變應性鼻炎

變應性鼻炎,Allergic rhinitis,Contents,變應性鼻炎,臨床定義,變應性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的鼻粘膜慢性炎癥反應性疾病。屬于I型變態(tài)反應。 本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。 分為常年性AR與季節(jié)性AR,變應性鼻炎,變應性鼻炎,變態(tài)反應與特應性的概念,變態(tài)反應（Allergy），俗稱為過敏，是通過機體的免疫系統(tǒng)對周圍環(huán)境中的抗原或自身抗原成分產(chǎn)生的異常免疫應答，最終引起病理性的炎性反應。變態(tài)反應一般發(fā)生在有過敏體質（或全身過敏狀態(tài)）的人群，即醫(yī)學上所稱的特應性（Atopy）人群。,特應性（Atopy），特應性不是一種病，它是一種易患變應性疾病的體質或全身狀態(tài)，稱為過敏體質。不是每一個有特應性體質或狀態(tài)的人一定患有變應性疾病，但特應性體質的人都有患變應性疾病的傾向和易感性，很可能將來患病。,變應性鼻炎流行病學,AR是全球性健康問題國外報道1020%，部分發(fā)達國家甚至高達30%；據(jù)保守估計，國內估計全國患病人數(shù)超過1億。變應性鼻炎發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結構的改變以及“過度清潔”的生活方式有關。,變應性鼻炎,變應性鼻炎：對QOL的影響,患病率高 High prevalence,損害生活質量 Impaired quality of life,缺工缺課 Work and school absence,影響睡眠 Impaired sleeping,影響學習 Impaired learning,變應性鼻炎,病因 變應原,室內、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等,魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等,化妝品、油漆、汽油、酒精等,變應性鼻炎,常見呼吸道變應原,變應性鼻炎,常見食入性變應原,變應性鼻炎,發(fā) 病 機 理,變應性鼻炎,特應型個體在過敏原作用下所產(chǎn)生的以鼻粘膜病變?yōu)橹鞯男妥儜B(tài)反應。發(fā)病尚與細胞因子、細胞間粘附分子-1、部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關。,發(fā) 病 機 理,一致性,變應性鼻炎,組胺,白三烯,前列腺素,病 理,一致性,變應性鼻炎,為粘膜下T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤為主要特征的變態(tài)反應性炎癥。 鼻粘膜水腫，血管擴張，腺細胞增生。 肥大細胞在粘膜表層乃至上皮細胞間增多。,臨 床 表 現(xiàn),變應性鼻炎,1、鼻癢：多有，季節(jié)性尚有眼癢，結膜充血。 2、噴嚏：陣發(fā)性發(fā)作，從幾個到幾十個不等。 3、鼻涕：大量清水樣涕。 4、鼻塞：程度不一，以發(fā)作劇烈程度和病程有關。 5、嗅覺減退：重者可有。,分 類,變應性鼻炎,間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)： 4天/周 或病程4天/周 或病程4周,輕度 睡眠正常 日?；顒?、體育和娛樂正常 工作、學習正常 無令人煩惱的癥狀,中-重度下列一項或多項： 不能正常睡眠 日?；顒?、體育和娛樂等受影響 不能正常工作、學習 有令人煩惱的癥狀,檢 查,運動誘發(fā)支氣管收縮反應減輕,變應性鼻炎,1、鼻鏡所見： 常年性者鼻粘膜可為蒼白、充血或淺藍色。季節(jié)性發(fā)作期鼻粘膜常呈明顯水腫,鼻息肉形成鼻分泌物涂片檢查見嗜酸性細胞增多,檢 查,變應性鼻炎,2、查找變應原： （1） 特異性皮膚點刺試驗 （2） 鼻粘膜激發(fā)試驗 （3） 特異性IgE檢測,皮膚點刺試驗,皮膚點刺試驗（SPT）：使用標準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20 min后觀察結果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少7d后進行。,變應性鼻炎,診 斷,體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內鏡和鼻竇CT等檢查。,臨床癥狀: 噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。,變應性鼻炎,診 斷,變應性鼻炎,實驗室檢查：皮膚點刺試驗陽性。血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應性鼻炎的特異性指標之一。