眼球及眼眶腫瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

眼球及眼眶腫瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷 MRI檢查要點 MRI為直接多斷面成像 對眶內(nèi)容 視神經(jīng)及視交叉等軟組織的分辨優(yōu)于CT 但MRI對骨及鈣化顯示不盡人意 CT和MRI對眼眶疾病診斷作用是相輔相成 互相補充 MRI略優(yōu) 眼眶表面線圈組織分辨率更佳 頭顱線圈顯示眶尖及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)優(yōu)于表面線圈 矢狀面成像應(yīng)與視神經(jīng)平行 MRI造影劑使眼和眼眶病變的檢出率提高 并應(yīng)該結(jié)合脂肪抑制技術(shù) 眼眶影像學(xué)解剖分區(qū)與常見病變 影像學(xué)分區(qū)與臨床有所不同 眼眶疾病尤其是腫瘤和類腫瘤病變的發(fā)生與眼眶影像學(xué)解剖區(qū)域有很大關(guān)系 影像學(xué)分區(qū)主要分為五個區(qū)域 1 眼球區(qū)2 視神經(jīng)鞘區(qū) Tenon sSpace 3 肌錐區(qū)4 肌錐外區(qū)5 筋膜外骨膜下區(qū) 眼眶解剖分區(qū)與常見病變 一 眼球區(qū)好發(fā)病變有 視網(wǎng)膜母細胞瘤 黑色素瘤 轉(zhuǎn)移瘤 Coat病等 二 視神經(jīng)鞘區(qū)好發(fā)病變有 視神經(jīng)鞘瘤 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 以及視神經(jīng)炎等 三 肌錐區(qū)常見的病變有 血管瘤 炎性假瘤 神經(jīng)纖維瘤 橫紋肌肉瘤等等 四 肌錐外區(qū)常見的腫瘤灶病變有 淚腺腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤 五 筋膜外骨膜下區(qū)血腫 眼球正常解剖和生理 眼球壁 外 中 內(nèi)三層 外層由前1 6的角膜和后5 6的鞏膜 中層 脈絡(luò)膜 睫狀體 虹膜 內(nèi)層 分為兩層 即色素部和神經(jīng)部 眼球的內(nèi)容物晶狀體 玻璃體和房水 常見眼球區(qū)腫瘤的影像學(xué)診斷 視網(wǎng)膜母細胞瘤 Retinoblastoma 視網(wǎng)膜母細胞瘤 簡稱視母 是兒童最常見的眼眶惡性腫瘤 發(fā)生率在1 5萬至3萬分之一 病理和臨床表現(xiàn) 該腫瘤是先天性腫瘤 平均診斷時間在18個月左右 有一定家族傾向 視母起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)上皮 由于血供不足 易產(chǎn)生鈣化復(fù)合體結(jié)構(gòu) 極少數(shù)病人可出現(xiàn)雙眼視母和松果體瘤 稱之為 三邊癥 臨床上典型表現(xiàn) 白瞳癥 斜視 青光眼和視力缺損 眼底表現(xiàn)為灰白色或黃白色半球形腫物 MRI表現(xiàn) MRI對視網(wǎng)膜母細胞瘤的診斷不如CT敏感 但MRI在顯示腫瘤侵犯方面 優(yōu)于CT MRI的T1加權(quán)圖像 T1W 上 顯示眼球內(nèi)組織腫塊 呈低 等混合信號 T2加權(quán)圖像上呈高 低混合信號 T1和T2加權(quán)圖像上均為低信號的區(qū)域提示鈣化 當(dāng)腫瘤累及視神經(jīng)或視交叉時 這些結(jié)構(gòu)在MRI圖像上表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗和軟組織腫塊 Retinoblastoma RetinoblastomaMRI RetinoblastomaMRIT2W RetinoblastomaCT 視網(wǎng)膜母細胞瘤診斷要點 發(fā)病年齡1 3歲 臨床癥狀白瞳癥或貓眼癥為特征 單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病 線上眼眶區(qū)內(nèi)鈣化灶 