肺真菌病診治醫(yī)學PPT.ppt

肺真菌病的診治進展 1 醫(yī)藥課件交流 肺真菌病的診治進展 流行病學真菌的種類和形態(tài)相關(guān)名詞和術(shù)語侵襲性肺真菌病肺曲霉菌病 侵襲性肺曲霉病 ABPA 曲菌球肺隱球菌病肺孢子菌病面臨的挑戰(zhàn)和應對 2 醫(yī)藥課件交流 中華醫(yī)學雜志2003 83 5 病例來源 北京協(xié)和醫(yī)院感染科134例SFI 我國真菌感染發(fā)病情況變化趨勢 發(fā)病例數(shù) 中華醫(yī)學雜志2003 83 5 75 18 28 28 3 醫(yī)藥課件交流 真菌有哪些種類 霉菌 mold 組織內(nèi) 培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長如曲霉屬 毛霉屬 屬接合菌 酵母菌 yeasts 以芽殖為主 多數(shù)為單細胞的一類真菌 在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子 一般無菌絲如念珠菌 假絲酵母 就是說它有時候有假菌絲 屬 隱球菌屬 球擬酵母屬 絲孢酵母屬雙相型真菌 dimorphicfungus 同一真菌在不同環(huán)境條件下 生長成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài) 這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更 大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌等 4 醫(yī)藥課件交流 霉菌 5 醫(yī)藥課件交流 酵母菌 6 醫(yī)藥課件交流 雙相真菌 組織胞漿菌 37 C 酵母相 27 C 菌絲相 7 醫(yī)藥課件交流 主要致病性下呼吸道真菌種類 8 醫(yī)藥課件交流 最常見的致病真菌 念珠菌 曲霉 9 醫(yī)藥課件交流 深部真菌感染 指真菌侵入內(nèi)臟 血液 黏膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)引起的感染 淺部真菌感染 指真菌僅侵犯表皮的角質(zhì)層 毛發(fā)和甲板 10 醫(yī)藥課件交流 致病性真菌 傳染性真菌 屬原發(fā)性病原菌 常導致原發(fā)性外源性真菌感染 可侵襲免疫功能正常宿主 免疫功能缺陷的患者易致全身播散 病原性真菌主要有組織胞漿菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 足癬菌和孢子絲菌等 條件致病性真菌 機會性真菌 多為腐生菌或植物致病菌 對人體的病原性弱 但在宿主存在真菌感染的易患因素時 會導致深部真菌感染 但臨床上也可見到無明確宿主因素的病例 如念珠菌屬 曲霉屬 隱球菌屬 毛霉和青霉屬 根霉屬 犁頭霉屬 鐮刀霉及肺孢子菌等 11 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病指真菌直接侵犯 非寄生 過敏或毒素中毒 肺或支氣管引起的急 慢性組織病理損害所導致的臨床疾病 肺真菌病真菌引起的肺部疾病 主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變 廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔 雖然常與肺部真菌感染混用 但由于存在隱匿性感染 故感染不同于發(fā)病 作為疾病狀態(tài) 肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴格 12 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 13 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 宿主因素 1 外周血WBC10d 2 體溫 38 或 36 并伴有下列情況之一 此前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少 10d 此前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療 有侵襲性真菌感染史 AIDS患者 存在移植物抗宿主病 持續(xù)應用糖皮質(zhì)激素 簡稱激素 3周以上 有慢性基礎(chǔ)疾病 創(chuàng)傷 大手術(shù) 長期住lCU 長時間機械通氣 體內(nèi)留置導管 全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等 任何1項 14 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 臨床特征 1 主要特征 侵襲性肺曲霉病 感染早期胸部x線和CT檢查可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影 病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征 發(fā)病10 15d后 肺實變區(qū)液化 壞死 胸部X線和CT檢查可見空腔陰影或新月征 肺孢子菌肺炎 胸部CT檢查可見毛玻璃樣肺間質(zhì)浸潤 伴有低氧血癥 2 次要特征 持續(xù)發(fā)熱 96h 經(jīng)積極的抗生素治療無效 具有肺部感染的癥狀及體征 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛和呼吸困難及肺部噦音或胸膜摩擦音等體征 影像學檢查可見除主要臨床特征之外的 新的非特異性肺部浸潤影 15 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 微生物學檢查 1 氣管內(nèi)吸引物或合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 且培養(yǎng)連續(xù) 2次分離到同種真菌 2 支氣管肺泡灌洗液 BALFl經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 真菌培養(yǎng)陽性 3 合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌 4 乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果 