溫處理，補充新鮮冰凍血漿（FFP）、濃縮血小板（PLT）或新鮮全血維持正常的凝血功能，維持酸堿平衡。大量輸血期間要維持充足血容量、組織氧供和凝血功能。多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸大出血、復(fù)雜心血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等，常在圍術(shù)期需要大量輸血處理。大量輸血，導(dǎo)致凝血功能異常發(fā)生率為18%-50%，其原因： 稀釋性凝血異常； MBT 引起廣泛性血管內(nèi)凝血（DIC）； 低溫影響血小板功能和延長凝血酶激活； 嚴重酸中毒，pH7.10明顯影響凝血功能；Hct明顯下降也是影響凝血功能，影響血小板聚集。第三章外科營養(yǎng)支持治療正常成人每日能量需要量：熱卡一般25-30kcal/(kg.d)15001800kcal(1卡=4.187焦耳)。糖氧化每克供熱能(4k cal)，蛋白質(zhì)每克(4kcal)，脂肪每克(9kcal)。通常糖占供能量的5060%，脂肪占2030%，蛋白質(zhì)占1520%。一般按 6:2.5：1.5補充。特殊情況下可根據(jù)病情增減。圍術(shù)期允許性低熱卡（1520kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間。1、創(chuàng)傷、感染后的能量需求：創(chuàng)傷、感染后導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)引起高代謝狀態(tài)，使機體的靜息能量消耗（REE）增加。一般擇期手術(shù)增加10%，一般創(chuàng)傷、感染時增加20-40%，大面積燒傷可能增加50-100%。2、全胃腸外營養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通過胃腸外途徑提供機體代謝過程所需全部營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營養(yǎng)。凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。3、TPN的營養(yǎng)成份（一）碳水化合物：機體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以300400g為宜。葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，因此對創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為810 g糖加1 unit胰島素。（二）脂肪脂肪乳劑一般用量為每天12 g/kg。嚴禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。單獨輸注脂肪乳劑的速度不宜太快，10% 500ml或20% 250ml乳劑均需輸注6小時。（三）氨基酸外科病人由于蛋白質(zhì)攝入不足，或消耗及丟失量大，常出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(PEM)，如果不及時補充可直接影響手術(shù)的成敗。供靜脈用的氨基酸（AA）全部為必須氨基酸（L-AA）。（四）維生素 維生素雖不是能源物質(zhì)，但它是維持機體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性4種(A、D、E、K)和水溶性9種(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型，共13種。維生素C 是形成結(jié)締組織、血管壁及新生組織基礎(chǔ)物質(zhì)的粘合劑，是創(chuàng)口愈合的必備材料，因此手術(shù)病人每天至少補充12g； B族維生素還參與糖和蛋白質(zhì)的代謝，維生素K促進凝血作用，對肝膽疾病外科手術(shù)前后應(yīng)注意補充。常用的復(fù)方脂溶性維生素制劑是維他利匹特 (Vivalipid N)，水溶性維生素制劑是水樂維他 (Soluvit N)。用于TPN 的維生素制劑均為復(fù)方制劑。正常成人每日維生素推薦攝入量 A（視黃醇） 750ugD（維生素 D3） 10ug E（-生育酚） 14mg K1 0.12 mg B1（硫胺素） 1.3 mg B2（核黃素） 1.4 mg B6（吡哆醇） 1.5 mg B12 2.4ug C 100mg 尼克酸 13 mg 葉酸 400ug 泛酸 5.0mg 生物素 30ug 膽堿 500mg （五）微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對接受全腸外營養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人