2016腫瘤之生命之重

生命之重，仁醫(yī)之心,張 延 可兗礦集團(tuán)總醫(yī)院放化療科,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,“可怕”的腫瘤,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,對腫瘤的認(rèn)知,城市人群基本知識普及身邊人與身邊事網(wǎng)絡(luò)搜索醫(yī)生咨詢專業(yè)醫(yī)生咨詢,鄉(xiāng)村居民身邊人身邊事傳統(tǒng)觀念和認(rèn)識極少的知識普及醫(yī)生咨詢,無病-不問,得病-逃避,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,談“癌”色變,兩種態(tài)度 共存的內(nèi)心世界,為什么？,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,第三種態(tài)度,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,情緒管理與理性選擇,理,責(zé)任在己,調(diào)負(fù)歸正,知行合一,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,選擇的兩難,輕易治愈,省錢省心,疾病是否能治？,還能生存多久？,花費(fèi)是否超高？,治療意義多大？,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,解決后顧之憂,醫(yī)學(xué)整體水平進(jìn)步,放棄治療放棄機(jī)會(huì),醫(yī)保制度大病救助,治療痛苦,生存機(jī)會(huì),治療花費(fèi),兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,大病醫(yī)保制度的福音,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,我思故我在,1. 自暴自棄和絕望感2. 無知3. 免疫力低下4. 喪失感5. 營養(yǎng)失調(diào)6.心理壓力和逼迫感7. 無激情,注定治療失敗的七類原因,“心”是關(guān)鍵,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,呼喚人文醫(yī)生,心理學(xué),社會(huì)學(xué),腫瘤學(xué),心理社會(huì)腫瘤學(xué)(Psycho-Oncology),“我將幫助所有癌癥患者及其家屬應(yīng)對人生最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)尋找內(nèi)心最強(qiáng)大的資源，并找出每個(gè)人應(yīng)對逆境的最有效的方法” 吉米.霍蘭,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥的本來面目基因突變,癌變在致病因素作用下，某部位細(xì)胞的癌基因突變激活，細(xì)胞發(fā)生無法抑制的異常增殖生長。,癌癥是個(gè)體基因突變導(dǎo)致的疾病，不是細(xì)菌或者病毒，絕無傳染性,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,惡性腫瘤特點(diǎn),無限增殖,轉(zhuǎn)移性,浸潤性,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,腫瘤惡性度分級,高分化,中分化,低分化,低度惡性,中度惡性,高度惡性,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,TNM分期,T：Tumor，表示腫瘤，根據(jù)一個(gè)特定腫瘤的體積，分為四級，分別用T1、T2、T3、T4表示，腫瘤越大，級別越高。N：Lymph Node，表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。 No：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：只有少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：很多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：Metastasis，表示有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 Mo、M1、M2,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,腫瘤依然神秘,基因組學(xué),轉(zhuǎn)錄組學(xué),蛋白質(zhì)組學(xué),代謝組學(xué),我不是神！,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,病情=機(jī)密？,隱瞞？,告知？