【畢業(yè)學位論文】（Word原稿）影響滾裝船安全營運因素調(diào)查-航海學輪機工程

I 分類號 編號 學 畢 業(yè) 論 文 影響滾裝船安全營運因素調(diào)查 請學位： 工學學士 院 系： 院 專 業(yè)： 輪機工程 姓 名： 學 號： 指導老師： x 月 x 日 學 摘要 目前， 80 90 的船舶穩(wěn)性事故是由人為因素造成的，而導致人為事故的主要原因在于，船舶駕駛人員對船舶在波浪中的穩(wěn)性變化缺乏全面的認識。特別是二十世紀末，幾起滾裝船惡性海難事故的發(fā)生，更引起了人們對滾裝船穩(wěn)性問題的廣泛關注。對國內(nèi)滾裝船安全營運因素的規(guī)律性進行研究，可以提高管理的針對性和科學性，進一步降低各種不安全因素對滾裝船安全的影響，防止和減少滾裝船事故的發(fā)生，為全面提升滾裝船航行安全系數(shù)提供事實和理論分析依據(jù)。本文針對國內(nèi)近幾年滾裝船航線發(fā)達的海域如渤海灣、瓊州海峽、廣西北海等 航線的安全運行情況進行調(diào)查，分析了影響滾裝船安全營運的因素，對“大舜”號客滾船的傾覆原因進行了探討，提出并討論了研究滾裝船波浪穩(wěn)性問題的必要性和迫切性 ,并且結合我國滾裝運輸生產(chǎn)的實際情況，對我國海事當局今后完善滾裝船的穩(wěn)性規(guī)范、加強滾裝運輸?shù)陌踩芾響紤]的問題提出了建議。 關鍵詞 :海運 ;事故 ;安全 ;營運 At 80% 90% is by s to to in 0 s s to to s of to s in of s so on ea on in to to on to s to to on s to 錄 緒論 . 1 . 2 滾裝船的結構和穩(wěn)性特點 . 2 中國船級杜 (推薦采用的穩(wěn)性衡準 . 3 滾裝船在設計上的缺陷 . 5 穩(wěn)性高度 (滾裝船抗風浪能力的影響 . 5 穩(wěn)性高度 (滾裝船搖擺幅度的影響 . 5 滾裝船的可行性安全措施 . 6 從技術設計角度的安全措施 . 6 從電氣設計角度的安全措施 . 6 從滾裝船安全角度上，還可以有以下改進設想 . 6 . 7 人為因素與人為失誤 . 7 海運事故中人為失誤原因探析 . 8 運中的人為失誤預防對策 . 9 提高自身安全意識 . 9 強船員安全教育 . 10 加強船員素質培養(yǎng) . 10 . 11 建立相互依存、有 機聯(lián)系的海上安全應急信息共享機制 . 11 建設高效的指揮系統(tǒng) . 11 建設完備的技術系統(tǒng) . 11 建設長 效的反饋系統(tǒng) . 12 切實加強國際間交流，豐富海上救助經(jīng)驗 . 12 完善我國海上搜救體系 . 12 執(zhí)行動態(tài)值班待 命方式 . 12 加快立體救助力量建設 . 12 合理規(guī)劃救助局經(jīng)費，解決資金不足問題 . 13 加強搜救隊伍 建設，提高搜救人員素質 . 13 4 渤海灣滾裝船安全營運分析 . 14 大舜”號海難事故的分析 . 14 大舜”號的基本情況 . 14 從“大舜”號最后 . 15 對“ 難事故的分析 . 15 加強渤海灣滾裝船安全運輸?shù)墓芾泶胧?. 16 V 建立規(guī)范的運輸市場 . 16 嚴把船舶技術檢驗標準關 . 16 對現(xiàn) 行穩(wěn)性規(guī)范的建議 . 16 穩(wěn)性衡準應考慮船型的特殊性 . 16 穩(wěn)性衡準應考慮波浪的影響 . 