【畢業(yè)學位論文】（Word原稿）腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系

蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 1 第一章 前言 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國腦卒中發(fā)病率高于世界平均水平，比美國高出一倍；我國的缺血性腦卒中仍以每年 速率上升 1。我國腦血管病具有高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點，腦卒中在嚴重危害患者的生命和生活質(zhì)量的同時，造成了患者及其家庭和社會沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟和社會負擔。因此減少腦卒中的發(fā)生，加強我國腦卒中的篩查與規(guī)范化防治刻不容緩。 目前我國腦卒中防控方面存在以下幾個問題：一是未廣泛開展高血壓與血清同型半胱氨酸篩查；二是未重視頸動脈粥樣硬化斑塊和狹窄的篩查與規(guī)范化治療；三是社區(qū)、農(nóng) 村人群腦卒中高發(fā)，但是該人群對腦卒中的預(yù)防和篩查極不關(guān)注；四是絕大部分國內(nèi)醫(yī)院重腦卒中的治療，但輕預(yù)防，這些問題導(dǎo)致我國腦卒中發(fā)病率急劇增加。針對我國腦卒中發(fā)病的嚴峻形勢，國家衛(wèi)生部于 2010年 8月成立了腦卒中篩查工程委員會，制定了缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范，2012年度醫(yī)改重大專項腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目已經(jīng)啟動。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程是我國一項重大的國民健康促進工程。 我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部的號召于 2010年底成立了腦卒中篩查小組，對我院 神經(jīng)內(nèi)科 住院患者常規(guī)進行腦卒中篩查，從中篩選出高危人群 ，并指導(dǎo)其防治。并分析衛(wèi)生部提出的各項危險因素與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系，從而對存在頸動脈粥樣硬化的患者進行規(guī)范化治療。 頸動脈粥樣硬化 是全身動脈硬化的一部分，與腦動脈粥樣硬化有共同的病理基礎(chǔ)和危險因素。絕大部分復(fù)發(fā)性腦梗死患者存在不同程度的頸動脈狹窄，并且復(fù)發(fā)的梗死灶大部分在位于頸動脈狹窄的同側(cè)，這說明了頸動脈狹窄是腦梗死復(fù)發(fā)的最主要和獨立的危險因素 2。通過檢查頸動脈粥樣硬化的程度可以反應(yīng)腦動脈的病變程度。 頸動脈粥樣硬化 引起缺血性腦血管病的機制有一下幾方面 : （ 1） 粥樣硬化斑塊不斷增大 ,導(dǎo)致血流受阻，引 起腦部缺血，缺氧； (2) 斑塊不穩(wěn)定、破裂 ,破裂的斑塊隨血流移動到腦部血管，引起腦部小血管的栓塞 ,(3)斑塊表面粗糙 ,血小板和凝血因子被激活 ,容易形成血栓，血栓脫落后亦可引起腦部小血管的阻塞 ； (4) 狹窄的頸動脈使遠端的灌注壓下降 ,導(dǎo)致分水嶺區(qū)供血不足 ,形成邊緣帶梗死或低灌注性梗死 3。 因此監(jiān)測頸部血管的變化并對其進行預(yù)防可在一定程度上預(yù)防腦卒中的發(fā)生。 目前對頸動脈粥樣硬化危險因素的研究已有部分報道，傳統(tǒng)的危險因素：性蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 2 別、年齡、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥和糖尿病等均是加速動脈粥樣硬化傳統(tǒng)危險因素。但 近年來研究較多的是同型半胱氨酸、尿酸、纖維蛋白原和牙周疾病與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系。 進低密度脂蛋白的氧化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，促進血管平滑肌細胞增生和斑塊形成 4，加速頸動脈粥樣硬化性狹窄的形成。國內(nèi)有動物實驗表明高 中膜明顯增厚，局部有斑塊或血栓形成，內(nèi)皮下出現(xiàn)泡沫細胞 5。