5 血清1 3一B D一葡聚糖抗原檢測 G試驗 連續(xù)2次陽性 表2 6 血清半乳甘露聚糖抗原檢測 GM試驗 連續(xù)2次陽性 16 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 組織病理學 1 霉菌 肺組織標本檢出菌絲或球形體 并發(fā)現(xiàn)伴有相應的肺組織損害 肺組織標本 胸腔積液或血液霉菌培養(yǎng)陽性 2 酵母菌 肺組織標本檢出酵母菌和 或 假菌絲 肺組織標本 胸腔積液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性 或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌 3 孢子菌 肺組織標本 痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊 滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體 17 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 G試驗和GM試驗的診斷意義 18 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌的分級診斷 宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診 臨床診斷 擬診 無菌標本 肺組織 胸腔積液或血液 19 醫(yī)藥課件交流 臨床診斷治療 擬診治療 靶向預防 一般預防 確診治療 侵襲性肺真菌病的防治策略 20 醫(yī)藥課件交流 多烯類 二性霉素B 抗菌譜廣 效力強 對除土曲菌 放線菌外所有真菌均有效 是治療毛霉菌感染的唯一藥物 不良反應嚴重 腎毒性大 兩性霉素B脂質(zhì)體的不良反應明顯減少 卡泊芬凈 米卡芬凈 抗菌譜廣 對曲霉 念珠菌 包括光滑 克柔 等大多數(shù)致病真菌均有效 但對毛霉 隱球菌無效 第一代 克霉唑 局部用 第二代 咪康唑 酮康唑 益康唑 第三代 氟康唑 抗菌譜窄 酵母菌以外真菌無效 其中對白念株菌和新生隱球菌效最佳 對克柔 光滑效果差 耐受性好 毒性低 可穿透血腦屏障 伊曲康唑 包括念珠菌屬 曲霉 隱球菌和組織胞漿菌等致病真蘸 對鐮刀霉活性較低 對毛霉感染無效 第四代 伏立康唑 同伊曲康唑 局部用 棘白菌素類 抗真菌藥物的分類 三唑類 嘧啶類 5 氟胞嘧啶 對念珠菌 包括非白念 隱球菌有良好作用 其他真菌則多耐藥 單獨使用易耐藥 常與兩性霉素B聯(lián)合用藥 21 醫(yī)藥課件交流 各種藥物的抗真菌譜比較 真菌 兩性霉素B 氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑雷夫康唑卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈 22 醫(yī)藥課件交流 肺曲霉菌病 臨床分型 1 寄生型 包括肺曲霉球 寄生性支氣管曲霉病 以前者最常見 曲霉球通常發(fā)生在已經(jīng)存在的肺空洞病變內(nèi) 如肺結(jié)核空洞 支氣管擴張 肺囊腫 癌性空洞 強直性脊柱炎和結(jié)節(jié)病等所致肺纖維空洞等 2 過敏型 包括變態(tài)反應性支氣管肺曲霉病 ABPA 外源性過敏性肺泡炎或稱過敏性肺炎 支氣管哮喘 3 侵襲型 包括曲霉性氣管支氣管炎 進一步可區(qū)分阻塞性 壞死潰瘍性 假膜性等 急性和慢性侵襲性肺曲霉病 慢性壞死性肺曲霉病 CNPA 23 醫(yī)藥課件交流 肺曲霉菌病 臨床癥狀 1 寄生型 最常見的是咯血 從少量到大量不等 可有慢性咳嗽 偶有體重減輕 2 過敏型 急性期有頑固性喘息 發(fā)熱 咳嗽 咳黏稠或膿性痰 慢性期為肺纖維化和支氣管擴張 3 侵襲型 多見于粒細胞確乏或其它各種高危因素的患者 呈急性肺炎癥狀 可以迅速進展至呼吸衰竭 咯血是不同于細菌性肺炎的有診斷參考價值的癥狀 24 醫(yī)藥課件交流 急性侵襲型肺曲霉菌病的影像學特點 胸部CT變化0 5天 典型表現(xiàn)為炎癥陰影 周圍呈現(xiàn)薄霧狀滲出 暈影或稱暈輪征 病灶周圍出血所致 5 10天 炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實變 可見支氣管充氣癥 10 20天 可見病灶呈半月形透光區(qū) 空氣半月征 肺栓塞和凝固性壞死所致 進一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩?多為單發(fā)性 亦可呈多發(fā)性 病變大小不一 分布無明顯特征 25 醫(yī)藥課件交流 26 醫(yī)藥課件交流 Caillotetal JClinOncol2001 19 253 9 27 醫(yī)藥課件交流 變態(tài)反應性支氣管肺曲霉病 ABPA 28 醫(yī)藥課件交流 ABPA 29 醫(yī)藥課件交流 ABPA 30 醫(yī)藥課件交流 ABPA 31 醫(yī)藥課件交流 肺曲菌球 32 醫(yī)藥課件交流 曲菌球 33 醫(yī)藥課件交流 34 醫(yī)藥課件交流 影像學特點 多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)性病變 亦可為單側(cè)或局限于某一肺葉 其表現(xiàn)類型多種多樣 1 孤立性塊影 直徑約2 7cm 2 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影 3 單發(fā)或多發(fā)班片狀影 約10 患者有空洞形成 常為繼發(fā)性肺隱球菌病 4 彌漫性粟粒狀陰影 5 急性間質(zhì)肺炎型 此型少見 肺隱球菌病 35 醫(yī)藥課件交流 肺隱球菌病的CT表現(xiàn) 肺結(jié)節(jié) 腫塊 最常見的表現(xiàn)多發(fā)邊界清晰 輪廓光滑 直徑多在5 30mm之間 分布以胸膜下 肺外帶及肺下葉較常見 多數(shù)結(jié)節(jié)和 或 腫塊周邊有磨玻璃樣影 暈征少數(shù)可呈分葉狀 一般無毛刺及血管束集中征 以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶 在疾病進程中有融合成團的趨勢 36 醫(yī)藥課件交流 肺隱球菌病的CT表現(xiàn) 37 醫(yī)藥課件交流 肺孢子菌病 38 醫(yī)藥課件交流 肺孢子菌病 39 醫(yī)藥課件交流 面臨的挑戰(zhàn) 病情重