16 合理解決 配載問題 . 17 強化安全教育與專業(yè)技能培訓 . 17 結論 . 18 致謝 . 錯誤 !未定義書簽。 參考文獻 . 18 緒論 我結合所學的專業(yè)知識，調(diào)查國內(nèi)滾裝船較多的海域如渤海灣、瓊州海峽、廣西北海等航線的安全運行情況。發(fā)現(xiàn)近幾年滾裝船航線發(fā)達地區(qū)多次發(fā)生重大海難事故，使人民的生命財產(chǎn)受到嚴重的威脅，現(xiàn)對滾裝船的各方面安全性進行評估，主要問題包括 :(1)穩(wěn)性 ;(2)人為因素和潛在人的疏忽 ;(3)旅客與船上安全系統(tǒng)，救生設備的有效性，搜索和救助的有效性 ;(4)應急部署，包括估計形勢需要的信息和有效控制緊急情況 ;(5)滾裝船船員需要的特殊培訓和特殊要求 ;(6)通訊，包括船上內(nèi)部和船與外部的通訊等等。 為杜絕此類海難事故的再次發(fā)生，現(xiàn)對影響營運中的滾裝船安全因素綜合分析，得出具體的保證滾裝船安全營運方案，并提出可推而廣之的安全管理方案。 1 滾裝船安全運輸措施探討 滾裝船的結構和穩(wěn)性特點 客滾船“大舜”號的沉沒引起了人們對滾裝船安全性的極大關注，國內(nèi)一些 學者開始著手對滾裝船的穩(wěn)性問題進行研究，并 取得了一定的進展。滾裝船純粹是在經(jīng)濟上追求利益的產(chǎn)物，其船體結構在設計上與普通船型相差甚大，其主要 特點有 : 滾裝船型 (實線 )常規(guī)船型 (虛線 ) 圖 1(1) 船型特殊 從圖 1同尺寸的常規(guī)船型與典型的滾裝船之間有顯著的差別。為了提高滾裝客船的穩(wěn)心高度 (，增加載貨量，其前體采用 有明顯的首外飄 ;但后體很寬，主要原因是大的尾滑道和穩(wěn)定性的要 求?，F(xiàn)代滾裝船大型尾滑道的尺寸是 :重 400 噸，長 50 米，入口處寬 25 米，入 口高度主要取決于碼頭高度、港口潮汐和滑道的 最大斜度。這些因素加在一起， 使后體水線附近的肋骨剖面兒乎成水平，并造成了載重量和速度的損失。 (2) 缺少橫向艙壁 為了獲得較高的裝卸效率，便于車輛進出、在船內(nèi)轉彎，滾裝船采用了大面積的縱通甲板，沒有橫向艙壁，這是與普通船型最大的不同。由于滾裝船沒有傳統(tǒng)意義上的“分艙”，也沒有用于分艙的、一般為水密的橫艙壁，一旦船殼破損，涌入的海水將使船舶迅速下沉，在著名的“ 難中，從汽車艙進水到船體沉沒僅僅十幾分鐘，人們根本沒有機會逃生。由于沒有橫艙壁，滾裝船對于汽車艙內(nèi)自由液面和火災也幾乎沒有限制。近年 來，西歐一些國家在吸取了事故教訓之后，對滾裝船進行了一些改裝，例如 :在車輛甲板加裝了固定式或移動式艙壁 ;加裝側置縱向艙壁 ;增加舷側浮力凸出結構、內(nèi)部水密門等，這些措施在 一定程度上提高了現(xiàn)有滾裝船的抗沉性。 (3) 首尾門易進水 滾裝船上的首門、尾門和側門是滾裝船結構上的最大弱點之一。由于滾裝船上的首門、尾門和側門既是構成完整船體的一部分，同時又是貨物裝卸的通道，頻繁的開關和受載極易造成門體的損壞變形和門上傳動裝置的失效。滾裝船在首門、尾門和側門上的弱點，已經(jīng)使歐洲付出了近十條大型滾裝客輪和兩干多條人 命的高昂 代價。 中國船級杜 (薦采用的穩(wěn)性衡準 中國船級社對非國際航行船舶的完整穩(wěn)性檢驗，包括穩(wěn)性基本要求、最低限 值和特殊規(guī)定三部分。