CT上眼球增大和球內(nèi)軟組織腫塊并有鈣化斑是特征性表現(xiàn) MRI檢查有助進一步確定腫塊的范圍和大小 惡性黑色素瘤Melanoma 眼球惡性黑色素瘤是成人最常見的原發(fā)惡性腫瘤 多發(fā)生于中年以上 平均發(fā)病年齡50歲 男女無明顯差別 惡性黑色素瘤為單眼起病 起源于眼球壁中層的葡萄膜 其中85 發(fā)生在脈絡(luò)膜 一旦發(fā)生球外侵犯 手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯上升 因此早期診斷和治療十分重要 病理和臨床表現(xiàn) 早期因受鞏膜和玻璃膜的限制 腫塊僅能沿脈絡(luò)膜平面擴張 腫塊呈扁平狀 當(dāng)腫瘤較大 突破玻璃體膜進入玻璃體 而頸部受玻璃膜裂口影響以至形成頭圓 底大 頸窄的 蘑菇云 狀 臨床表現(xiàn) 為視物變形 變小以及相應(yīng)部位的視野缺損 眼底見 圓形和半球狀色素性隆起 表現(xiàn) 惡性黑色素瘤在MRI圖像上的信號變化頗具特征 即在T1加權(quán)圖像上呈高信號 在T2加權(quán)圖像上呈稍低信號 與眼眶肌肉比較 這是因為黑色素瘤能分泌出一種穩(wěn)定的游離根所致 使組織的T1值縮短 MRI表現(xiàn) MRI進行T1和T2加權(quán)檢查的必要性在于鑒別診斷 T1W上無法將黑色素瘤與出血 高蛋白物質(zhì)和脈絡(luò)膜血管瘤區(qū)別開來 在T2W上 黑色素瘤為低信號 而后三者為高信號 腫瘤形態(tài)及邊界如CT表現(xiàn) 在腫瘤較小時 MRI上表現(xiàn)為眼球內(nèi)局限性隆起 腫瘤較大時 突入玻璃體 可出現(xiàn) 蘑菇云 征象 MRI增強表現(xiàn) Gd DTPA造影后T1加權(quán)時腫瘤也為高信號 且多均勻一致 當(dāng)腫瘤內(nèi)有囊變 壞死 局部呈水樣信號 如合并視網(wǎng)膜下積液 則在MRI的T1和T2加權(quán)圖像上均為高信號 CT和MRI檢查目的 提示腫瘤侵犯范圍 有無球外侵犯 有無復(fù)發(fā) 做為鑒別診斷的手段 MRI優(yōu)于CT 黑色素細胞瘤診斷要點 發(fā)病多為中老年人 單眼發(fā)病 無鈣化 MRI增強有明顯強化 MRI上信號特點 T1W為高信號 T2W上為低信號 信號均勻 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤Metastasis 轉(zhuǎn)移瘤是成人好發(fā)的眼球病變 約占眼球腫瘤的三分之一 其中乳腺癌最多見 其次是肺癌 睪丸 前列腺和消化道腫瘤 常發(fā)生在眼后極部 臨床上 常引起視力障礙 有時有疼痛和閃光 也可引起視野缺損 眼底鏡可見 灰黃或黃白色扁平病灶 不平或波浪狀 有18 的患者原發(fā)灶不明 MRI表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移瘤各加權(quán)圖像上均為較高信號 MRI的敏感性高于CT MRI增強是診斷本病最佳方法 除病變本身明顯強化外 ?？稍谥車M織和腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)其它轉(zhuǎn)移灶 對診斷意義很大 OCULARMETASTASIS OCULARMETASTASIS OCULARMETASTASIS OCULARMETASTASIS Coat病 Coatdisease 是小兒較多見的球內(nèi)良性病變 病因是視網(wǎng)膜上毛細血管炎和毛細血管擴張引起的脂肪蛋白滲出積聚 導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離的病變 單側(cè)發(fā)病 好發(fā)年齡5 10歲 影像學(xué)表現(xiàn) CT上為玻璃體內(nèi)均勻的梭形高密度灶 可侵及整個視網(wǎng)膜 MRI較CT敏感并有較特征性改變 即呈T1和T2W均為高信號 信號較均勻 其與視母和視剝區(qū)別要點是 年齡特點 其較視母年齡偏大 較視剝年輕 單側(cè)發(fā) 視母和視剝均可雙側(cè) 無鈣化 視母鈣化率可達80 以上 無球外侵犯 造影劑增強無強化 小結(jié) 視網(wǎng)膜母細胞瘤的鑒別診斷1 