,鑒 別 診 斷,并 發(fā) 癥,過敏性眼結膜炎,哮 喘,鼻竇炎、鼻息肉,分泌性中耳炎,變應性鼻炎,治 療,避免接觸變應原,外科治療,免疫治療,藥物治療,一,二,三,四,治 療,變應性鼻炎,治 療,2.抗組胺藥物,3.抗白三烯藥,4.色酮類藥,5.鼻內減充血劑,藥物治療,6.鼻內抗膽堿能藥物,1.糖皮質激素,變應性鼻炎,治療-藥物治療,1.糖皮質激素,可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內糖皮質激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質激素進行短期治療。,變應性鼻炎,用藥后78小時起效，2周后達最佳療效規(guī)律/連續(xù)給藥效果優(yōu)于按需給藥不良反應的發(fā)生率與安慰劑相似對HPA軸和兒童生長發(fā)育基本無抑制代表藥物：雷諾考特、內舒拿、輔舒良等,,糖皮質激素全身用藥的機會不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過2周，應注意用藥禁忌證。多采用口服強地松（prednisone），每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內局部應用。 臨床上多用鼻內糖皮質激素制劑。這類皮質激素的特點是對鼻粘膜局部作用強，但全身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至最低。但應注意地塞米松配制的滴鼻藥，因易吸收，不可久用。,變應性鼻炎,治療-藥物治療,2.抗組胺藥物,口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，有效抑制噴嚏和流涕療 程：一般不少于2周。 適應證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應性鼻炎；與鼻內局部糖皮質激素聯(lián)合應用，治療中-重度變應性鼻炎。,,3.抗白三烯藥物：對變應性鼻炎和哮喘有效。,治療-藥物治療,通過阻斷半胱氨酰白三烯受體而有效控制鼻部和眼部癥狀，包括普侖司特、孟魯司特鈉和扎魯司特；另外還有白三烯合成抑制劑如5-LO抑制劑。適用于治療AR和哮喘。在控制AR癥狀方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質激素。ARIA 08 將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。,變應性鼻炎,治療-藥物治療,4.色酮類藥物,變應性鼻炎,作用機制：通過減少致敏肥大細胞脫顆粒釋放炎癥介質，用于治療AR和變應性結膜炎。眼用色酮(色甘酸鈉和尼多克羅)療效明顯，鼻用色酮起效較慢，通常在用藥12周后出現(xiàn)療效，且持續(xù)時間短；一般作為AR的二線藥物，也可作為預防性治療用于AR癥狀出現(xiàn)之前；藥物具有極好的安全性，適用于兒童和妊娠期婦女。,治療-藥物治療,5.鼻內減充血劑（羥甲唑啉）：緩解鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀，療程應控制在7天以內6.鼻內抗膽堿藥物（異丙托品）：二線用藥，適用于以流涕為主要癥狀的AR患者。,變應性鼻炎,治療,禁 忌 癥,適 應 癥,不良反應及處理,免疫治療,變應性鼻炎,治療-免疫治療,變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。適應證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導致的變應性鼻炎。禁忌證：合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF預期值的85%）；患者正在使用受體阻斷劑；合并其他免疫性疾??；5歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案。,變應性鼻炎,治療-免疫治療,免疫治療面臨的問題,1.療程較長：一般需23年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引起嚴重的并發(fā)癥；5.標準化變應原制劑品種較單一。,變應性鼻炎,治 療,1,鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質量,2,鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙,3,合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳,外科治療,變應性鼻炎,輕度間歇性,輕度持續(xù)性,中-重度間歇性,中重度持續(xù)性,如有結膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或眼內H1抗組胺藥;或眼內色酮,免疫治療,避免接觸變應原和刺激物,局