藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表.doc

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表 擬 辦 企 業(yè) 名 稱： 法定代表人（簽字）： 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系人電話：申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日云南省食品藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說(shuō) 明1、 申請(qǐng)前應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法，并確知申請(qǐng)人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。2、 申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、 申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。4、 申請(qǐng)人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、 本表一式二份，報(bào)所在地地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門。7、所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁(yè)。8、新申辦企業(yè)必須同時(shí)提交下列材料。（1）申辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)書；（2）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表； （3）擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份、學(xué)歷、職稱證明復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷；（4）擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施、設(shè)備及周圍衛(wèi)生環(huán)境情況；（5）符合本細(xì)則規(guī)定要求的其他證明材料； （6）法律、法規(guī)及受理申請(qǐng)的藥品監(jiān)督管理部門要求提供的其他資料。企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 倉(cāng)庫(kù)面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積 中藥材庫(kù)飲片庫(kù) 飲片分裝室 冷庫(kù)或冰柜經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)企業(yè)批發(fā)法人 批發(fā)分公司（非法人） 零售連鎖總部 分部 門店 零售企業(yè)零售 經(jīng)營(yíng)范圍中藥材 中藥飲片 中成藥 生化藥品 抗生素原料藥及其制劑 生物制品 麻醉藥品 精神藥品 醫(yī)療用毒性藥品 化學(xué)原料藥及其制劑 法定代表人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè) 年企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè) 年質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè) 年質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè) 年本企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無(wú)下列情形：（1）從事生產(chǎn)銷售假劣藥品的個(gè)人或企業(yè) 有 無(wú) （2）生產(chǎn)假劣的原輔材料、包裝材料和生產(chǎn)設(shè)備的個(gè)人或企業(yè) 有 無(wú) （3）曾經(jīng)提供過(guò)虛假證明材料、文件資料、或其他欺騙手段騙取藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證的個(gè)人或企業(yè) 有 無(wú) （4）曾經(jīng)偽造、變?cè)?、買賣、出租、出借許可證或藥品批準(zhǔn)證明文件的個(gè)人或企業(yè) 有 無(wú) 藥學(xué)技術(shù)人員姓名專業(yè)類別證號(hào)發(fā)證日期養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備企業(yè)擬設(shè)部門倉(cāng)儲(chǔ)