葉某-病案討論

作者：八音魔琴,葉某-急性盆腔炎病例,案例分析,目,病史回顧,姓名：葉某 性別：女 年齡：31歲 婚否：已婚【主訴】下腹隱痛10天，加重1周?！粳F(xiàn)病史】患者既往月經(jīng)規(guī)則，14，5-6/26-28，量中，色黯，血塊（-），痛經(jīng)史（-），有下腹墜脹感。LMP2017.1.19*6天，量色如常?；颊哂?017.1.24因勞累后出現(xiàn)下腹部隱痛，腰部酸脹感，無惡心嘔吐，無腹瀉，未予重視未予治療。1周前患者自覺腹痛加重，影響活動(dòng)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞12.84*109/L，中性粒細(xì)胞87.9%，C反應(yīng)蛋白25.2mg/L，予阿洛西林抗感染，經(jīng)治患者癥狀未好轉(zhuǎn)，遂至我院就診，查B超：子宮肌瘤可能，盆腔積液，雙側(cè)卵巢未見明顯異常。白帶：霉菌查見，白細(xì)胞（+）?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，由門診擬“下腹痛（急性盆腔炎）”收治入院?？滔拢合赂共刻弁矗瑤铝慷?，色白質(zhì)稠，納呆，夜寐欠佳，二便可。,目,病史回顧,【既往史】平素身體尚可；3年前行右側(cè)輸卵管疏通術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢支、心臟病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；預(yù)防接種不詳。【婚育史】生育史：已婚未育，適齡結(jié)婚，0-0-1-0, 配偶體健?！驹陆?jīng)史】月經(jīng)史：患者既往月經(jīng)規(guī)則，14，5-6/26-28，量中，色黯，血塊（-），否認(rèn)痛經(jīng)史，有下腹墜脹感。LMP2017.1.19*6天，量色如常?！炯易迨贰考胰私】担瑹o兄弟姐妹，否認(rèn)家族遺傳傳染性病史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。出生原籍，否認(rèn)疫水毒物接觸史，居住浙江，未去地方病流行病區(qū)居住，否認(rèn)煙酒藥物等嗜好，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。,目,查體,【婦科檢查】外陰：（），陰道：暢，宮頸：光，舉痛（），宮體：前位，常大，質(zhì)地中，活動(dòng)可，壓痛明顯，附件：壓痛明顯。,體溫:36.8 脈搏:78次/分 呼吸:16次/分 血壓：120/70mmHg兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率：78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，下腹部壓痛，反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。,目,輔助檢查,【輔助檢查】（17.2.4我院 ）血常規(guī)：白細(xì)胞12.84109/L，中性粒細(xì)胞87.9%。C反應(yīng)蛋白：25.2mg/L。（17.2.5 我院）陰超（10812556-0001）：子宮肌瘤可能，盆腔積液，雙側(cè)卵巢未見明顯異常。白帶：霉菌查見，白細(xì)胞（+）。,【初步診斷】 西醫(yī)診斷:1、(急性)女性盆腔炎 中醫(yī)診斷:1、婦科病(盆腔炎病)* 證型診斷:1、熱毒熾盛證,目,診斷依據(jù),【西醫(yī)診斷依據(jù)】1.患者葉某，31歲，女，因“下腹隱痛10天，加重1周。”收治入院。癥見：下腹部疼痛，帶下量多，色白質(zhì)稠，納呆，夜寐欠佳，二便可。2.婦科檢查：外陰：（），陰道：暢，宮頸：光，舉痛（），宮體：前位，常大，質(zhì)地中，活動(dòng)可，壓痛明顯，附件：壓痛明顯。3.輔檢：（2017.2.4 我院）血常規(guī)：白細(xì)胞12.84109/L，中性粒細(xì)胞87.9%。C反應(yīng)蛋白：25.2mg/L。（2017.2.5 我院）陰超（10812556-0001）：子宮肌瘤可能，盆腔積液，雙側(cè)卵巢未見明顯異常。白帶：霉菌查見，白細(xì)胞（+）。,目,中醫(yī)辨病辨證,【中醫(yī)辨病辨證分析】患者葉某，31歲，女，因“下腹隱痛10天，加重1周?！笔罩稳朐?。癥見：下腹部疼痛，帶下量多，色白質(zhì)稠，納呆，夜寐欠佳，二便可。舌質(zhì)暗紅，邊瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之盆腔炎 熱毒熾盛證。肝失條達(dá)，氣滯血瘀，血行不暢，沖任阻滯，不通則痛，故下腹脹痛；肝失疏泄，氣機(jī)不利，則見情緒煩躁，夜寐欠佳。肝郁克脾，脾失健運(yùn)，則見納呆，帶下量多，舌脈亦為佐證。,目,治療計(jì)劃,1.婦護(hù)II級(jí)，普食。