第一節(jié)心力衰竭

,心力衰竭,蘭州科技職業(yè)學院病理生理學教研室茍紅妍,概念區(qū)分,心力衰竭：心臟的收縮和/或舒張功能障礙，使心輸出量絕對或相對減少，以致不能滿足機體組織細胞的代謝所需而產生的全身性病理過程。心功能不全包括心泵功能從代償階段發(fā)展到失代償階段的全過程。心力衰竭在慢性病程中常會出現(xiàn)血容量和組織間液增多、體循環(huán)和/或肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血，稱為充血性心力衰竭。,一、心力衰竭的病因和分類,（一）心力衰竭的病因,1. 原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 心肌結構受損；心肌代謝障礙2. 心臟負荷過度 前負荷過度；后負荷過度3. 心臟的舒張受限4. 嚴重的心律失常,（二）誘因,60%90%的心力衰竭發(fā)生都伴有誘因。1. 感染及發(fā)熱2. 心律失常3. 妊娠和分娩4. 其他,（三）分類,1. 按發(fā)病部位分：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2. 按心輸出量高低分：低輸出量性心力衰竭、高輸出量性心力衰竭（妊娠、甲亢、嚴重貧血、維生素B1缺乏和動-靜脈瘺等患者處于高動力循環(huán)狀態(tài)，其心輸出量仍能高于或接近正常人的心輸出量水平。）3. 收縮功能不全性、舒張功能不全性、收縮和舒張功能混合障礙型心力衰竭4. 急性和慢性心力衰竭,5. 按病情的嚴重程度分級NYHA分級： IIIV級為心力衰竭I級：體力活動不受限制。II級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹匆鸱αΑ⒑粑щy和心悸。III級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鸱α?、呼吸困難和心悸。IV級：體力活動完全受限。靜息狀態(tài)下亦有癥狀，稍有體力活動即加重。,二、 心力衰竭的發(fā)生機制,（一）心肌收縮性絕對或相對減弱,1. 心肌能量代謝障礙 （1）能量生成障礙 （2）能量轉化儲存障礙 （3）能量利用障礙2. 心肌收縮成分減少和收縮協(xié)調性被破壞3. 心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙 （1）胞外Ca2+內流障礙 （2）肌漿網攝取、儲存和釋放Ca2+障礙 （3）肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙,（二）心室舒張功能障礙,1. Ca2+復位延緩2. 肌球-肌動蛋白復合體解離障礙 3. 心室舒張勢能減少 4. 心室順應性（dV/dP）降低,（三）心臟各部分舒縮活動不協(xié)調,三、 機體的功能、代謝變化,代償?shù)绞Т鷥數(shù)淖兓?早期代償：神經-體液調節(jié)機制激活（交感-腎上腺髓質系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性增高及其他體液活性物質代償變化）心臟本身的代償反應（心率加快、心臟緊張源性擴張、心肌收縮性增強和心室重構）代償機制再不能維持足夠的心輸出量，心力衰竭發(fā)生并加重，其臨床表現(xiàn)體現(xiàn)了心臟的代償反應與失代償后機體變化的綜合表現(xiàn)。,（一）心血管系統(tǒng)變化,1. 心輸出量相對或絕對減少（CO、CI）2. 動脈血壓的變化3. 淤血和靜脈壓升高 肺靜脈淤血：呼吸困難、缺氧和發(fā)紺 體循環(huán)靜脈淤血：頸靜脈怒張、全身性水腫、 肝脾腫大等4. 血容量增加與血流緩慢： 鈉水潴留、促紅細胞生成素增多,（二）呼吸系統(tǒng)變化,左心衰竭1.呼吸困難 （患者主觀感覺呼吸費力或“喘不過氣”）（1）原因及機制因為發(fā)生了肺淤血、水腫： 肺泡表面活性物質被稀釋且有合成障礙 支氣管粘膜有水腫且小氣道分泌物增多 刺激肺泡毛細血管旁J-感受器 缺氧、酸中毒刺激化學感受器,（2）呼吸困難的表現(xiàn)形式有時患者的主觀陳述與客觀檢查結果之間有較大差距勞力性呼吸困難：體力活動時回心血量增多+交感興奮、心率加快+整體需氧量增加夜間陣發(fā)性呼吸困難：平臥位時下半身靜脈回流增加+膈肌上移+入睡后迷走神經張力增高+中樞對各種沖動傳入的敏感性降低端坐呼吸：端坐位可減少回流到心臟的血量+膈肌下移可改善通氣,2. 急性肺水腫 肺毛細血管內壓力20mmHg可出現(xiàn)肺淤血，30mmHg可出現(xiàn)肺水腫。肺泡表面活性物質被稀釋和破壞，患者有發(fā)紺、氣促、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰等顯著臨床表現(xiàn)。,1. 肝功能2.胃腸功能3.腎功能4.中樞神經系統(tǒng)5. 肌肉功能,（三）其他系統(tǒng)變化,（四）水、電解質和酸堿平衡紊亂,1. 水腫 左心衰竭：肺靜脈淤滯、肺水腫。 右心衰竭：體循環(huán)靜脈淤滯引起全身水腫。 心性水腫的發(fā)生機制包括毛細血管靜水壓增高、長期醛固酮分泌和抗利尿激素分泌增多導致鈉水潴留等。2. 電解質平衡紊亂 低鈉、低鉀、高鉀血癥3. 酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒抑制心肌的收縮功能,四、 病理與臨床護理聯(lián)系,（一）防治原發(fā)病 （二）消除誘因（三）改善心肌的泵功能 1. 減輕心臟負荷：利尿劑、靜脈擴張劑、謹慎合理使用動脈擴張藥物 2. 改善心肌代謝：受體阻滯劑 3. 改善心肌舒縮功能：收縮功能不全性短期采用強心藥物，舒張功能不全性鈣拮抗劑,（四）干預心肌改建 盡早使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻斷劑及受體阻滯劑等。,（五）護理注意要點1. 改善患者的缺氧狀態(tài)，限制急性期患者的