Ⅱ型呼吸衰竭的護理查房

型呼吸衰竭的護理查房型呼吸衰竭的護理查房 查房目的查房目的 掌握呼吸衰竭的概念 分類 臨床表現(xiàn)和護理觀察要點 以提高護士觀察危重病 人病情能力 綜合分析問題和解決問題的能力 完善工作效率 提高呼吸科護士 的?？谱o理能力和護理質(zhì)量 有效提高呼吸衰竭病人的生存質(zhì)量 培養(yǎng)嚴謹?shù)膶W 習和工作態(tài)度及臨危不亂緊張有序搶救病人的職業(yè)素質(zhì) 病史介紹病史介紹 14 床 張秀川 男 59 歲 因 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困難 20 余年加重 4 天 于 2016 年 5 月 29 日 19 00 入院 患者 20 年前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 咳白 痰 無痰血 于當?shù)蒯t(yī)院抗炎對癥治療后 病情好轉(zhuǎn) 此后每逢受涼后或天氣轉(zhuǎn) 涼均有發(fā)作 反復發(fā)作 癥狀逐漸加重 近 4 5 年 患者咳嗽 咳痰 氣喘發(fā)作 頻繁 平均每年發(fā)作持續(xù)時間達 3 個月以上 常為白色泡沫痰 伴氣喘 活動后 明顯加重 每次經(jīng)抗感染 平喘 化痰等治療后癥狀縮短 4 天前患者受涼后出 現(xiàn)咳嗽加劇 咳痰增多 痰不易咳出 無咯血及痰中帶血 患者胸悶 氣喘明顯 4 天前于山亭區(qū)人民醫(yī)院 ICU 住院治療至今 給予抗炎平喘 止咳化痰對癥治療 患者癥狀時輕時重 病情無明顯好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)來本院入我科 護理查體 護理查體 T 36 5 P 105 次 分 R 30 次 分 BP 100 60mmHg SPO2 90 患者中 年男性 發(fā)育正常 神志清 精神差 營養(yǎng)差 消瘦 被動體位 查體合作 口唇 輕度紫紺 胸部呈桶裝 右上胸部凹陷畸形 2016 5 19 本院胸部 DR 右側(cè)毀損 肺 左肺氣腫 心電圖示 室內(nèi)傳導阻滯 心肌缺血 輔助檢查 血氣分析 PaCO2 47 mmHg 35 45mmHg PaO2 48mmHg 80 100mmHg 鉀 3mmol L PH 值 7 45 入院診斷 主要 1 慢性支氣管炎急性發(fā)作 2 型呼吸衰竭 3 慢性阻塞性 肺氣腫 4 右毀損肺 5 慢性肺源性心臟病 6 肺大泡 7 冠心病 8 重度營養(yǎng) 不良 呼吸衰竭概念 呼吸衰竭概念 是指各種原因引起肺通氣和 或 換氣功能嚴重障礙 以致在靜 息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換 導致低氧血癥伴 或不伴 高碳酸血癥 進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征 明確診斷 動脈血氣分析 在海平面 靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下 動脈血氧分壓 PaO2 60mmHg 伴或不伴 PaCO2 50mmHg 并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排 血量降低時呼吸衰竭診斷即可成立 病因病因 氣道阻塞性病變 慢阻肺 肺血管病變 肺栓塞 肺組織病變 肺 結(jié)核 肺水腫 神經(jīng)肌肉病變 重癥肌無力 胸廓與胸膜病變 氣胸 胸廓 畸形 分類分類 1 按生理分類分為 泵衰竭 指神經(jīng)肌肉病變引起者 肺衰竭 指呼吸器官病變引起者 2 按病理分類分為 急性呼吸衰竭 由各種原因引起短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭 如慢阻肺 重度肺結(jié)核等 3 按血氣分析分類分為 常見 型呼衰 見于換氣功能障礙缺氧而無 CO2潴留 PaO2 60mmHg PaCO2正常 或降低 型呼衰 系肺泡通氣不足所致 缺氧伴 CO2潴留 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 診斷 PaO2 60mmHg PaCO2正常為 型呼衰 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 為 型呼衰 PaCO2 50mmHg PH 7 35 時代償性呼吸性酸中毒 PH 7 35 時失代償性呼吸性酸中毒 治療原則治療原則 1 保持呼吸道通暢 2 迅速糾正缺氧和 CO2潴留 3 糾正酸堿失衡和代謝紊亂 4 防治多器官功能受損 5 積極治療原發(fā)病消除誘因 6 預防和治療并發(fā)癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 呼吸困難 最早最突出的癥狀 呼吸費力伴有呼氣延長 嚴重時呼吸淺快 點頭或提肩呼吸 表現(xiàn)為呼吸頻率 節(jié)律和幅度的改變 2 紫紺是缺氧的典型癥狀 當 Spo2 