鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治

,同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 李玲,鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,阿片類鎮(zhèn)痛藥,不良反應(yīng)的特點(diǎn)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防治療可減輕或避免阿片類藥不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成部分,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),便秘 惡心嘔吐嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜 尿潴留 瘙癢眩暈精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)呼吸抑制藥物濫用及成癮問(wèn)題,不良反應(yīng)：便秘,常見(jiàn)，并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期 預(yù)防：多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng) 緩瀉劑：適量番瀉葉，麻仁丸或便乃通等治療：評(píng)估便秘的原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、比沙可定、乳果糖、山梨醇必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,不良反應(yīng)：惡心嘔吐,發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天；出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個(gè)體差異明顯鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐預(yù)防：初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療：輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用5-HT3受體拮抗劑持續(xù)大于一周：減少阿片用量，換藥或改給藥途徑,鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，慎滴定劑量治療：減少量用藥，或換藥，或改用藥途徑；茶、咖啡興奮劑；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,不良反應(yīng)：嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜,風(fēng)險(xiǎn)因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等 預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過(guò)度充盈，保障排尿環(huán)境治療：誘導(dǎo)排尿（流水法，或熱水沖法，按摩法）導(dǎo)尿換用鎮(zhèn)痛藥,不良反應(yīng)：尿潴留,預(yù)防：皮膚清潔，避免不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣治療：輕度 皮膚護(hù)理，不需全身用藥 嚴(yán)重 局部用藥：凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤(rùn)膚劑 全身用藥：H1 受體拮抗劑類抗組胺藥 如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪,不良反應(yīng)：瘙癢,發(fā)生率約6%,主要發(fā)生于治療初期預(yù)防 初次用阿片類藥用量不宜過(guò)高方法：輕 度 數(shù)日后可能自行緩解中重度 酌情減阿片類藥劑量?？菇M胺、抗膽堿能 或催眠鎮(zhèn)靜藥（苯海拉明或美克洛嗪）,不良反應(yīng)：眩暈,危險(xiǎn)因素：老年人，腎功能不全鑒別：高血鈣癥，精神類藥物治療：避免選用哌替啶！減低阿片類藥用量氟哌啶醇(0.5-1mg.po.q4h),不良反應(yīng)：精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng),危險(xiǎn)因素：用藥過(guò)量，腎功能不全 臨床表現(xiàn)：次分，潮氣量減少，潮式呼 吸，紫紺，針尖樣瞳孔，嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動(dòng)過(guò)緩和低血壓嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡,不良反應(yīng)：呼吸抑制,藥物過(guò)量導(dǎo)致呼吸抑制解救治療：通暢呼吸道、輔助或控制通氣、呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納絡(luò)酮（0.4g加入10ml生理鹽水,緩慢靜推,必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每2-3分鐘重復(fù)給藥或?qū)⒓{絡(luò)酮2mg加入500mlNS或5%GS中靜滴）應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問(wèn)題口服用藥中毒者必要時(shí)洗胃,阿片類藥物過(guò)量的治療,阿片類藥不良反應(yīng)除便秘外，大多是暫時(shí)可耐受的避免阿片藥血藥峰值濃度過(guò)高可預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可考慮換藥或改變給藥途徑,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)綜述,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)綜述,哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約3-18小時(shí)才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等哌替啶作用時(shí)間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時(shí)間長(zhǎng)，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng),NSAIDs鎮(zhèn)痛作用相對(duì)弱，有劑量封頂效應(yīng)。 