國外通過對體外人肝細胞，血管內(nèi)皮細胞和肌肉細胞的培養(yǎng)得出：過高的 6，后者被證實與動脈粥樣硬化存在有密切的相 關(guān)性 7。 過一系列反應(yīng)生成氧自由基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，高 栓形成等多種機制導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生 8。 高濃度纖維蛋白原可直接或間接促進動脈粥樣硬化的形成，一方面 一方纖維蛋白原降解產(chǎn)物對平滑肌細胞有刺激作用 , 使平滑肌由動脈中層移至到內(nèi)膜 , 并在內(nèi)膜增殖，促進動脈粥樣硬化的形成。同時 斑塊破裂，血管內(nèi)皮暴露，促使血小板聚集，血栓 形成 9。 近年來研究較多的是牙周疾病與頸動脈粥樣硬化和腦卒中的關(guān)系。牙周疾病可引起體內(nèi)急性時相蛋白水平增加，使頸動脈內(nèi)皮細胞炎癥性改變，導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化的發(fā)生 10,11,12。 王瑾等人對牙周疾病與頸動脈狹窄關(guān)系的研究 顯示 頸動脈狹窄 50%以上者牙齒平均數(shù)目為 16，狹窄小于 50%者牙齒平均數(shù)目為 24，提示 牙周炎所致的牙齒缺失與動脈粥樣硬化密切相關(guān) 13。 根據(jù)頸動脈粥樣硬化與腦卒中的關(guān)系及我國目前在頸動脈超聲篩查方面存在的不足，本研究嚴格按照衛(wèi)生部腦卒中篩查策略及流程，對我院 神經(jīng)內(nèi)科 住院患者常規(guī)進行 腦卒中篩查，根據(jù)篩查結(jié)果分析引起患者頸動脈粥樣硬化的危險因素，從中發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化患者及高危人群，并指導(dǎo)其防治，從而在一定程度上預(yù)防腦卒中的發(fā)生。 蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 3 第二章 研究對象與方法 究對象 從 2010年 12月 月在甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院 且 符合衛(wèi)生部規(guī)定的腦卒中 患者，經(jīng)過統(tǒng)計共計 953例患者，對 953例患者均嚴格按照衛(wèi)生部腦卒中篩查的項目及程序進行篩查并制定腦卒中篩查檔案。對 953例患者進行編號，從中 隨機抽取 160 例， 其中 男 72例，女 88 例，年齡 40均（ 607. 23）歲 ，進行統(tǒng)計分析。 究方法 按照衛(wèi)生部腦卒中篩查流程， 所有 年齡 40 歲的 入院患者均進行病史采集并填寫“腦卒中高危人群風險初篩評估簡表” 即危險因素初篩 ， 再進行 體格檢查，實驗室檢查和頸部血管超聲檢查，從中隨機抽取 160例進行分析。 險因素初篩 對 40 歲以上的入院患者進行初步 篩查， 主要 采用問卷的方式 （具體參照腦卒中風險評估初篩簡表）并常規(guī)進行體格檢查（ 受試者穿薄內(nèi)衣 ， 測量身高（不穿鞋，測量誤差 體重， 計算體質(zhì)量指數(shù) (=體重 (身高 (；取肋骨下緣 與髂嵴上緣連線中點水平測量腰圍 (臀圍取臀部最大周徑，計算 腰臀比 (= =腰圍 /臀圍 。 選用符合標準的、經(jīng)統(tǒng)一校正的歐姆龍電子血壓計（ 行血壓測量，取其非優(yōu)勢臂測量 3次，每次間隔至少 1 3 次血壓的均值納入分析 并進行心肺聽診） 。 并 填寫腦卒中風險評估初篩簡表，確定腦卒中高危人群。高危人群的評估標準：至少 2項主要危險因素或 1項主要危險因素合并 2項或 2項以上一般 危險因素或既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史者，或腦卒中現(xiàn)患者 。 對腦卒中高危人 群進一步行實驗室檢查及頸部血管超聲檢查，對非高危人群指導(dǎo)其一級預(yù)防。 蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 4 驗室檢查方法 所有納入篩查的患者次日晨起空腹抽取靜脈血 6常規(guī)檢查采用血細胞分析儀檢測，生化全套，血漿同型半胱氨酸及凝血功能測定采用全自動生化分析儀檢測 。 部血管超聲檢查方法 使用 色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)采用 5 12陣探頭，必要時可用 2 5陣探頭或 5 8 凸陣探頭 或 2 形探頭 。 