主要采用穩(wěn)性衡準數(shù)法，要求船舶在其所核算的各種裝載 情況下，穩(wěn)性衡準數(shù) 1 式中： 最小傾覆力臂， m ； 風壓傾側力臂， m 。 (1) 穩(wěn)性和橫搖校核 運輸船舶穩(wěn)性對安全性和使用性能均有重要影響 ，也是一項重要技術性能。船舶穩(wěn)性規(guī)范和有關公約，從保證安全角度，對初穩(wěn)性高度、穩(wěn)性衡準、穩(wěn)性曲線特性都有規(guī) 定，這些規(guī)定是必須要達到的，因此也是評價運輸船穩(wěn)性的最基本準則。此外，選擇初穩(wěn)性高度要注意橫搖和緩性，初穩(wěn)性高度過大，則造成橫搖周期過短，不僅影響船舶安 全，還會使乘員暈船。滾裝船的初穩(wěn)性高有以下建議 : 滾裝船： 設計方案選擇階段，一般只預報初穩(wěn)性。初穩(wěn)性高度由下式表示： 2 式中： 3)365( 302 42)0 47 KG=橫搖周期可用下式計算 : 422 M 當船舶橫搖周期 T與波浪周期 T 處于下式關系時船舶將產(chǎn)生諧搖 : 22) 式中 : T 為波浪周期， 為波長，沿海波長多在 60 80m, 當 T 沿?？痛l(fā)生諧搖的機會較少。 （ 2） 現(xiàn)行穩(wěn)性衡準在實際生產(chǎn)中的使用情況 靜水中計算的各種穩(wěn)性曲線，是現(xiàn)行的所有穩(wěn)性衡準的基礎。為了保證船舶 在波浪中有足夠的穩(wěn)性，這些衡準都包含了一定的安全余量，但是，這些余量都 是根據(jù)對常規(guī)船型的統(tǒng)計數(shù)據(jù)求得的，對于像滾裝船這類現(xiàn)代化的新型船舶，波浪對靜水穩(wěn)性曲線、復原力 臂曲線的影響要比常規(guī)船型嚴重的多。某些滾裝船在 波浪中甚至會出現(xiàn)負的復原力臂值和負的穩(wěn) 性高度 (。為了適應集裝箱運 輸?shù)目焖侔l(fā)展，海運當局明確規(guī)范了有關集裝箱船舶的特別要求，而對滾裝船卻 沒有給出明確的規(guī)定。由于缺乏統(tǒng)一的標準，目前，滾裝船的穩(wěn)性衡準工作存在 著一定的混亂局面。 船舶在波浪中航行時，排水體積、水線面慣性矩、漂心、浮心都發(fā)生了變化，從而引起船舶穩(wěn)性的變化。由于前文所述，滾裝船船型的特殊性，其在波浪中的 穩(wěn)性變化更為突出。很多船舶駕駛人員對船舶在波浪中的穩(wěn)性變化缺乏全面的認識。 因此，在比較、分析國內(nèi)外有關船舶波浪穩(wěn)性的研究成果的基礎上，針對滾裝客 船在波浪中的穩(wěn)性變化進行定量的計算和分 析，有利于高級船員在波浪中駕駛船舶時，對本船的穩(wěn)性情況有一個清醒的認識。 （ 3） 現(xiàn)行穩(wěn)性衡準在理論上的不完備性 現(xiàn)行的穩(wěn)性衡準方法，運用了經(jīng)典的靜力學理論，在宏觀上，視船舶處于靜 態(tài)平衡。利用船模試驗收集數(shù)據(jù)，再將數(shù)據(jù)擬合成公式進行衡準，在衡準過程中 留有一定的安全余量，以滿足船舶在風浪中的穩(wěn)性要求。但是，無論是穩(wěn)性衡準 數(shù)法，還是氣象衡準法，他們既沒有考慮船體的排水體積在波浪中的變化，也沒有計入水壓梯度力對船舶運動的影響，因而他們本質上還是屬于靜力學的范疇， 在理論上并不完備： 現(xiàn)行的穩(wěn)性規(guī)范中的船舶的靜 (動 )穩(wěn) 性曲線，是船舶處于靜水中的計算 結果，反映了船舶在靜水中的穩(wěn)性變化，即使再加上風浪作用的假設，和實際上 船舶在海面上的運動情況也是有很大差別的，不能完全準確的描述船舶在波浪中 的穩(wěn)性變化情況； 現(xiàn)行的穩(wěn)性規(guī)范，對船舶復原力矩的描述完全采用靜力學中的方法，其動力學性質未能被充分反映出來；縱觀世界各國的穩(wěn)性規(guī)范，大多采用橫風橫浪狀態(tài)作為穩(wěn)性衡準的制定基 礎，并未考慮船舶與波浪相對位置不同時的穩(wěn)性變化情況。 （ 4） 現(xiàn)行穩(wěn)性衡準進一步完善的方向 現(xiàn)行的穩(wěn)性衡準方法，采用功能平衡原理進行分析，在原則上是對的，其有待完善之處在 于 :在對穩(wěn)性高度 (校核中，應該考慮水動力因素的影響；對復原力矩 (計算，應該考慮波浪中船舶排水體積變化的影響； 鑒于船舶風浪中運動的極端復雜性，目前還沒有一個統(tǒng)一的理論模型， 能把船舶處在不同波浪下的所有情況加以描述?，F(xiàn)實可行的辦法是針對船舶的營 運要求和作業(yè)情況，分別考慮其危險狀態(tài)并加以規(guī)范。例如，對高干舷的船舶，應側重考慮橫風橫浪下的安全性，對于具有大甲板面積的滾裝船，應側重考慮隨浪航行時的穩(wěn)性喪失。 同時，大多數(shù)航海者習慣于“上部重” (穩(wěn)性高度小 )船舶和“下部重” (穩(wěn) 性高度大 )船舶的概念，但不 論是穩(wěn)性高度的大或小，都是一種固化的觀念。這種固化的觀念，使駕駛人員在風浪中操船時降低了警惕性，對船舶穩(wěn)性的損失認 識不足，由此產(chǎn)生了操作的失誤，導致了許多事故的發(fā)生。因而在穩(wěn)性衡準的過程中考慮波浪對船舶穩(wěn)性的影響，從而使廣大的船舶駕駛人員對船舶穩(wěn)性的有一個更全面認識，也是穩(wěn)性規(guī)則進一步完善的方向之一。 綜上所述，在弄清船舶在波浪中穩(wěn)性變化規(guī)律的基礎上，對現(xiàn)行的穩(wěn)性衡準 方法進行修繕，不僅是必要的，而且深入研究是有可能的。 滾裝船在設計上的缺陷 人們很早就注意到，由于滾裝船上的車輛綁扎不牢，而產(chǎn)生 的貨物移動會造成一定的固有橫傾角，對船舶的安全很不利，并對此問題進行了深入的探討和研究。 正案更加明確地要求，所有締約國的滾裝船必須按照 物系固手冊進行綁扎。但是，人們卻忽略了在綁扎不牢背后更深層的問 題 所周知，船舶的抗風浪能力、搖擺特性、破艙后的進水 速度、進水量，都與船舶的橫初穩(wěn)心高度 切相關。 為保證船舶具有足夠的穩(wěn)性儲備，要求船舶降低重心高度 (以獲得較 大的穩(wěn)性高度 ( ;但是，就滾裝船而言，從降低車輛綁 扎系固的難度、 防止車輛移位的角度出發(fā)，又必須提高重心高度 (以降低船舶搖擺頻率。 船舶設計部門在兩難的選擇中很難做到兩全其美，這就造成了滾裝船的固有缺陷， 為船舶的安全留下了隱患。同時，由于滾裝船裝載的車輛形式各異，從幾噸重的小轎車到上百噸的加長拖車應有盡有 ;車輛裝船時隨到隨裝，重量不易確定，車 輛的配載只能憑目測和經(jīng)驗，造成了滾裝船配載的復雜性。其重心高度、位置難 以確定，只能得到一個很粗略的估計值，駕駛員往往要通過壓載水來調(diào)整船舶浮態(tài)。這種做法的后果是，人為造成了自由液面，降低了船舶穩(wěn)性，而且當船上的 貨物 移位產(chǎn)生橫傾角時，船舶的自身調(diào)節(jié)能力受到影響，降低了船舶的安全性。 穩(wěn)性高度 (滾裝船抗風浪能力的影響 船舶產(chǎn)生橫傾、最終導致沉沒，是船舶穩(wěn)性完全喪失的結果。