主動脈夾層的護(hù)理.doc

主動脈夾層的護(hù)理 主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈壁中層撕裂、分離，使主動脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，是與人類主動脈有關(guān)的最常見的死亡原因。 主動脈夾層的發(fā)病機(jī)制 1主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層 2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂 3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應(yīng)力最強(qiáng)部位 主動脈夾層的易患因素 1高血壓主動脈粥樣硬化 2主動脈中層病變 3內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄 4妊娠,主動脈炎,創(chuàng)傷 主動脈夾層的病理 主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐漸將中層撕開 向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸局灶性夾層血腫。 內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。 主動脈夾層的分型-1 1、De Bakey 分型： 是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。 De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。 De Bakey III 型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或腹主動脈。 主動脈夾層的分型2 Stanford 分型 A 型：凡升主動脈受累者為A 型（包括I 型和II型）又稱近端型 B 型：未累及升主動脈者為B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 1、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時胸痛呈進(jìn)行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。 疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型 腹部劇痛 常見于型 2、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高 3、心血管系統(tǒng) 主動脈瓣關(guān)閉不全：動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。 脈搏改變：多見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。 胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。 心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。 胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。 4、神經(jīng)系統(tǒng) 主動脈夾層沿?zé)o名動脈或頸總動脈向上擴(kuò)展，休克，腦或脊髓急性供血不足，頭暈、神智模糊、定向力障礙，失語、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消失病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等。 5、壓迫癥狀 壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、 腹瀉、黑糞等癥狀； 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征； 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶； 壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征； 累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。 輔助檢查 1、主動脈造影 2、食管超聲心電圖 3、CT 4、MRI 5、血管內(nèi)超聲 主動脈夾層治療原則 1、內(nèi)科保守治療： 減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓 較理想的藥物為受體阻滯劑或其他同時具有負(fù)性肌力藥物控制高血壓的藥物 硝普鈉，鎮(zhèn)靜劑，通便藥對癥，支持治療 2、外科手術(shù)治療 根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動脈替換 升主動脈替換： Wheat術(shù) 弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk 胸主動脈替換： 腹主動脈替換： 胸、腹主動脈替換： 全替換主動脈替換： 主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)： 主動脈夾層的護(hù)理評估 評估疼痛部位、性質(zhì)、時間程度， 評估血壓水平及降壓治療效果 評估患者心理狀態(tài) 評估患者有無壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等 主動脈夾層的護(hù)理措施 1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。 2、嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在90120/6090mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。 3、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時與患者溝通。 4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理 5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時，應(yīng)密切觀察生命體征、