,對患者,對家屬,家屬首先得知患癌病情,患者首先得知患癌病情,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,隱瞞病情,1有利 減輕心理恐懼暫時(shí)性 配合初步治療 保護(hù)特殊病人2不利 麻痹輕視，痛失最佳治療時(shí)機(jī) 長期治療不配合 阻礙患者與醫(yī)生的無縫交流 降低治療效果 病情加重時(shí)的更大打擊,對患者的影響,對患者家屬的影響,1有利 減輕家人的憂慮 避免不良心理打擊，保護(hù)特 殊家屬的需要2不利 失去家屬的各方面幫助 增加個(gè)人治療困難和痛苦 容易放棄治療，甚至輕生 家屬對醫(yī)生的不理解，引發(fā) 矛盾,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,國內(nèi)外文化觀念差異,患者首先得知真實(shí)病情，醫(yī)生必須尊重患者的知情權(quán)（智力、精神異常病人群除外）患者自行決定是否告知家人自己的病情患者先與專業(yè)醫(yī)生討論，自己抉擇是否治療，怎樣治療更合適，是否參加臨床試驗(yàn)患者病情隱私被法律保護(hù),家屬最先得知患者病情（90%）醫(yī)生被迫配合家屬向患者隱瞞病情，患者知情權(quán)被忽視治療決策過程患者家屬的作用遠(yuǎn)超患者本人，易與患者的真正需求相脫節(jié)患者病情隱私容易泄露，缺乏保護(hù)意識,歐美國家,中國,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,注重醫(yī)患溝通,溝通的目的：1.建立信任2.通報(bào)病情3.相互理解溝通的技巧：1.良好氛圍2.主動(dòng)傾聽3.建立信心4.榜樣力量,殺手,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,誤診誤導(dǎo)的悲劇,癌癥的最佳治療機(jī)會(huì)僅有一次！,專業(yè)的醫(yī)院/專業(yè)的科室/專業(yè)的醫(yī)生,無科學(xué)分析放棄治療和混亂診療,不規(guī)范治療貽誤時(shí)機(jī)和療效甚差,科學(xué)分析規(guī)范治療,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,反面案例,1,患者陳某，男，左肺腺癌，首診至某醫(yī)院外科，未進(jìn)行全面病情評估即行手術(shù)切除，術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)腦、對側(cè)肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，給予放化療挽救，但療效差，術(shù)后8個(gè)月死亡。,2,患者于某，男，胃癌，發(fā)現(xiàn)患病后經(jīng)熟人介紹住入消化內(nèi)科治療，遂給予化療?；颊呋熎陂g未行療效評價(jià)，在患者身體狀況允許情況下，連續(xù)化療12個(gè)周期，直至患者出現(xiàn)明顯病情進(jìn)展變化。,3,患者顏某，男，食管癌，確診后入住消化內(nèi)科治療，住院期間自己至濟(jì)南會(huì)診病情，濟(jì)南專家建議放化療，但是患者聽從該內(nèi)科醫(yī)師建議，改行介入化療6次，療效差，病情進(jìn)展較快，遂轉(zhuǎn)至腫瘤科，但已經(jīng)喪失放療機(jī)會(huì)，只能做姑息營養(yǎng)治療，1月后患者死亡。,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,正面案例,患者張某，右肺腺癌并雙肺廣泛性轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移入院后纖支鏡活檢標(biāo)本分子分型檢測示EGFR（+）方案： 1.腦轉(zhuǎn)移癌灶行適形放療 2.口服靶向藥物-厄洛替尼,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,療效對比,患者頭部放療后頭痛嘔吐癥狀消失，口服厄洛替尼2個(gè)月后，復(fù)查肺部CT如下：,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,多學(xué)科綜合診療（MDT）,多學(xué)科綜合診療,外科醫(yī)師,其他相關(guān)專業(yè)醫(yī)師,放療醫(yī)師,腫瘤內(nèi)科醫(yī)師,影像科醫(yī)師,病理科醫(yī)師,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,確定最佳治療方式,癥狀、體征,癌癥確診,分析可能的治療方案,病理組織分子基因型,CT等影像檢查,分期分級,定位診斷定性診斷分期診斷分級診斷,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,惡性腫瘤的特性,治療時(shí)間的緊迫性,科學(xué)規(guī)范的經(jīng)濟(jì)性,最全面的檢查最準(zhǔn)確的判斷最科學(xué)的分析最合理的決策,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,腫瘤治療戰(zhàn)略的改變,診斷 死亡,診斷 死亡,診斷 死亡,WHO：將癌癥變成慢性病發(fā)病過程治療目的,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,腫瘤治療的發(fā)展方向是什么？,精準(zhǔn)醫(yī)療,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,“精準(zhǔn)”意味著什么？,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,腫瘤綜合治療的定義,以期較大幅度地提高治愈率和改善生活質(zhì)量,合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段,侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向,腫瘤的病理類型、分子分型等分類,根據(jù)病人的機(jī)體狀況,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,構(gòu)成綜合治療的基本原因,腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性,腫瘤微環(huán)境的復(fù)雜性,腫瘤生長部位的不同性,不同治療方法的不同優(yōu)點(diǎn),不同治療方法的不同作用機(jī)制,不同治療方法的局限性,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,韓國辣白菜的做法,任何治療都是一個(gè)過程，沒有完善的過程，結(jié)果？