睪丸淋巴瘤-3.ppt

原發(fā)性睪丸淋巴瘤病例分析 張克薛宏偉青醫(yī)附院腫瘤中心淋巴瘤治療二組 青大醫(yī)學(xué)院附院腫瘤中心 原發(fā)性睪丸淋巴瘤 PTL PTL定義 以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀或是主要受侵部位的 同時(shí)伴或不伴有其他結(jié)外器官侵犯的疾病 流行病學(xué)特點(diǎn) 原發(fā)性睪丸淋巴瘤 PTL 為少見淋巴瘤 發(fā)病率約為0 06 0 09 10萬(wàn)占非霍奇金淋巴瘤的1 2 占睪丸惡性腫瘤的3 5 80 90 的PTL為彌漫大 細(xì)胞淋巴瘤PTL多發(fā)生于60歲以上的老年人 PTL在30歲以下的年輕男性中極少見 臨床表現(xiàn) 睪丸淋巴瘤最主要的臨床癥狀為睪丸無(wú)痛性腫大 少數(shù)患者有陰囊下墜感 刺痛表現(xiàn) 晚期患者可有發(fā)熱 體重減輕 盜汗 虛弱 貧血 腹痛 腹脹 有向結(jié)外器官浸潤(rùn)的傾向 最常見的結(jié)外器官受侵包括中樞神經(jīng)系統(tǒng) 對(duì)側(cè)睪丸 皮膚 肺等 鑒別診斷 睪丸淋巴瘤常常被誤診為精原細(xì)胞瘤 有時(shí)也被誤診為胚胎癌 誤診率可高達(dá)30 35 由于治療的方法不同 正確區(qū)別睪丸生殖細(xì)胞瘤與淋巴瘤尤為重要 睪丸惡性淋巴瘤通常有如下特征 有助于與精原細(xì)胞瘤鑒別 細(xì)胞較小且胞質(zhì)少 核 質(zhì)比例高 細(xì)胞漿內(nèi)糖原含量少 精原細(xì)胞瘤胞質(zhì)內(nèi)糖原含量很高 彌漫性小管間侵犯 可見到殘留的小管 即使深深地埋在腫瘤中 仍可見殘存小管 鑒別診斷 網(wǎng)狀纖維染色 可見 小管周圍被網(wǎng)織層所包繞 出現(xiàn)特有的形態(tài) 靜脈壁特征性侵犯 睪丸周圍無(wú)管內(nèi)播散 缺乏間質(zhì)肉芽腫反應(yīng) 主要發(fā)生在老年人 鑒別診斷 胚胎癌具有上皮樣特征 通常形成肉芽 乳頭或小管結(jié)構(gòu) 而且在一些病人中血清甲胎蛋白 AFP 和 或 絨毛膜促性腺激素 HCG 水平升高 因此 測(cè)定這些標(biāo)記物有助于鑒別診斷 另外 還需與肉芽腫性睪丸炎 假性淋巴瘤 漿細(xì)胞瘤和橫紋肌肉瘤相鑒別 PTL的臨床分期 PTL的分期仍沿用AnnArbor的分期方法IE期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵IIE期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴區(qū)域淋巴結(jié) 腹膜后及或盆腔 受侵犯III期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受侵 或合并脾受侵IV期為單側(cè)或雙側(cè)睪丸受侵伴遠(yuǎn)處結(jié)外器官受侵 伴或不伴淋巴結(jié)侵犯 PTL的治療 PLT目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療指南目前為止僅有兩個(gè)關(guān)于PTL的大樣本研究1 國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組 IELSG 對(duì)373例PTL的回顧性研究2 美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的769例PTL患者的回顧性研究 IELSG推薦的治療策略 無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者1 手術(shù)切除 睪丸切除 高位精索結(jié)扎2 化療 CHOP方案首選 或含蒽環(huán)類藥物的其它方案6周期以上預(yù)后優(yōu)于少于6周期者3 放療 對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防照射4 預(yù)防性鞘內(nèi)治療 控制復(fù)發(fā) 延長(zhǎng)生存期鞘內(nèi)注射MTX Ara C DEX IELSG推薦的治療策略 存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者再加上區(qū)域性放療 包括盆腔 腹股溝和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 靶向治療利妥昔單抗對(duì)DLBCL可提高療效 延長(zhǎng)生存期 不良反應(yīng)少 尤其適用于老年患者 