氣管切開的護(hù)理.doc

氣管切開的護(hù)理1病室環(huán)境要求設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫1820 ，濕度50%70%。對(duì)于室內(nèi)空氣消毒，采用傳統(tǒng)的紫外線空氣消毒方法或臭氧空氣消毒方法都有一定的弊端，只能解決無(wú)人情況下的消毒問題。易濱等2用MKJ型空氣潔凈器進(jìn)行消毒試驗(yàn)后表明，該設(shè)備因采用三級(jí)凈化、組合式正離子靜電吸附除菌及潔凈空氣原理，效果可靠，使用方便，可在有人的情況下進(jìn)行持續(xù)空氣消毒，無(wú)不良反應(yīng)。目前先進(jìn)的層流室為氣管切開病人創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對(duì)氣管切開病人，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離。2氣管切口的護(hù)理由于受周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成氣管切口感染。臨床常采用在氣管切口處放一無(wú)菌紗布套管墊的方法預(yù)防感染。劉則楊等3研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)菌紗布套管墊沒有預(yù)防和治療切口處感染的作用，認(rèn)為切口處應(yīng)預(yù)防性或針對(duì)性地使用藥物性氣管套管墊。黃梅生4對(duì)氣管切口采用氧療法，即每天2次用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口1 cm處，對(duì)準(zhǔn)切口直吹20 min，同樣也取得很好的預(yù)防和治療切口感染的效果，且經(jīng)濟(jì)方便，無(wú)任何反應(yīng)和不良作用。3氣管套管的護(hù)理3.1氣管套管材料的改進(jìn)近年來(lái)，一次性摻硅聚乙烯氣管套管廣泛用于臨床，較之金屬氣管套管其優(yōu)點(diǎn)是具有氣囊及卡口裝置，除便于術(shù)后止血外，還可接呼吸機(jī)，但因套管本身無(wú)內(nèi)套管配置，易被分泌物堵塞。劉華鳳等5建議廠家給其配內(nèi)套管（螺旋絲狀直形軟管）后，再無(wú)因套管堵塞而發(fā)生呼吸困難的病例，內(nèi)套管可根據(jù)病人分泌物的多少隨時(shí)取出清洗消毒后重新插入。3.2氣囊的管理氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，并能防止氣體由上呼吸道反流，以保證有效通氣量。由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，故調(diào)整氣囊壓力非常重要。氣囊壓一般為2.262.66 kPa，當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣35 ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.262.92 kPa的壓力。李春巖等6建議配備壓力表，操作中以1.96 kPa壓力為適宜。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常為“最小封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，當(dāng)“最小封閉容積”確定后，氣囊容積一般不需再作調(diào)整7。以往認(rèn)為，氣管切開套管氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣充氣，即每23 h放氣1次，每次放氣510 min，其目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1 h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多和壓力過高情況7。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十分必要。4呼吸道的護(hù)理4.1加強(qiáng)體療法國(guó)內(nèi)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入藥物，通過氣管滴藥或噴霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，叩背時(shí)要按自下而上、由外到內(nèi)的順序進(jìn)行，手呈勺狀以增加共振力量。三吸即吸痰，無(wú)力咳痰或昏迷病人應(yīng)予吸痰。4.2氣道濕化4.2.1氣管內(nèi)滴注生理鹽水：臨床上一直將氣管內(nèi)滴注生理鹽水作為對(duì)氣管切開病人的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作8。然而近幾年國(guó)外許多研究從不同角度證明了氣管滴注生理鹽水不但沒有明顯的作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)。滴注生理鹽水進(jìn)入氣道的目的稀釋分泌物。但是King等9的研究證明生理鹽水根本不能和分泌物混合，當(dāng)一定量鹽水進(jìn)入氣道時(shí)，會(huì)引起病人咳嗽，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入氣道和肺，隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使得痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺，所以滴注生理鹽水沒有提高清除分泌物的效果。