患者取仰臥位，枕后墊一軟枕，下頜稍抬，頸部充分暴露，頭偏向檢查對側(cè)，自 鎖骨上窩頸動脈起始部沿血管走形縱行掃描， 依次檢查頸總動脈全程、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎動脈。 觀察血管比壁管徑、內(nèi)膜中層厚度、斑塊的有無、大小、范圍及形態(tài)、舒張期峰值血流速度、阻力、搏動指數(shù)及有無管腔的狹窄。根據(jù) 2003 年美國放射年會超聲會議公布的標準， 以斑塊處管徑與正常管徑百分比評價，將頸動脈狹窄程度分為 5 級： 無狹窄，輕度狹窄（狹窄程度 50% ），中度狹窄（ 50%，重度狹窄（ 70%，極重度狹窄（完全閉塞） 。 究中的數(shù)據(jù) 1、腦卒中篩查對象 ：年齡 40歲 的入院患者。 2、 血脂代謝異常診斷標準：甘油三酯水平 ,總膽固醇水平 ，低密度脂蛋白水平 高密度膽固醇 , 3、 血漿纖維蛋白原水平升高： 4g/L； 4、 血尿酸水平升高：男性： 80 （ 女性 ： 300 （ 6mg/； 5、血漿同型半胱氨酸水平升高： 15； 6、 4 項主要危險因 素 ：（ 1） 高血壓病史（ 140/90或正在服用降壓藥 ； （ 2） 房顫和心瓣膜病 ； （ 3） 血 脂異常或未知 ； （ 4） 糖尿病 或正在服用降糖藥物 ； 7、 12項一般危險因素； （ 1） 睡眠呼吸暫停； （ 2） 家族史：直系親屬中有過腦卒中或心臟病史； （ 3） 吸煙； （ 4） 大量飲酒； （ 5） 缺乏體育運動； （ 6）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多；（ 7）肥胖； （ 8） 年齡 40歲；（ 9）男性；（ 10）牙齦經(jīng)常出血，腫脹，牙齦萎縮，牙齒松動，脫落；（ 11）缺血性眼病史；（ 12）突發(fā)性耳聾。 蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 5 8、既往腦卒中或 計方法 采用 計軟件進行分析 。計數(shù)資料 采用二項多因素 步回歸分析； 計量資 料 采用單因素方差分析。 和無癥狀頸動脈狹窄 60%, 患者同時合并其它危險狀況時 , 均需接受 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)存在風險性及各種并發(fā)癥，美國 2010年公布的0天的死亡率為 卒中發(fā)生率為 心肌梗死發(fā)生率為 97，其并發(fā)癥包括顱神經(jīng)損傷、傷口血腫、高血壓、術(shù)后低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇和狹窄復(fù)發(fā)。 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在國內(nèi)開展也較少，主要有幾個 方面的原因 :1、手術(shù)要求的技術(shù)較高； 2、中國缺少專業(yè)的培訓(xùn)機構(gòu)；3、國內(nèi)對于腦卒中的病因研究還不夠深入； 4、篩查體系不夠健全，大量適合手術(shù)的病人不能被提前發(fā)現(xiàn)而實施 6，因此我國需嚴格加強對醫(yī)師的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的培訓(xùn)及各大醫(yī)院對該項技術(shù)的實施。 入治療 血管內(nèi)介入治療是近年來發(fā)展起來的治療動脈粥樣硬化性狹窄的新技術(shù)。血管內(nèi)介入治療包括動脈血管成形和支架置入術(shù)。來自大樣本多中心隨機對照研究 in at 結(jié)果表明 , 在手術(shù)高危人群 , 動脈支架置入術(shù)與 期( 30d)降低病死率和缺血性心腦血管事件發(fā)生率的作用相當 ； 而遠期 ( 1年 )效果優(yōu)于內(nèi)膜剝脫術(shù) 98，而且血管內(nèi)介入還可以對 以達到的鎖骨下動脈、無名動脈和椎基底動脈系統(tǒng)實施介入治療 , 還可以在顱內(nèi)動脈甚至大腦中動脈、大腦后動脈等次級血管實施。因此在預(yù)防和治療缺血性腦血管病方面 ,血管內(nèi)支架置入術(shù)有更為廣闊的應(yīng)用前景 99。 蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 20 綜上所述目前國 內(nèi)外對頸動脈粥樣硬化的檢查與治療 已 趨向 成熟，且更安全、價廉及方便的檢查與治療手段不斷涌現(xiàn)，目前我國各大醫(yī)院已基本完全掌握對患者進行頸動脈粥樣硬化的篩查及治療手段，但對檢查及治療的新領(lǐng)域還需進一步拓展。 