陰道擦洗qd（優(yōu)可適）。囑避風(fēng)寒，暢情志，節(jié)飲食。2.完善各項(xiàng)檢查。3.抗感染：NS250ml+羅氏芬2.0 ivgtt bid；奧立妥 100ml ivgtt bid； 營養(yǎng)支持：5%GS250ml+施尼維他5ml ivgtt qd；4.患者舌質(zhì)暗紅，邊瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。證屬熱毒熾盛證，治擬清熱解毒、利濕止痛，予抗炎：NS100ml喜炎平250mg ivgtt qd；清熱利濕：5%GS500ml+苦碟子40ml ivgtt qd；益氣養(yǎng)陰：5%GS500ml+康艾40ml ivgtt qd；自擬方藥如下： （蒲公英30 紫花地丁30 大血藤30 蘇敗醬30 赤芍12 蒼術(shù)9 茯苓20 續(xù)斷12 杜仲12 半枝蓮15 浙貝母9 延胡索15徐長卿20 車前草30 炙雞內(nèi)金9當(dāng)歸12）5.積極對(duì)癥處理。,目,急性盆腔炎,盆腔炎性疾?。≒ID）： 指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要包括：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎（CDC2006） ，其中最常見的是輸卵管炎。 好發(fā)于生育期婦女，初潮前、絕經(jīng)后很少發(fā)病。 分為急性、慢性兩種，后者稱為急性盆腔炎后遺癥。,急性盆腔炎后遺癥：女性生殖器官及其周圍結(jié)締組織和腹膜的急性炎癥,目,病因病機(jī),熱毒壅盛 濕熱瘀結(jié)產(chǎn)后、經(jīng)期、術(shù)后感染邪毒直中胞宮 客于沖任 化熱釀毒發(fā)病機(jī)制：濕、熱、瘀、毒交結(jié),目,診斷要點(diǎn),3.檢查（婦檢）： 陰道：膿性分泌物，或膿血性 宮頸：舉痛，或充血 宮體：壓痛明顯 附件：壓痛，或捫及包塊,1. 病史：經(jīng)期、產(chǎn)后房事不潔、不節(jié)，或婦科手術(shù)后，或既往有生殖道炎癥 2. 癥狀：下腹痛，發(fā)熱，帶下增多（墜脹感） 次癥：惡心嘔吐、腹瀉，里急后重 尿頻、尿急、尿痛 經(jīng)期延長，經(jīng)量增多,4.實(shí)驗(yàn)室： 血常規(guī)：血WBC ；血沉；C反應(yīng)蛋白 白帶常規(guī)培養(yǎng) B超：盆腔積液，腫塊 后穹窿穿刺：膿液,目,診斷標(biāo)準(zhǔn),基本標(biāo)準(zhǔn)：宮體壓痛、附近區(qū)壓痛、宮頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)：T38 宮頸、陰道膿性分泌物 白帶常規(guī)：WBC+ 淋菌、衣原體：（+） 血沉 C反應(yīng)蛋白特異檢查：子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰超、MRI 提示為輸卵管炎,2002年美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn),目,西醫(yī)鑒別診斷,宮外孕 流產(chǎn) 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 黃體破裂 急性闌尾炎,目,辨證論治,1.熱毒熾盛證主癥：高熱寒戰(zhàn)，腹痛拒按，咽干口苦，帶下量多，色黃或赤白如膿血，質(zhì)粘稠，臭穢，月經(jīng)量多或淋漓不凈，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)治法：清熱解毒，利濕排膿方藥：五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黃牡丹皮湯（大黃、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）,2.濕熱瘀結(jié)證 主癥：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢(shì)起伏，寒熱往來，帶下量多、黃稠、臭穢，或 經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，淋漓不止，或惡心嘔吐，大便溏或燥結(jié)，小便短赤；舌紅有瘀點(diǎn)， 苔黃厚，脈弦滑 治法：清熱利濕，化瘀止痛 方藥：仙方活命飲（銀花、甘草、穿山甲、皂角刺、當(dāng)歸尾、赤芍、乳香、沒藥、天花粉、陳皮、防風(fēng)、貝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁,目,急性盆腔炎的西醫(yī)治療,原則：抗感染治療需要覆蓋混合感染的病原體初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素及時(shí)抗生素治療可以避免不