規(guī)范性綜合治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在腫瘤發(fā)生發(fā)展的整個(gè)診斷治療過程中在不同的時(shí)期以何種手段為主！,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,腫瘤治療方法分類,手術(shù)（1809-）放療（1902-）化療（1946-）,小分子TKI（2001-）大分子單抗（1997-）,傳統(tǒng)治療,靶向治療,免疫治療,免疫調(diào)節(jié)劑治療過繼性免疫細(xì)胞治療腫瘤疫苗免疫節(jié)點(diǎn)抑制劑,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,中醫(yī)藥治療,中醫(yī)藥治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分。其可貫穿于腫瘤治療的整個(gè)過程，發(fā)揮甚為重要的作用。,中醫(yī)藥治療優(yōu)勢：1.預(yù)防和治療癌前病變。2.加速腫瘤手術(shù)后康復(fù)，減輕并發(fā)癥；3.放化療期間的增效減毒作用；4.術(shù)后，放、化療后，穩(wěn)定病情，提高遠(yuǎn)期效果，減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移； 5.對于晚期不能手術(shù)及放化療的患者中醫(yī)藥改善癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間。,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,有病切忌亂投醫(yī),圍手術(shù)期治療：術(shù)前：扶正術(shù)后：益氣，活血，解毒放化療輔助：放療輔助：益氣養(yǎng)陰，活血解毒化療輔助：健脾和胃，益氣養(yǎng)血中藥單用：體質(zhì)佳：祛邪為主扶正為輔體質(zhì)可：祛邪扶正并重體質(zhì)弱：扶正為主祛邪為輔,正規(guī)醫(yī)院中醫(yī)建議：辨證施治,任何時(shí)期都可選擇：扶正祛邪益氣補(bǔ)血以毒攻毒,祖?zhèn)髅胤狡浇ㄗh：千病一方,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段,手術(shù)術(shù)后化療化放療同步應(yīng)用預(yù)防性腦照射,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,治療規(guī)范與指南是對過去研究的總結(jié)治療規(guī)范與指南并非一成不變的治療規(guī)范與指南是指導(dǎo)現(xiàn)狀臨床工作的普遍 性原則治療規(guī)范與指南并不排斥進(jìn)行探索性工作,整體性醫(yī)療水平提高的關(guān)鍵在于熟知并執(zhí)行 治療規(guī)范與指南探索性工作應(yīng)該建立在充分理解治療規(guī)范與指南的基礎(chǔ)上應(yīng)該注意避免由于對治療規(guī)范與指南的過度強(qiáng)調(diào)與依賴而忽視經(jīng)驗(yàn)與探索,對規(guī)范與指南的一點(diǎn)個(gè)人思考,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,中國晚期NSCLC治療路徑,NCCN guideline NSCLC 2015.V1,晚期NSCLC,明確組織學(xué)分型；足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行分子檢測；勸告戒煙,鱗癌,腺癌、大細(xì)胞癌、組織分型不明確的NSCLC,EGFR突變檢測；ALK突變,EGFR突變(+)ALK基因(+),EGFR突變(-)ALK基因(-),EGFR突變未知ALK基因未知,不推薦常規(guī)進(jìn)行EGFR突變與ALK檢測，除非在不吸煙和獲取小活檢標(biāo)本的患者,PS0-2分患者進(jìn)入一線化療,進(jìn)入一線治療,PS0-2分患者進(jìn)入一線化療,PS0-2分患者進(jìn)入一線化療,明確組織學(xué)類型,明確分子分型,鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)！,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,癌癥到底該怎樣治療？,1.科學(xué)的認(rèn)知,5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案,兗礦集團(tuán)總醫(yī)院,隨訪的時(shí)間安排,1個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)半年,半年后每23月復(fù)查，持續(xù)2年,23個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)2年,2年后繼續(xù)穩(wěn)定，每6個(gè)月復(fù)查一次至5年,5年后繼續(xù)穩(wěn)定，每年復(fù)查一次,隨訪,特殊治療后病情有待觀察