Coat病2 脈絡(luò)膜血管瘤黑色素細胞瘤的鑒別診斷1 轉(zhuǎn)移瘤2 視網(wǎng)膜剝離 二 神經(jīng)鞘內(nèi)腫瘤的影像學(xué)診斷 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤少見的眼眶內(nèi)腫瘤 眼病中僅占十萬分之一 是視神經(jīng)最常見的腫瘤 75 發(fā)生在10歲以下兒童 20歲以下占90 組織學(xué)上是一種低級別的星形細胞瘤 臨床表現(xiàn)為患眼視力下降 進行性非波動性突眼 眼球運動受限 視力下降 視乳頭水腫 若腫瘤較大累及下丘腦 可引起尿崩等 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 MRI表現(xiàn) MRI顯示視神經(jīng)更佳 MRI圖像上顯示視神經(jīng)呈紡錘形增組 與腦白質(zhì)相比 T1加權(quán)呈等信號 T2加權(quán)為高信號 在T1加權(quán)時 腫瘤邊緣可見條狀腦脊液積聚之低信號 腫瘤較大可沿視神經(jīng)管進入顱內(nèi) 累及視交叉或視交叉后腦組織 此時MRI顯示病變范圍明顯優(yōu)于CT 尤其是T2加權(quán)上病灶的高信號以及Gd DTPA增強后 腫瘤明顯強化 使平掃時等信號的病灶構(gòu)劃出清晰的輪廓 視神經(jīng)腦膜瘤 原發(fā)眶內(nèi)腦膜瘤少見 多數(shù)起源于視神經(jīng)鞘膜 少數(shù)起源于眶壁筋膜和眶內(nèi)散在蛛網(wǎng)膜顆粒 原發(fā)病灶約占眶內(nèi)原發(fā)腫瘤的5 占發(fā)生于視神經(jīng)鞘腫瘤的1 3 顱內(nèi)腦膜瘤向眶內(nèi)侵犯 形成眶內(nèi)繼發(fā)性腦膜瘤 原發(fā)少于繼發(fā)病灶 原發(fā)眶內(nèi)腦膜瘤好發(fā)于30 60歲中年女性 臨床上較早出現(xiàn)視力下降 隨后為突眼 視乳頭水腫和視神經(jīng)萎縮也是常見體征 視神經(jīng)腦膜瘤 MRI表現(xiàn) MRI對鈣化不敏感 診斷腦膜瘤MRI不如CT 脂肪抑制技術(shù) 有助于MRI對薄層鈣化的顯示 MRI圖像上 視神經(jīng)腦膜瘤表現(xiàn)為增粗的視神經(jīng)呈結(jié)節(jié)狀或紡錘形 在T1加權(quán)圖像上呈低信號 在T2加權(quán)圖像上呈略低信號 Gd DTPA靜脈增強后 腫瘤呈均勻一致強化 冠狀面上可見不強化的視神經(jīng)被高信號腫塊包繞 當(dāng)腫瘤累及視交叉時 MR矢狀面上可見視交叉呈結(jié)節(jié)狀增大 視神經(jīng)腦膜瘤和膠質(zhì)瘤鑒別要點 視神經(jīng)腦膜瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤1 年齡與性別中年女性多見兒童多見2 視神經(jīng)鞘膜增粗 視神經(jīng)增粗 紡錘形多見結(jié)節(jié)狀多見增強后可見 索道 無 索道 征象有鈣化無鈣化3 腫瘤沿視神經(jīng)管達視腫瘤沿視神經(jīng)管可累及交叉之前 不累及視視交叉 達顱內(nèi) 交叉 T1W和T2W為等信號T1W略低信號T2W為高信號 三 常見肌錐內(nèi)腫瘤的影像學(xué)診斷 海綿狀血管瘤血管瘤是眶內(nèi)最常見的腫瘤 占眼眶腫瘤40 眼眶良性腫瘤的60 80 血管瘤的三種病理類型 海綿狀血管瘤 毛細血管瘤和淋巴血管瘤中 海綿狀血管瘤最多見 80 發(fā)生于肌錐內(nèi) 女性多見 好發(fā)年齡是20 40歲 臨床上主要表現(xiàn)為無痛性 逐漸加重的突眼 可伴有眼球運動受限 海綿狀血管瘤影像表現(xiàn) 表現(xiàn) 形態(tài)上 表現(xiàn)與 表現(xiàn)相仿 信號變化有一定特征性改變 T1加權(quán)病灶信號為中等或稍低信號 在T2加權(quán)上和質(zhì)子加權(quán)上病灶信號均為明顯的高信號 類似于肝血管瘤的 電燈泡 征象 多數(shù)病灶信號均勻 瘤內(nèi)出血 鈣化和血栓形成使腫瘤信號不均勻 血腫在T1和T2加權(quán)上均成高信號 出血率約為10 20 Gd DTPA增強 腫瘤呈均勻和明顯強化 海綿狀血管瘤MRI 