XXXX抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案.doc

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2011抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010111號(hào)）、衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號(hào)）、衛(wèi)生部關(guān)于在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201130號(hào)）和市衛(wèi)生局2011年咸陽(yáng)市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案（咸政衛(wèi)發(fā)【2011】202號(hào)）要求，制定了咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2011抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，請(qǐng)各科室組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)組、貫徹落實(shí)。一、指導(dǎo)思想為深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用為目標(biāo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取行之有效的措施，集中精力，統(tǒng)一組織實(shí)施，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范臨床抗菌藥物合理應(yīng)用，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，進(jìn)而為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、活動(dòng)目標(biāo)2011年，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總體目標(biāo)是：通過(guò)廣泛深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)， 進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；使抗菌藥物采購(gòu)、使用和管理中存在的突出問(wèn)題得到有效遏制，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制，把我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用和管理提高到一個(gè)新的水平。具體目標(biāo)是：（1）建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，完善管理制度；（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系完善；（3）全院應(yīng)用抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種；（4）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑控制在12種；（5）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過(guò)5個(gè)品規(guī)；（6）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；（7）全院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；（8）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)體系，創(chuàng)造條件利用信息化手段實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；（9）全院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。三、加強(qiáng)管理成立咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院抗菌藥物整治小組。組 長(zhǎng)：張永利 陳鐵峰副組長(zhǎng)：王智杰 王亞萍組 員：施大為 寇戰(zhàn)利 陸波濤 梁寶庫(kù) 馮小菊 景小惠 程新剛 薛忠慶 整治小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，施大為兼任辦公室主任，辦公室主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)指導(dǎo)、落實(shí)相關(guān)責(zé)任、制定實(shí)施方案、開(kāi)展督導(dǎo)檢查等聯(lián)合整治工作。四、整治內(nèi)容我院開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，要堅(jiān)持突出重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)、標(biāo)本兼治，完善制度、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、全面推進(jìn)的原則，把專項(xiàng)整治活動(dòng)與開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)等重點(diǎn)工作有機(jī)結(jié)合起來(lái)，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，同時(shí)重點(diǎn)抓好以下重點(diǎn)工作：抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，對(duì)照本實(shí)施方案要求，研究制定切合實(shí)際的整改措施，并狠抓落實(shí)；建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，完善感染性疾病科、臨床微生物室等科室的設(shè)置，強(qiáng)化感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師建設(shè)；認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度；切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度、超目錄抗菌藥物核準(zhǔn)制度，規(guī)范臨時(shí)采購(gòu)程序；按要求合理控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度；定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度；加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。五、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署（8月1日-8月5日）研究制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，成立相應(yīng)組織，召開(kāi)動(dòng)員部署會(huì)議，健全組織機(jī)構(gòu)，研究制定專項(xiàng)整治活動(dòng)工作計(jì)劃和具體措施。（二）自查自糾（8月6日-8月30日醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本市衛(wèi)生局工作安排，組織做好我院藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，排查我院藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)照要求，研究制定有針對(duì)性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時(shí)進(jìn)行整改，并將自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。醫(yī)院定于8月2 0日前完成抗菌藥物品種的梳理，制定我院新的抗菌藥物使用目錄、分級(jí)管理目錄及落實(shí)措施，完成抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑權(quán)的培訓(xùn)、考核授予，形成自查報(bào)告、整改方案等工作，并于8月30日前將我院抗菌藥物整治工作的進(jìn)展情況(附抗菌藥物采購(gòu)目錄，抗菌藥物分級(jí)目錄)以書(shū)面形式報(bào)市衛(wèi)生局。（三）整改提高（9月1日-9月30日）根據(jù)我院工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理體系，針對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際情況，全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部和市衛(wèi)生局整治活動(dòng)方案各項(xiàng)措施要求，力爭(zhēng)盡快達(dá)到目標(biāo)和有關(guān)指標(biāo)的要求。（四）督導(dǎo)檢查（10月1日-10月31日）采取專項(xiàng)檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。各科室要按照本方案的要求，組織開(kāi)展本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。醫(yī)院抗菌藥物整治小組對(duì)全院各科室專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。