國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組IELSG 10研究 是首個(gè)有關(guān)PLT的多中心前瞻性的研究研究的目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用RCHOP21聯(lián)合鞘內(nèi)注射MTX及局部放療治療PTL的PFS確定PTL合適的治療方案 患者選擇 前期未經(jīng)過治療的DLBCLPTL年齡 18歲AnnArbor分期為I期或II期病例數(shù) 53例 研究設(shè)計(jì) 治療經(jīng)過 治療方案 所有患者均施行了睪丸切除術(shù)治療為標(biāo)準(zhǔn)劑量的R CHOP2150例 94 患者接受鞘內(nèi)注射MTX進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防 3例因不能耐受和毒副反應(yīng)未完成4次前兩個(gè)R CHOP療程間期 每周一次共4次MTX劑量為12mg 治療方案 47例 89 患者接受放療 期36例 期11例 未行放療者 1例雙側(cè)睪丸切除 1例進(jìn)展 4例拒絕 對(duì)側(cè)睪丸放療劑量30Gy 24 40Gy 受累野放療劑量30Gy 23 45Gy 療效及轉(zhuǎn)歸 52例 98 患者獲得CR 僅有1例患者治療過程中疾病進(jìn)展死亡中位隨訪時(shí)間65個(gè)月 9名患者復(fù)發(fā) 其中3例為CNS復(fù)發(fā) CNS復(fù)發(fā)的5年累積發(fā)生率為6 未見對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)的發(fā)生5年P(guān)FS為74 5年OS為85 毒性和安全性 毒性小 安全性好 結(jié)論 R CHOP21聯(lián)合CNS及睪丸預(yù)防治療療效較理想5年P(guān)FS和OS分別為74 和85 在CHOP化療的基礎(chǔ)上增加美羅華可改善預(yù)后 減少?gòu)?fù)發(fā)預(yù)防性對(duì)側(cè)睪丸放療可以減少睪丸復(fù)發(fā)選擇4個(gè)劑量的MTX鞘內(nèi)注射作為預(yù)防CNS復(fù)發(fā)的策略 即使是對(duì)于老年患者也易于給藥 順應(yīng)性好 毒副作用低 仍需要進(jìn)一步研究PTL患者CNS預(yù)防的最佳策略 首次入院臨床資料 患者xx 男 78歲 于2010 05 01無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫物 大小約3x3cm 進(jìn)行性增大 2010 09 10盆腔CT 右側(cè)睪丸腫塊 5 2cmx4 6cm 2010 09 10腫瘤標(biāo)記物 FPSA0 187ng ml TPSA0 602ng ml AFP1 51ng ml HCG2 000mIU ml既往病史 原發(fā)性高血壓病2級(jí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心肌梗死 冠脈支架植入術(shù)后糖尿病2型 Howwouldyoutreatthispatient 放射治療藥物治療骨髓移植免疫治療觀察等待中醫(yī)中藥基因治療全身熱療手術(shù)治療 治療經(jīng)過 2010 09 24行 右側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù) 右睪丸彌漫大B細(xì)胞惡性淋巴瘤 活化B細(xì)胞性 術(shù)后病理 CD20 CD79a PAX 5 Mum 1 BCl 2 bcl 6 CD10 CD45RO TdT CD3 Ki 67 約80 免疫組化 病理切片 免疫組化 Ki 67 CD20 CD79a Bcl 2 臨床資料 血常規(guī)正常生化常規(guī)正常肝炎全套正常 HIV陰性 PET CT 腹膜后單發(fā)高代謝淋巴結(jié) 考慮淋巴瘤累及并致右腎排泄延遲 直腸腸壁增厚并FDG代謝增高 首先考慮淋巴瘤累及 LDH和 2 MG陰性免疫球蛋白檢測(cè)正常骨髓常規(guī)正常 腦脊液常規(guī)正常 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 特殊檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 2010 10 09PET CT 診斷 臨床診斷 非霍奇金淋巴瘤累及右側(cè)睪丸 腹膜后淋巴結(jié) 直腸 彌漫大B細(xì)胞惡性淋巴瘤 