護(hù)理查房禮儀及位置、內(nèi)容、記錄方法

護(hù)理查房禮儀 內(nèi)容 記錄方法 一般護(hù)士長查房1次 周 總護(hù)士長查房1次 月 護(hù)理部主任查房1次 季 XXX精神病醫(yī)院 XXX2019年6月 1 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房的分類和形式 按照查房的性質(zhì)分 臨床業(yè)務(wù)性查房 教學(xué)指導(dǎo)性查房 常規(guī)評價(jià)性查房 按查房的形式和內(nèi)容分 個(gè)案護(hù)理查房 教學(xué)查房 危重?fù)尵炔榉?質(zhì)量查房 健康教育查房 護(hù)理科研查房 整體護(hù)理查房 管理查房按查房級別分 護(hù)士長查房 總護(hù)士長查房 護(hù)理部主任查房 一般護(hù)士長查房1次 周 總護(hù)士長查房1次 月 護(hù)理部主任查房1次 季 2 醫(yī)護(hù)交流 一 查房時(shí)的禮儀位置 在病人身邊查房護(hù)理人員站位 按病人臥位左側(cè)依次為 責(zé)任護(hù)士 高職護(hù)士 主管護(hù)士護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士 右側(cè)依次為 主查人 護(hù)士長 總護(hù)士長 護(hù)理部主任 主查人 護(hù)士長 總護(hù)士長護(hù)士長 護(hù)理部主任總護(hù)士長護(hù)士長床尾為 配合護(hù)士 查房車及用物 病人 床頭 左側(cè) 右側(cè) 床尾 3 醫(yī)護(hù)交流 二 在辦公室護(hù)理查房討論時(shí)的禮儀位置 會(huì)議桌 主查人位于會(huì)議桌一端的正中 如為總護(hù)士長或護(hù)理部主任查房 總護(hù)士長或護(hù)理部主任應(yīng)就坐于主查人左側(cè) 中國以中為尊 以左為尊 國際禮儀 以右為尊 高年資護(hù)士應(yīng)座前排 責(zé)任護(hù)士 高職稱護(hù)士 低職稱護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士 護(hù)理部主任護(hù)士長 護(hù)士長 總護(hù)士長 總護(hù)士長 護(hù)士長 高年資護(hù)士 注 護(hù)士長查房 護(hù)士長 總護(hù)士長查房 總護(hù)士長 護(hù)士長 護(hù)理部主任查房 護(hù)理部主任 總護(hù)士長 護(hù)士長 4 醫(yī)護(hù)交流 三 查房禮儀 1 守時(shí)是查房必須的禮貌 2 護(hù)理查房是護(hù)士的工作 配合查房并非病人的義務(wù) 3 護(hù)理查房要認(rèn)真傾聽 即時(shí)記錄和適時(shí)提問 5 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量 落實(shí)規(guī)章制度 提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施 其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況 專科疾病護(hù)理內(nèi)容 心理護(hù)理 技術(shù)操作 護(hù)理制度的落實(shí) 6 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房的目的 解決臨床護(hù)理工作中的問題 不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量 提高護(hù)士的專業(yè)能力 保持護(hù)理工作的連續(xù)性 通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制 讓護(hù)士學(xué)習(xí) 運(yùn)用臨床專科知識和技術(shù) 護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制 形成傳幫帶的管理過程 7 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房主要對象 新收危重病人住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭 書面通知病重 病危時(shí)診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人潛在安全意外事件 如跌倒 墜床 走失 自殺等 高危病人 8 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房的流程 一 主查人說明查房目的主查人安排位置先后順序入病房 主查人 責(zé)任護(hù)士 上級領(lǐng)導(dǎo) 科內(nèi)其他護(hù)士按職稱高低 其他觀摩人員 先進(jìn)先出病房 責(zé)任護(hù)士雙手遞病歷給主查人 責(zé)任護(hù)士向大家匯報(bào)患者基本情況 重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷 問題 護(hù)理計(jì)劃 采取的護(hù)理措施 達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷 問題 其他護(hù)士可以做補(bǔ)充 9 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房的流程 二 護(hù)理體檢 主查人向病人及家屬解釋查房的目的 取得配合 主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況對病人進(jìn)行詳細(xì)詢問 通過與患者交流 運(yùn)用視 觸 叩 聽 問診對病人做針對性的體格檢查 并做示范性的體格檢查動(dòng)作 以了解患者生命體征 為分析判斷護(hù)理問題打下基礎(chǔ) 分析護(hù)理問題準(zhǔn)確性 護(hù)理措施正確性 及時(shí)性 有效性 護(hù)理記錄完整性 健康教育工作開展情況 患者對護(hù)理工作意見和建議 檢查完畢回辦公室討論 10 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理體查方法 一 查體順序 從頭到腳再到神經(jīng)系統(tǒng) 視診 一般情況 年齡 發(fā)育 營養(yǎng) 意識狀態(tài) 計(jì)算力 定向力 思維 反應(yīng)判斷 嗜睡 意識模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷 面容 體位 步態(tài) 姿勢等 局部情況 皮膚彈性 黏膜 舌苔 胸廓 腹形 四肢 肌肉 骨骼外形等 11 