海綿狀血管瘤MRI 海綿狀血管瘤MRI 海綿狀血管瘤MRI 海綿狀血管瘤MRI 海綿狀血管瘤MRI 海綿狀血管瘤診斷要點 多位于肌錐內(nèi) 在MRI的質(zhì)子和T2加權(quán)上信號呈 電燈泡 征象 CT和MRI增強后有明顯強化 鑒別診斷主要包括 神經(jīng)纖維瘤CT上較難區(qū)別 MRI上 信號變化不同 該瘤在長T2加權(quán)上信號逐漸降低 淚腺混合瘤a 部位不同 淚腺混合瘤位淚腺窩內(nèi) 血管瘤多位于肌錐內(nèi) b 信號不同 神經(jīng)鞘膜瘤 在組織學(xué)上 神經(jīng)腫瘤可分為神經(jīng)鞘瘤 Neurilemoma 和神經(jīng)纖維瘤 Neurofibroma 神經(jīng)鞘瘤病人以中年人居多 此病大多位于肌錐內(nèi) 眼球向正前方突出為主要臨床癥狀 可伴有眼痛 頭痛 復(fù)視 眼球運動障礙或視力損害等 半數(shù)以上病例可在眶緣觸到中等硬度腫塊 神經(jīng)鞘膜瘤 表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤較小時呈一實質(zhì)性腫塊 與眼肌相比 在T1加權(quán)圖像上呈等信號或略低信號 在質(zhì)子加權(quán)圖像上呈高信號 長T2加權(quán)上為稍低信號 Gd DTPA增強后 腫瘤實質(zhì)部分明顯強化 而囊變區(qū)不強化 神經(jīng)鞘膜瘤 診斷要點 位于肌錐內(nèi) 邊界較光整 形態(tài)規(guī)則類橢圓形 CT平掃呈均勻等密度 增強后有均勻強化 MRI上T1加權(quán)為均勻等信號或稍低信號 質(zhì)子加權(quán)為高信號 T2加權(quán)上為稍低信號 鑒別診斷主要與海綿狀血管瘤區(qū)別 見血管瘤部分 常見的肌錐外腫瘤影像學(xué)診斷淚腺混合瘤 淚腺位于外上象限淚腺窩 淚腺腫瘤在原發(fā)性肌錐外腫瘤中發(fā)病率最高 占25 淚腺區(qū)腫塊中 混合瘤最多見 占50 60 淚腺混合瘤大部分為良性 惡性者只占20 左右 多為中年 男性高 起病緩慢 典型的臨床表現(xiàn)為在眼眶外上方可觸及一質(zhì)地堅硬 表面呈結(jié)節(jié)狀的腫塊 無痛性突眼和上眼瞼腫脹也是常見的臨床癥狀 淚腺混合瘤 表現(xiàn) 呈結(jié)節(jié)狀 邊界清楚 信號有一定的特征性 在 序列中 與腦皮質(zhì)比較 T1加權(quán)圖像病灶為等信號 在質(zhì)子加權(quán)和T2加權(quán)圖像上為等或稍低信號 信號多數(shù)較均勻 少數(shù)可不均勻 Gd DTPA增強后 病灶呈中等度強化 惡性混合瘤邊界不清 并向眶骨侵犯 這點不如CT敏感 淚腺混合瘤 診斷要點 特定好發(fā)病部位 位于外上象限 形態(tài)較規(guī)則 邊界清 惡性混合瘤形態(tài)欠規(guī)則 邊界不光整 骨質(zhì)有破壞 MRI的T2加權(quán)為較低信號是良性混合瘤特點 鑒別診斷良性混合瘤需與炎性假瘤區(qū)別 與淋巴瘤較難區(qū)別 后者MRI檢查 T2W上信號較高 惡性混合瘤需與淚腺腺癌和圓柱瘤區(qū)別 炎性假瘤 也稱特發(fā)性眼眶炎性綜合癥 IOIS 是眼內(nèi)非特異性炎性過程 病因不明 病理上與格氏病 淋巴性腫瘤相似 較難區(qū)別 臨床上 急性期鞏膜充血 轉(zhuǎn)眼疼痛等 常反復(fù)發(fā)生 此點與其它腫瘤無痛性突眼有很大區(qū)別 可資鑒別 根據(jù)發(fā)病部位 IOIS可分為四種類型 淚腺型 局限于淚腺區(qū) 眼肌型 局限于眼肌 球后型 主要局限于肌錐內(nèi) 和混合型 侵犯兩個區(qū)域以上 前二種激素治療效果好 預(yù)后佳 后二種易復(fù)發(fā) 預(yù)后差 炎性假瘤 表現(xiàn) MRI主要表現(xiàn)為邊界欠清 形態(tài)欠規(guī)則的病灶 如果在球后區(qū) 則將球后脂肪替代 視神經(jīng)和眼肌移位不明顯 可單側(cè) 也可雙側(cè)發(fā)生 可同時發(fā)生 也可有先后 MRI信號則表現(xiàn)為 T1加權(quán)為等或低信號 T2加權(quán)和質(zhì)子加權(quán)均為稍低信號 信號不均勻 如發(fā)生在眼肌