局部麻醉藥對脊神經損害作用的分析

,中山大學附屬第一醫(yī)院黃文起,局部麻醉藥-對脊神經損害作用的分析,Meta-analgsis 141研究 9559例病人 全髖置換(THR) 全膝置換(TKR) 髖關節(jié)骨折手術(HFS) 明確證實 - 局部麻醉的臨床效益優(yōu)于全身麻醉 1/3病人有心肌梗死的病史, 但術后呼吸衰竭發(fā)生率下降59%,BMJ 2000; 321: 1-12,Rodger A, et al.,局部麻醉和麻醉監(jiān)測的費用 均明顯低于全身麻醉,Anesthesiology 1994; 18: A1202,Greenberg CP, et al.,麻醉準備時間較長術中神經阻滯不全部分麻醉醫(yī)生缺乏局麻的經驗局部麻醉藥的脊神經影響,麻醉醫(yī)生對局部麻醉的考慮,Reg Anesth Pain Med 1998; 241-246,Hadzic A, et al.,脊神經損傷原因及發(fā)生率局部麻醉藥對脊神經的毒性,婦科手術后出現下肢癱瘓或 長時間神經損害麻醉方法多見于腰麻或腰硬聯合麻醉經常聽到或會診-這些案例,多個案例,脊神經損傷原因及發(fā)生率局部麻醉藥對脊神經的毒性,直接創(chuàng)傷 藥物誤入硬膜下腔或網膜下腔 局麻藥物引起的神經癥狀 硬膜外血腫 腦膜炎各硬膜外膿腫,脊神經損害原因,供應脊髓和神經根的血管主要發(fā)自椎動脈 脊髓前動脈主要供應脊髓前2/3，其管腔較小、走行不連續(xù)且分支不豐富，因此較容易發(fā)生缺血；脊髓后動脈主要供應脊髓的后1/3，不易發(fā)生缺血性改變。 當局麻藥物注入蛛網膜下腔和硬膜外腔時可以導致上述血管發(fā)生持續(xù)性收縮，從而引起脊髓和神經根缺血而發(fā)生神經損傷。,血管原因導致的神經損傷,Myers RR , et al,Anesthesiology. 1989 Nov; 71(5)： 757-62.,1998年1月至1999年3月在法國以電話報告 的方式進行了一項有關局麻并發(fā)癥多中心、為期5個月的前瞻性調查 41,251例脊麻、 35,379例硬膜外麻醉 1,474例脊麻硬膜外聯合麻醉結果神經系統(tǒng)并發(fā)證的發(fā)生率為1.8/10,000,Auroy Y, , et al,Anesthesiology 2002;97：1274-80.,幾個規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示 腰麻所致感覺異常特發(fā)生率 0%0.7% 運動神經損傷的發(fā)生率 0.52/10,000,Horlocker TT, et al,Anesth Analg.1997 ; 84(3)：578-84,瑞典1990至1999年間局麻的患者合并嚴重 神經系統(tǒng)并發(fā)癥的情況，1,260,000例腰麻和 450,000例硬膜外陰滯患者（包括200,000例 施行無痛分娩的產婦）. 發(fā)現共有127例患者發(fā)生包括硬膜外血腫、 馬尾綜合征和腦膜炎等神經系統(tǒng)并發(fā)癥， 發(fā)生率為0.48/10,000其中85例患者遺留長期神經系統(tǒng)損害,Moen V , et al,Anesthesiology .2004 ; 101(4)：950-9.,脊神經損傷原因及發(fā)生率局部麻醉藥對脊神經的毒性,是否是局部麻醉藥對脊神經損害?,疑問,局部麻醉藥種類局部麻醉藥濃度,動物研究結果,高濃度局部麻醉藥對脊神經損害 5% Lidocaine,基礎研究觀察的結果是否一定 導致出現臨床損傷的癥狀?,疑問,導致神經損害的濃度大于Cm數倍 神經或神經束內直接注射麻醉藥，引起功能的改變，與物理因素（壓力）有關 與該溶液pH過低（pH3.123.16）有關 血液或紅細胞有不良作用，易致血管炎或血管內血栓形成,局部藥的神經毒性作用機理學術觀點,并發(fā)癥分類,轉歸,8 14 /10,000 - 利多卡因 1 /10,000 - 布比卡因,Auroy Y, , et al,Anesthesiology 2002;97：1274-80.,局麻藥物導致的脊神經并發(fā)癥,藥物直接脊髓作用腰麻的神經并發(fā)癥比硬外麻醉還輕,臨床發(fā)生率很低,目前臨床資料很少,研究顯示真正由局麻所致的神經損傷很少發(fā)生，由于記錄和判斷標準不同等很難準確估計其發(fā)生率。,Bromage PR,Acta Anaesthesiol scand .1997; 14(4)：439-44.,局部麻醉藥的神經損傷,臨床濃度局部麻醉藥對脊神經無永久損傷,目前結論,但是確實存在局部麻醉藥的脊神經損害作用,1991-報道利多卡因臨床神經毒性原因-改變細胞漿的鈣平衡線粒體膜的動作電位線粒體功能失調谷氨酸鹽濃度明顯升高,Anesth & Analg 1993; 76: 1154-1157,Schneider M, et al.,Aneseh & Analg 2006; 102: 930-936,Koizumi Y, et al.,研究機制,AMPA受體的激活是丁卡因對 脊髓神經損害的原因之一,(-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazele-4-propionic acid ),TNS 發(fā)生率,2.57/10,000,短小手術- 5%利多卡因 (重比重)門診手術患者TNS 發(fā)生率高于住院病人TNS發(fā)生率 2030% (膀胱取石,關節(jié)鏡),Anesthesiology 1998; 89: 633-641,Freedman JM, et al.,甲哌卡因,孕婦擇期剖腹產的TNS T5 3.8年齡40歲 2.5基礎血壓L2 1.8使用phenylephrine 1.6,Anesthesiology 1998; 89: 633-641,Carpenter RL, et al.,腰 麻,Odd,竇性心率過緩發(fā)生率- 13%基礎心率T5 1.7,Anesthesiology 1998; 89: 633-641,Carpenter RL, et al.,腰 麻,Odd,幾種局麻藥及其配伍后的PH值,PH影響：在酸性條件中，必須增加局麻藥濃度，才能達到在較高PH下用較低濃度局麻藥所達到的阻滯效果。感染：感染組織的周圍堆積著較多的乳酸和其他酸性物質，使PH下降而影響到局麻藥堿基的產生，削弱了局麻作用,脊神經的局麻藥峰值與劑量直接相關與注射局麻藥的濃度和容量無明顯相關高濃度局麻藥形成的濃度梯度有利于藥物彌散，但因濃度高、容量小，與組織接觸界面小。在相同劑量下，與 的毒性也相似,劑量與濃度,藥效強度,藥效強度(效能)Ropivacaine 低于5060%Bupivacaine,藥效強度,Polly LS , et al,Anesthesiology 1999; 90：944-950,藥效強度,藥效強度,局部麻醉藥物導致的神經損傷發(fā)生率 非常低，通