即使增加用藥劑量也不增加鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)期或大劑量用藥，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性長(zhǎng)期使用NSAIDs鎮(zhèn)痛藥或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，若日用量達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮換用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,或只增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用藥劑量,NSAIDs 的不良反應(yīng),老年人、消化道潰瘍病史、酒精過(guò)量、肝腎功能不全、 長(zhǎng)期大劑量用NSAIDs者FDA統(tǒng)計(jì)NSAIDs長(zhǎng)期用藥個(gè)月發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險(xiǎn)發(fā)生率為-如達(dá)1年，則發(fā)生率為2-5%,NSAIDs 不良反應(yīng)的高危人群,選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類（下兩個(gè)表格）長(zhǎng)期用藥控制用藥劑量聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍：抗酸劑、受體拮抗劑、 米索前列醇、奧美拉唑等注意合并癥對(duì)用藥的影響：低血容量、低白蛋白血癥可明顯增加非甾體類抗炎藥的腎毒性和耳毒性重視NSAIDs的濫用問(wèn)題,NSAIDs 不良反應(yīng)的預(yù)防措施,NSAIDs對(duì)血小板功能的影響,注：“+”為有影響，“”為無(wú),NSAIDs對(duì)胃、十二指腸毒性,抗抑郁類藥（三環(huán)類抗抑郁藥）：常用的有 阿米替林、多塞平等不良反應(yīng)：口干、便干、視覺(jué)模糊、排尿困 難、尿潴留、震顫或癲癇發(fā)作等禁忌：嚴(yán)重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹患者及孕婦。禁與單胺氧化酶抑制劑合用,輔助藥物的不良反應(yīng)（一）,抗驚厥類藥：主要用于神經(jīng)病理疼痛的輔助用藥不良反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲不振、頭昏頭痛、共濟(jì)失調(diào)，嗜睡、疲勞、復(fù)視、眩暈、失眠、精神異常、低鈉血 癥、皮疹、白細(xì)胞減少、肝損害、齒齦增生、骨質(zhì)疏松及畸胎等禁忌：孕婦、嚴(yán)重心血管功能異常、糖尿病及過(guò)敏反應(yīng)、充血性心力衰竭注意：長(zhǎng)期用藥定期檢查血象及電解質(zhì),輔助藥物的不良反應(yīng)（二）,皮質(zhì)激素類藥：用于輔助治療腫瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的疼痛(地塞米松、潑尼松)不良反應(yīng)：醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、出血傾向、痤瘡、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、低鉀血癥、水鈉潴留、血糖增高、欣快感、激動(dòng)、疲勞、譫妄、定向障礙、抑郁、創(chuàng)口愈合不良、易感染。禁忌：消化道潰瘍，血栓性靜脈炎，嚴(yán)重精神病、活動(dòng)性TB、嚴(yán)重高血壓、病毒、細(xì)菌、真菌感染未控，妊娠或哺乳期糖皮質(zhì)激素用于生理劑量替代治療時(shí)無(wú)明顯不良反應(yīng)不良反應(yīng)多發(fā)生于應(yīng)用藥理劑量治療時(shí)，并且與用藥療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑密切有關(guān),輔助藥物的不良反應(yīng)（三）,局部麻醉抗心律失常類藥不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、惡心嘔吐、倦怠、感覺(jué)異 常、說(shuō)話不清、肌肉震顫、昏迷、驚厥、 嗜睡、呼吸抑制、 周圍神經(jīng)炎、共濟(jì)失調(diào)、心律異常、皮疹、水腫、厭食、便秘、出汗等禁用慎用：肝腎功能不全、過(guò)敏、老年體弱適當(dāng)減量,輔助藥物的不良反應(yīng)（四）,雙磷酸鹽類:主要用于由癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的骨疼痛，也可用于骨質(zhì)疏松引起的骨疼痛不良反應(yīng)：輕度惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、感冒樣發(fā)熱、腎功能損傷、頜骨壞死（罕見(jiàn)、嚴(yán)重） 慎用：腎功能不全、妊娠或哺乳期注意：經(jīng)脈用藥量過(guò)高或速度過(guò)快可能損傷腎功能，用藥劑量過(guò)高可能導(dǎo)致低鈣血癥，與牛奶、抗酸藥和二價(jià)陽(yáng)離子藥同時(shí)服用會(huì)減低藥效，高鈣血癥應(yīng)在糾正脫水后用本藥,輔助藥物的不良反應(yīng)（五）,不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)： 消化道潰瘍：同時(shí)用兩種NSAID 便秘：阿片-HT受體拮抗劑類抗嘔吐藥 阿片抗抑郁藥 肝毒性：卡馬西平對(duì)乙酰氨基酚 腎毒性：對(duì)乙酰氨基酚NSAID 排尿困難：阿片鎮(zhèn)靜劑、阿片抗抑郁劑 鎮(zhèn)靜：催眠鎮(zhèn)靜劑阿片或抗