動脈粥樣硬化的預(yù)防 對于存在頸動脈粥樣硬化危險因素的患者應(yīng)加強對危險因素的預(yù)防，減少危險因素的長期作用，積極改善不健康的生活方式，不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒）、缺乏運動和吸煙可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強、促進血栓形成 等。國內(nèi)研究表明增加膳食纖維的攝入比單純藥物治療可降低頸動脈 100。有氧運動可以增強機體抗氧化能力提高一氧化氮及超氧化物歧化酶的活性，降低金屬基質(zhì)蛋白活性 101，改善內(nèi)皮功能，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生，因此因此美國疾病控制和預(yù)防中心以及國家健康學院公布的運動建議中推薦：每天進行 30 分鐘以上中等強度的規(guī)律鍛煉。吸煙可以導(dǎo)致血細胞比容明顯升高，全血粘度增高，纖維蛋白原升高，加速動脈粥樣硬化的形成，吸煙還可以引起血液中一氧化碳水平升高，改變氧解離曲線，使血細胞缺氧，增加血液的粘 滯性，加速動脈粥樣硬化的形成。 2002 年全國第三次吸煙流行病學調(diào)查顯示，男性吸煙率高達 與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總?cè)丝诘脑黾?，吸煙人?shù)仍然增加了 3000萬。吸煙者中只有 26的人希望戒煙，戒煙成功率僅為 超過 70的吸煙者沒有意識到吸煙對心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來 10 年會逐漸顯現(xiàn)，將是我國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔，因此在政府應(yīng)倡導(dǎo)積極戒煙政策。積極改善不健康的生活方式，增加膳食纖維的攝入，戒煙，限酒以及增加有氧運動才能更好的預(yù)防頸動脈粥樣硬化的發(fā)生，從而進一步預(yù)防 腦卒中的發(fā)生及發(fā)展。 蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 21 第五章 結(jié)論 本 研究發(fā)現(xiàn) 高纖維蛋白原血癥，牙齦經(jīng)常出血或牙齒松動、脫落，高同型半胱氨酸血癥，血脂代謝異常，年齡 40 歲和男性 是頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素， 定期對高危人群進行危險因素監(jiān)測及頸動脈超聲篩查可以較早的發(fā)現(xiàn)頸動脈病變。對于未發(fā)生頸動脈粥樣硬化的患者對其積極進行一級預(yù)防可以延緩或阻止頸動脈粥樣硬化的發(fā)生，對于已出現(xiàn)頸動脈粥樣硬化的患者需及早進行藥物或手術(shù)干預(yù)，可以在一定程度上預(yù)防腦卒中的發(fā)生。 蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 22 參考文獻 1 , , , et of . 2008, 39(6):16682 白雁明 ,胡淑麗 ,秦艷芬 ,朱曉波 J011,17(19). 3 王擁軍 . 應(yīng)加強頸動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)和臨床研究 J2001, 34(5):2574 趙紅梅 ,辛濤 J2006,11(35）：14915 馬雪興 ,劉王明 ,吾柏銘 J2002,7（ 4） :2316 et of of 001,107(10):12637 ,et n 004,110(2):207213. 8 , as a of d Jl 2005( 25): 39- 42. 9 王杏儒 ,趙娜萍 ,劉瑛 J 2007,29:712. 10 ,et in be of 010,37(9):797804. 11 ,et of as a 010,37(7):617624. 12 D,S,in a 006,151(5):977984. 13 王瑾 ,劉海霞 ,陳紅 J2012,32. 14 W,Y,010,25(1):3215 王蘭琴 ,魏秀娥 ,榮良群 J2012,15(4). 16 999,340:11517 趙東婭 J2011,9（ 22） . 18 姚光輝 ,余新 ,朱紅梅 J2008,10(6). 19 趙紅梅 ,辛濤 J2006,35：1492蘭州大學研究生學位論文 腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關(guān)系 23 20 oi 2011,12 (40) 21 耿彬 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