活化B細(xì)胞性 A期 下步治療方案 放射治療藥物治療骨髓移植免疫治療觀察等待中醫(yī)中藥基因治療全身熱療 NCCN推薦化療方案 一線治療方案RCHOP 1類推薦 RCHOP14劑量密集方案 3類推薦 劑量調(diào)整的EPOCH 利妥昔單抗 2B類推薦 左心功能不全患者的一線治療方案RCEPPRCDOPRRCNOPDA EPOCH 利妥昔單抗RCEOP NCCN推薦化療方案 二線治療方案 適宜大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞解救的患者 DHAP 利妥昔單抗ESHAP 利妥昔單抗GDP 利妥昔單抗GemOx 利妥昔單抗ICE 利妥昔單抗MINE 利妥昔單抗二線治療方案 不適宜大劑量化療者 苯達(dá)莫司汀 利妥昔單抗臨床試驗(yàn)CEPP 利妥昔單抗DA EPOCH 利妥昔單抗CEOP 利妥昔單抗GDP 利妥昔單抗GemOx 利妥昔單抗雷利度胺 利妥昔單抗利妥昔單抗 治療經(jīng)過 2010 10 16 11 18行2周期R GemOx方案化療 美羅華0 6d0 吉西他濱1 6d1 8 奧沙利鉑150mgd1 化療間期行4次鞘內(nèi)化療 每周1次 MTX劑量為12mg副反應(yīng) 骨髓抑制 胃腸道反應(yīng)療效 PR腹膜后淋巴結(jié)消失 直腸代謝活性明顯減低 2010 12 17PET CT 治療經(jīng)過 2010 12 30 2011 02 06行第3 4周期R GemOx方案化療 美羅華0 6d0 吉西他濱1 6d1 8 奧沙利鉑150mgd1 副反應(yīng) 骨髓抑制 胃腸道反應(yīng)療效 腹膜后淋巴結(jié)消失 直腸代謝活性增高 范圍增大 2011 03 15PET CT 下步治療方案 局部放射治療 原方案化療 換方案化療 手術(shù)治療 再次活檢病理 治療經(jīng)過 于2011 03 23行腸鏡檢查 距肛門12 8cm見環(huán)1 2周扁平隆起 表面潰瘍 脆取 腸鏡病理 直腸中分化腺癌 2011 04 06直腸癌根治術(shù) Dixon 術(shù)中見 直腸腫瘤位于腹膜返折以上約2cm 大小約4x3x3cm 未侵達(dá)漿膜 直腸及乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)未及明顯腫大淋巴結(jié) 病理科診斷性檢查結(jié)果 TS TOPO2A 級(jí) GST MDR1 LRP MDM2 Her 2 EGFR 直腸中分化腺癌 潰瘍型 范圍5x4cm 侵達(dá)外膜 淋巴管內(nèi)癌栓形成 未累及遠(yuǎn)近手術(shù)切緣 腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移 0 5 術(shù)后病理 耐藥基因蛋白檢測(cè) 病理切片 修正診斷 臨床診斷 1 非霍奇金淋巴瘤累及右側(cè)睪丸 腹膜后淋巴結(jié) 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 活化B細(xì)胞性 EA期 2 直腸癌術(shù)后 pT3N0M0 A期 下步治療方案 直腸癌局部放射治療 直腸癌化療 淋巴瘤原方案化療 淋巴瘤局部放療 科內(nèi)討論 1 淋巴瘤目前無(wú)殘留病灶 既往化療骨髓抑制重 并發(fā)病較多 年齡大 治療間隔時(shí)間長(zhǎng) 暫不行淋巴瘤化療 放療如要包含直腸及睪丸 腹膜后淋巴結(jié)等部位 放療野大 不能耐受 暫不放療 2 直腸癌有高危因素 淋巴管癌栓 淋巴結(jié)清掃少于12枚 考慮給予希羅達(dá)單藥化療 治療經(jīng)過 2011 6 19 11 6服用希羅達(dá)1 5bidx14d治療6周期 副反應(yīng) 以手足綜合征為主 后定期復(fù)查 隨訪至2013 07 12無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 多原發(fā)癌 多原發(fā)癌 multipleprimarycarcinoma MPC 即不同器官或同一器官發(fā)生不同細(xì)胞類型的多發(fā)性原發(fā)腫瘤 根據(jù)Warren和Gates標(biāo)準(zhǔn) 1 每個(gè)腫瘤必須證實(shí)是惡性腫瘤 2 每個(gè)腫瘤發(fā)生在不同的部位 兩者不連續(xù) 3 每個(gè)腫瘤必須具有其獨(dú)特的病理類型 必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā) 發(fā)生間隔時(shí)間6個(gè)月以內(nèi)為同時(shí)性癌 6個(gè)月以上者