低于 85 時口唇指甲紫紺 3 精神 神經(jīng)癥狀 可表現(xiàn)為精神錯亂 狂躁 昏迷 抽搐等癥狀 4 心血管系統(tǒng)癥狀 血壓升高 脈壓增大 心動過速 皮膚紅潤 溫暖多汗 與二氧化碳潴留引起外周血管擴張有關(guān) 5 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高 蛋白尿 尿中有紅細胞 和管型 嚴重呼衰對肝 腎功能都有影響 因胃腸道粘膜充血水腫 糜爛 滲血 或應急潰瘍引起上消化道出血 以上這些癥狀均可隨缺 O2和 CO2潴留的糾正而 消失 6 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 出現(xiàn)呼酸 代酸 代堿 呼酸合并代酸 呼酸合并 代堿 呼堿 護理措施護理措施 一 一 一般護理一般護理 1 體位與休息 保持室內(nèi)空氣清新 定時消毒 防止交叉感染 協(xié)助患者取舒適體位 半臥位或 坐位 增加通氣量 2 合理飲食 見健康指導 3 加強口腔及皮膚護理 二 二 癥狀護理癥狀護理 1 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 鼓勵病人多飲水并指導有效咳嗽排痰 對咳嗽無力者可定時翻身 拍背 給予霧化吸入以濕化氣道 遵醫(yī)囑給予支氣管 炎擴張劑 控制感染 必要時建立人工氣道 2 合理氧療 見氧療護理 三 三 心理護理心理護理 呼吸衰竭病人因呼吸困難 預感病情危重 可能危及生命 有頻死感 心情十分 緊張和痛苦 產(chǎn)生緊張焦慮情緒 護士要多了解關(guān)心患者 指導患者采取分散注 意力等方式緩解緊張和焦慮情緒 以同情 關(guān)切的態(tài)度和有條不紊的工作作風給 患者以安全感取得患者和家屬的信任和合作 四 四 用藥護理用藥護理 1 根據(jù)痰細菌培養(yǎng)和藥物試驗結(jié)果遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素 控制感染 2 呼吸興奮劑 尼可剎米主要興奮呼吸中樞 使呼吸加深加快 洛貝林直接興 奮外周中樞 適用于各種呼吸衰竭 二者合用快速發(fā)揮作用 注意輸液速度不宜 過快 使用中應密切觀察藥物的毒副作用 若出現(xiàn)惡心 嘔吐 煩躁 面色潮紅 及皮膚瘙癢等現(xiàn)象 說明呼吸興奮劑過量 需減慢滴速 及時通知醫(yī)生減量或停 藥 3 配合搶救 備齊搶救物品和藥品 對病情重或昏迷病人 氣管插管或氣管切 開 使用人工器械呼吸器 護士及時巡視病房 發(fā)現(xiàn)病人病情變化及時通知醫(yī)生 配合搶救 贏得搶救時機 提高搶救成功率 氧療的護理氧療的護理 1 合理應用氧療 常用給氧法為鼻導管 鼻塞 面罩 氣管內(nèi)機械給氧 在給 病人吸氧時一定交代病人及家屬吸氧注意事項 2 氧濃度的計算方法 氧濃度 21 4 氧流量 對 型呼衰病人應給予低濃度 25 29 低流量 1 2L 分 鼻導管持續(xù)吸氧 以免缺氧糾正過快引起中 樞抑制 如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑 可提高給氧濃度 在給氧過程中 若呼吸困難緩解 心率減慢 發(fā)紺減輕 表示氧療有效 若呼吸過緩或意識障礙 加深 須警惕 CO2潴留 3 氧療的有效指標 病人煩躁不安轉(zhuǎn)安靜 心率變慢 血壓上升 呼吸平穩(wěn) 皮膚紅潤溫暖 發(fā)紺消失 4 在給氧過程中 氧濃度高于 60 持續(xù)時間超過 24h 可能出現(xiàn)氧療的副作用 氧中毒 肺不張 呼吸道分泌物干燥 呼吸抑制 指導患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉指導患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉 呼吸訓練指導 為預防呼吸困難 患者必須學會調(diào)整自己的活動量 學會放 松技巧 避免呼吸困難的誘發(fā)因素 學會縮唇呼吸 用鼻吸氣 然后像吹口哨一 樣縮唇 通過嘴唇將氣盡量全部呼出 腹部內(nèi)陷 膈肌松弛 盡量將氣呼出 呼 氣與吸氣比為 2 1 或 3 1 以不感到費力為適度 每天 2 次 每次 10 15 分鐘 指導有效咳嗽 病人盡可能采取坐位 先進行淺而慢的呼吸 5 6 次 后深吸氣至 膈肌完全下降 屏氣 3 5s 繼而縮唇 緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出 再深 吸一口氣屏氣 3 5s 身體前傾 從胸腔進行 2 3 次短促有力的咳嗽 咳嗽同時 收縮腹肌 或用手按壓上腹部 幫助痰液咳出 也可以讓病人去俯臥屈膝位 借 助膈肌 腹肌收縮 增加腹壓 咳出痰液 健康指導健康指導 1 絕對臥床休息 急性期 病情恢復后 應按照醫(yī)生及護士的指導進行活動 避免因活動所造成呼吸困難等不良后果 2 配合氧療 讓病人及家屬了解氧療在疾病治療中的作用 同時注意不要自行 調(diào)節(jié)氧流量 1 2L 分 3 飲食上以高蛋白 高維生素 肉 蛋 動物