并按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題或違反有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療質(zhì)量和安全事件的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行嚴(yán)肅查處，并予通報(bào)。（五）總結(jié)評(píng)估（11月1日-11月20日）各科室要及時(shí)總結(jié)，評(píng)估專項(xiàng)整治活動(dòng)的成效，推廣專項(xiàng)整治活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，并將本科室開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)的進(jìn)展情況、檢查結(jié)果以書(shū)面形式報(bào)院抗菌藥物整治小組，以便院抗菌藥物整治小組總結(jié)后報(bào)市衛(wèi)生局。六、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，意義重大。望各科室要提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，大力推進(jìn)活動(dòng)深入開(kāi)展。全院在以張永利、陳鐵峰為組長(zhǎng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)下，由醫(yī)務(wù)科牽頭統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)我院活動(dòng)的開(kāi)展。（二）落實(shí)工作責(zé)任。各科室主任是該科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé)任人，要以此次活動(dòng)為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。醫(yī)務(wù)科是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的職能機(jī)構(gòu)，要切實(shí)承擔(dān)起責(zé)任。臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的直接責(zé)任人。醫(yī)院與臨床科室負(fù)責(zé)人要分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。要通過(guò)層層落實(shí)責(zé)任制，推進(jìn)活動(dòng)扎實(shí)、有序開(kāi)展，確保取得實(shí)效。（三）嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲。該科室要將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室年終評(píng)比和重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等指標(biāo)體系，并建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)院每月對(duì)各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，要召集科主任誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。醫(yī)院將把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，作為醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。通過(guò)堅(jiān)持原則、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用成為我院廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。（四）堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，遏制細(xì)菌耐藥，控制醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作任務(wù)，不可能一蹴而就。各科室要不斷完善工作機(jī)制、創(chuàng)新工作方法，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。附件一：咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀；附件二：咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院核定抗菌藥物目錄； 醫(yī) 務(wù) 科 二一一年八月三日 附件一：咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案要求， 科室承諾，認(rèn)真履行職責(zé)，扎實(shí)有效實(shí)施，保證完成以下各項(xiàng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用任務(wù)。醫(yī)院將對(duì)各項(xiàng)工作任務(wù)的完成情況和實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估和考核：一、抗菌藥物應(yīng)用嚴(yán)格按照患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方可應(yīng)用抗菌藥物，并嚴(yán)格遵循藥物選擇和給藥途徑的相關(guān)原則。二、抗菌藥物使用嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理的原則：醫(yī)生經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)考核合格后方有抗菌藥物處方權(quán)，醫(yī)師可根據(jù)患者病情結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用“非限制使用”的抗菌藥物；主治醫(yī)師以上按照相關(guān)指征可使用“限制使用”的抗菌藥物；副主任以上職稱醫(yī)師在嚴(yán)格應(yīng)用指征的情況下謹(jǐn)慎使用“特殊使用”的抗菌藥物。 在緊急情況下臨床醫(yī)師可以使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限一天，并及時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。注：（1）非限制使用：指經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 （2）限制使用：指與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。（3）特殊使用：指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。三、嚴(yán)剎受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，加重患者負(fù)擔(dān)濫用的高檔提成抗菌藥物不正之風(fēng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或患者、家屬舉報(bào)，將處以所開(kāi)藥物價(jià)值三倍以上的罰款；嚴(yán)禁藥商進(jìn)入臨床科室進(jìn)行“讓利推銷”活動(dòng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停用該產(chǎn)品并對(duì)相關(guān)人員嚴(yán)肅處理。四、全院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。五、醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。六、遇責(zé)任人變更，由變更后的責(zé)任人繼續(xù)履行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用職責(zé)。本責(zé)任書(shū)一式兩份，醫(yī)院和責(zé)任科室各執(zhí)一份。院長(zhǎng)（簽字） 科主任（簽字） 年 月 日 年 月 日附件二：咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院核定抗菌藥物目錄（草案）分 類藥品通用名劑 型 規(guī) 格分 級(jí) 頭孢一代頭孢硫咪注射劑0.5g/支限制使用級(jí)頭孢唑林注射劑1g*支非限制使用級(jí) 頭孢二代頭孢呋辛注射劑口服劑1g*支0.125g*12片非限制使用級(jí)頭孢美唑注射劑0.25g*支限制使用級(jí)頭孢西丁注射劑0.5g/支限制使用級(jí)頭孢替安注射劑0.5g/支限制使用級(jí) 頭孢三代頭孢曲松注射劑1g*支非限制使用級(jí)頭孢他啶注射劑1g*支 1.5*支限制使用級(jí)頭孢噻肟注射劑1g*支限制使用級(jí)頭孢米諾注射劑1g*支特殊使用級(jí)頭孢甲肟注射劑0.5g*支特殊使用級(jí)頭孢唑肟注射劑0.5g*支限制使用級(jí)頭孢地嗪注射劑0.5g*支特殊使用級(jí)頭孢他美酯分散片口服劑180mg*812片特殊使用級(jí)頭孢克肟膠囊劑100mg*8粒限制使用級(jí) 頭孢四代頭孢吡肟注射劑0.5g/支特殊使用級(jí) 復(fù)方制劑頭孢哌酮鈉/舒巴坦注射劑1g*支1.5g*支限制使用級(jí) 氟喹諾酮左氧氟沙星注射劑口服劑0.3g/100ml0.2g/100ml0.2g*12片限制使用級(jí)氟羅沙星注射劑口服劑0.2g/100ml0.2g*1支0.1g*6片特殊使用級(jí)氧氟沙星葡萄糖注射劑0.2g/100ml非限制使用級(jí)諾氟沙星膠囊口服劑0.1g*24粒非限制使用級(jí)依諾沙星注射劑口服劑0.2g*支0.1g*16粒特殊使用級(jí)洛美沙星分散片口服劑0.1g*24片限制使用級(jí) 碳青霉烯亞胺培南西司他丁注射劑500mg/5