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理體查方法 二 觸診 淺部觸診法 評估局部壓痛 皮下結(jié)節(jié) 肌肉中包塊 關(guān)節(jié)腔積液 淋巴結(jié) 勁后 鎖骨上 腹股溝 深部觸診法 1 深部滑行觸診法 用于胃腸道病變及腹部包塊2 雙手觸診法 用于肝脾腎 子宮 腹部包塊 3 深壓觸診法 了解有無局部壓痛 反跳痛 4 沖擊觸診法 用于大量腹水時(shí)肝脾評估 注意事項(xiàng) 仰臥屈膝 兩腿略分開 站右側(cè) 手溫暖 動(dòng)作輕柔 由淺而深 由輕到重 由健側(cè)到患側(cè) 12 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理體查方法 三 叩診 直接叩診法 用于胸腹面積較大的病變 大量胸積液積氣 間接叩診法 叩診方向垂直 以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主每次扣2 3下 力量適中 叩擊要靈活而有彈性 叩診后右手中指立即抬起 以免影響振動(dòng) 13 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理體查方法 四 聽診 1 直接聽診法2 間接聽診法 14 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理體查方法 五 嗅診 呼吸 爛蘋果味 糖尿病酮癥酸中毒 大蒜味 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酸餿味 消化不良 胃積食腥臭味 肺膿腫 支擴(kuò)并感染嘔吐物 強(qiáng)烈酸味 胃潴留糞臭味 腸梗阻大小便 腎功能不全 氨味 尿腥味 15 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房的流程 三 評價(jià)與指導(dǎo) 主查人依據(jù)獲取的資料 如病人護(hù)理診斷 問題 護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問題組織護(hù)士進(jìn)行討論 每個(gè)護(hù)士發(fā)言 主查人做出評價(jià) 如護(hù)理病歷書寫 主訴 現(xiàn)病史是否正確 進(jìn)行病史評估 作出此病人的主要特點(diǎn)在哪 護(hù)理措施的執(zhí)行與改進(jìn)方法 本疾病的治療護(hù)理新進(jìn)展及國內(nèi)外對本疾病的最新報(bào)道等 16 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房要求 根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施 由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中 并注明 護(hù)士長查房 高級護(hù)士XXX查房等 并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施 17 醫(yī)護(hù)交流 對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù) 可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論 查房過程中 根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要 由高級責(zé)任護(hù)士向其它?？苹蜥t(yī)院專科護(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請 查房后上級護(hù)士的要求可以寫在 護(hù)囑執(zhí)行單上 班班落實(shí) 18 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理教學(xué)查房 由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng) 19 醫(yī)護(hù)交流 選擇典型病例 提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo) 運(yùn)用護(hù)理程序的方法 通過收集資料 確定護(hù)理問題 制訂護(hù)理計(jì)劃 實(shí)施護(hù)理措施 反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論 20 醫(yī)護(hù)交流 幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法 搜集整理進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論 能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法 在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程 了解新理論 掌握新進(jìn)展的目的 21 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容 在進(jìn)行查房記錄前 應(yīng)對記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn) 使之把握查房記錄的程序 要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求 從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出 記錄精練 不要泛泛地記錄所有內(nèi)容 造成記錄的負(fù)擔(dān) 只要求將以下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來即可 22 醫(yī)護(hù)交流 護(hù)理查房資料重點(diǎn)內(nèi)容 護(hù)理查房資料應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容 時(shí)間 地點(diǎn)查房的種類參加查房的人員記錄人 主持人 23 醫(yī)護(hù)交流 責(zé)任護(hù)士的報(bào)告病人的基本情況 姓名 性別 年齡 床號 診斷 入院時(shí)間 手術(shù)名稱及術(shù)后時(shí)間病人的陽性檢查化驗(yàn)情況 病人的主要用藥 治療護(hù)理措施 24 醫(yī)護(hù)交流 病人現(xiàn)存的護(hù)理問題 重要的護(hù)理措施需要查房解決的問題護(hù)理查體總結(jié)的陽性癥狀及體征 健康問題病人提出的問題 25 醫(yī)護(hù)交流 查房者提出的討論題及討論的重要信息