希望小學(xué)申請表.doc

附件1： 檔案編號：省別 希望小學(xué)資助項(xiàng)目申請書學(xué)校名稱 縣（市）人民政府（蓋章）年 月 日填 表 說 明一、項(xiàng)目的申請人為縣級人民政府。二、申請建設(shè)希望小學(xué)資助項(xiàng)目須填寫此表。三、本表一式三份，報中國青少年發(fā)展基金會、省級青少年發(fā)展基金會各一份，縣級人民政府成立的希望小學(xué)建設(shè)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室自存一份。此表可復(fù)制。中國青少年發(fā)展基金會制申請人須知1、按國家有關(guān)要求對學(xué)校進(jìn)行規(guī)劃、設(shè)計、建設(shè)，對建成的學(xué)校進(jìn)行審計和驗(yàn)收，向中國青基會提交審計報告和工程竣工驗(yàn)收備案表。2、學(xué)校建成后按照中國青基會要求對學(xué)校予以命名。3、申請學(xué)校屬于教育布局調(diào)整后保留學(xué)校，至少10年內(nèi)不會撤并。4、接受中國青基會的報賬制規(guī)定。5、嚴(yán)格執(zhí)行中國青基會制定的希望小學(xué)建設(shè)管理規(guī)則。一、現(xiàn)小學(xué)情況1、基本情況學(xué)校名稱 建校時間 年 月通訊地址 ?。▍^(qū)、市） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵政編碼 學(xué)校聯(lián)系電話（區(qū)號） （電話） 校長姓名 聯(lián)系電話（區(qū)號） （電話） 手 機(jī) 2、建筑設(shè)施占地面積 平方米總建筑面積 平方米教 室：總建筑面積 平方米，其中：樓房：建筑面積 平方米，其中： 年建造，屬 級危房 平方米 年建造，屬 級危房 平方米平房：建筑面積 平方米，其中： 年建造，屬 級危房 平方米 年建造，屬 級危房 平方米學(xué)生宿舍：總建筑面積 平方米，其中：樓房 年建造，屬 級危房， 平方米平房 年建造，屬 級危房， 平方米教師宿舍：總建筑面積 平方米其中：樓房 年建造，屬 級危房， 平方米平房 年建造，屬 級危房， 平方米食 堂： 年建造， 屬 級危房， 平方米廁 所： 年建造， 屬 級危房， 平方米（廁所平均 名師生一個坑位）其它建筑設(shè)施： 體育運(yùn)動場地：有 無 如有，面積 平方米有何設(shè)施 3、師生規(guī)模學(xué)校共計 個年級 個班（不含學(xué)前班及幼兒班等）現(xiàn)校址在校生人數(shù)（不含下屬分校及教學(xué)點(diǎn)學(xué)生數(shù)） 人學(xué)生來源覆蓋范圍：覆蓋行政村 個，覆蓋面積 平方公里受希望工程資助學(xué)生數(shù) 人教職工人數(shù) 人，其中：公辦教師 人，代課教師 人住校教師人數(shù) 人住校學(xué)生人數(shù) 人4、教育教學(xué)基本情況教師學(xué)歷合格率 %，崗位合格率 % 學(xué)生入學(xué)率 % ，鞏固率 % ， 輟學(xué)率 %，升學(xué)率 %課桌凳配齊率 %教育教學(xué)儀器配齊率 %圖書擁有量 冊電腦設(shè)備 臺，型號 擁有體育器材情況 是否有上網(wǎng)條件 近兩年學(xué)校及師生在教育教學(xué)方面獲縣及縣級以上獎勵情況： 5、學(xué)校所在地區(qū)情況預(yù)計未來五年內(nèi)全校學(xué)生人數(shù)約 名，在校住宿學(xué)生人數(shù)約 名預(yù)計未來五年內(nèi)全校教師人數(shù)約 名，在校住宿教師人數(shù)約 名如較現(xiàn)時有增減，請說明原因： 未來五年內(nèi)，學(xué)校有否其它進(jìn)行中或已落實(shí)計劃但未動工的工程 有 否如有，所需費(fèi)用為人民幣 元，工程內(nèi)容為： 學(xué)校所在地現(xiàn)時農(nóng)民年人均收入為：縣（市）：人民幣 元鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：人民幣 元村：人民幣 元二、現(xiàn)學(xué)校有關(guān)背景及需要資助的理由（限500字） 三、申請資助項(xiàng)目的內(nèi)容1、新建學(xué)校是否移址 是 否 如是，移址后通信地址為 2、新建項(xiàng)目內(nèi)容總建筑面積 平方米，總概算金額 萬元其中：教 室：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元學(xué)生宿舍：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元教學(xué)綜合用房：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元教學(xué)綜合用房的用途包括： 教師集體宿舍：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元廁 所：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元食 堂：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元其 它：（如C級危房加固計劃及資金概算） 3、向中國青基會申請資金 萬元，縣（市）級人民政府預(yù)計配套資金 萬元，資金概算總計 萬元。4、學(xué)?，F(xiàn)有體育設(shè)施情況運(yùn)動場 有 無 主要體育器材名稱及數(shù)量 5、學(xué)校是否具備上網(wǎng)條件 具備（固定電話撥號上網(wǎng) ADSL寬帶上網(wǎng)） 不具備四、縣級教育部門承諾申請建設(shè)的希望小學(xué)將嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于農(nóng)村中小學(xué)建設(shè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)長遠(yuǎn)規(guī)劃和教育總體布局，學(xué)校建成后至少10年內(nèi)不被撤并。其他需要說明的事項(xiàng)。 簽字： 蓋章： 年 月 日五、團(tuán)縣、市委聯(lián)系人：姓名 工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話 手機(jī) 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 六、教育局聯(lián)系人：姓名 工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話 手機(jī) 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 七、請附反映現(xiàn)學(xué)校全貌及局部照片（不少于6張）1.學(xué)校全景照片2.主