Ackerman10對(duì)56例病人研究了滴注生理鹽水對(duì)氧飽和度的影響，結(jié)果顯示，應(yīng)用生理鹽水滴注比不用生理鹽水滴注病人氧飽和度平均降低4.5%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rutala等11隨機(jī)調(diào)查24名護(hù)士常規(guī)滴注生理鹽水的操作后顯示，滴注生理鹽水可增加病人感染的機(jī)會(huì)。因此，國(guó)外新的護(hù)理操作常規(guī)12中已不將滴注生理鹽水作為氣管切開病人的常規(guī)護(hù)理操作。目前，保持呼吸道濕潤(rùn)的方法如加溫加濕室內(nèi)空氣，進(jìn)行霧化吸入，應(yīng)用氧氣濕化瓶濕化、呼吸機(jī)濕化及使用吸濕性冷凝濕化器等都有很好的效果。4.2.2氧氣的濕化溫化：恒溫濕化給氧法能顯著提高PaO2，濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水較普通給氧法消耗多，病人感覺呼吸道溫和舒適，咳痰容易，最佳方法是使用新型加溫加濕吸氧裝置，其濕化瓶中金屬棒可將水加熱至37 ，從而達(dá)到溫化作用13。4.2.3氣管內(nèi)給藥：為預(yù)防呼吸道感染，目前常采用氣管內(nèi)定時(shí)滴藥或注藥，68 h超聲霧化吸入，持續(xù)氣管內(nèi)滴入液體等方法。上述三種方法各有不足，車杰等14的臨床研究表明，噴霧給藥法比以上三種常規(guī)濕化法好。將噴霧器放入稀釋液，每次噴2 ml，同時(shí)叩擊背部，使兩側(cè)氣管內(nèi)的痰液振動(dòng)，充分溶解于稀釋液中，然后用吸引器吸出。噴霧法霧滴在壓力作用下小而均勻地進(jìn)入氣管、肺組織，擴(kuò)大了藥物在呼吸道內(nèi)分布的范圍，增加了藥物分布的均衡性。由于噴霧給藥法只占滴藥劑量的一半，所以降低了藥物對(duì)氣管粘膜的刺激，從而增強(qiáng)局部用藥的療效，達(dá)到局部預(yù)防感染的目的。4.2.4稀釋液的配制：傳統(tǒng)的方法是將糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等藥液溶于生理鹽水中進(jìn)行濕化。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，濕化不宜采用生理鹽水，而應(yīng)用消毒蒸餾水或0.46%鹽水15。因?yàn)榉握舭l(fā)面大，鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，因而應(yīng)用蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。4.3吸痰4.3.1吸痰時(shí)機(jī)：過去常規(guī)定為2 h吸痰1次，經(jīng)驗(yàn)證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在病人有吸痰必要時(shí)再操作。如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有羅音，通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時(shí)再進(jìn)行吸引16。4.3.2吸痰方法：將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達(dá)一定深度向上提取時(shí)，方可緩慢吸引。吸痰管遇到阻力時(shí)，后退吸痰管0.5 cm后開放負(fù)壓，可預(yù)防氣管損傷。限制每次插入只吸引12次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負(fù)壓低于120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），痰一次不能吸盡者，先吸氧或連接呼吸機(jī)待SaO2回升后再進(jìn)行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進(jìn)氣體交換。美國(guó)呼吸道管理協(xié)會(huì)將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或動(dòng)力順應(yīng)性增加、潮氣量增加、動(dòng)脈血?dú)庵祷蜓躏柡投雀纳谱鳛槌晒ξ档臉?biāo)準(zhǔn)17。4.3.3吸痰前后給予充分吸氧：氣管切開病人吸痰期間常可引起低氧血癥18，導(dǎo)致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重病人生命。吸痰前后給予預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰結(jié)束后5 min內(nèi)仍給予純氧吸入19。4.3.4吸痰時(shí)供氧：對(duì)使用呼吸機(jī)的病人，吸痰時(shí)可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機(jī)，將硅膠管插入氣管套管側(cè)孔供氧。近年來(lái)，一次性吸痰三通管20的應(yīng)用，減少了停止機(jī)械通氣的時(shí)間，不論是氣道