滾裝船的載重 設計以載車、貨為主，但其上層建筑很發(fā)達，受風面積大，側風引起的橫傾力矩比普通船型要大的多。由船舶靜力學可知，船舶復原力矩的大小是由穩(wěn)性高度 (定的，這就要求滾裝船必須具備足夠的穩(wěn)性高度 (，才能在風 浪的聯(lián)合作用下，不至于產(chǎn)生過大的橫傾角。因此，研究滾裝船在波浪中穩(wěn)性高度 (變化是確定滾裝船的抗風浪能力的 前提條件之一。 穩(wěn)性高度 (滾裝船搖擺幅度的影響 1984年，瑞典海運研究中心進行了對比船模試驗，試驗了與圖一船型相類似 的一條滾裝船和一條常規(guī)雜貨船，這些船?？纱?150 米 的實船。自然橫 搖周期和阻尼系數(shù)用靜水中不同速度時的橫搖衰減試驗進行了測量。試驗在規(guī)則隨浪中進行，波長等于船長，波高等于 1/20 波長。在僅僅經(jīng)過一、二個波浪以后， 這條滾裝船船模就開始了大幅度的劇烈橫搖運動，盡管其干舷很高，但因船模有進水危險，因此不得不中斷了試驗。將速度降低幾節(jié)也不足以避免大的橫搖角， 甚至當波 浪減少 20%時，也會導致大的橫搖角。然而，即使在較大的波浪中，常 規(guī)雜貨船也保持著良好的性能，當航速增加時，橫搖運動很穩(wěn)定，振幅亦很小。 試驗表明，與常規(guī)船型相比，滾裝船在波浪中的穩(wěn)性問題更為突出，研究人員相 信，由于上述的滾裝客船船型的特殊性，在波浪中，船體的排水體積、水線 面積的變化較大，船舶穩(wěn)性隨之變化，這種變化是橫搖的起因，導致了大的橫搖角，從而使貨物的綁扎系固更加艱難 ;貨物的移動又進一步削弱了穩(wěn)性，造成了 惡性循環(huán)，最終導致船舶傾覆。 貨物的綁扎強度與橫搖幅度密切相關，而橫搖幅 度又受穩(wěn)性高度 (影響。因而，對滾裝客船穩(wěn)性變化的研究，亦是確定 貨物綁扎系固強度的前提條件之一。所以，科學的研究滾裝船波浪中的穩(wěn)性變化， 不僅是必要的，也是必需的。 滾裝船的可行性安全措施 從技術設計角度的安全措施 (1)干舷和船寬比對破損后的 適當增加午舷及甲板浸水角和儲 備浮力，從而改善船舶完整穩(wěn)性和破艙穩(wěn)性； (2)雙層底橫向加密分艙，減少自由液面對穩(wěn)性的影響； (3)加寬舷邊艙，并合理分艙，七層建筑適當保持水密，以使在車輛進水后還能漂 浮一段時間。從而增加浮力。英國提出這些加大的舷邊艙可 用于作為居住處所，甚至可 以裝運汽車，這種設計不必增加船舶尺度，可以節(jié)省建造成本和經(jīng)營成本； (4)客滾船需要把上船的車輛進行嚴格的綁扎和加固，應該有一套比現(xiàn)行規(guī)范更加 完善的綁扎方案，船員應該具有特殊的專業(yè)技能。 從電氣設計角度的安全措施 貨艙通風要求高，每小時的換氣量要求達 20次 (有些船東要求 30 次 )，所以風機功率要比一般貨船大得多。因貨艙有車輛進出，車輛排出的大量廢氣，還有車輛泄漏的 燃油，這些易燃氣體必須即時排放。 約要求安裝在排氣通風導管內(nèi)的電氣設備及電線要防爆型，即風機馬達要 防爆型，其防爆等級為 由于滾裝船多為通艙，破艙危險性大，對分隔裝貨處所水密艙壁的水密門及通向滾 裝甲板以下處所的車輛坡道開口關閉情況都要求在駕駛室有自動指示和報警裝置。對于 客滾船還應裝備水滲漏檢側系統(tǒng)，檢測可能通過內(nèi)外首門、尾門或其它任何舷門的任何 水滲漏。 對于客滾船要設電視監(jiān)視系統(tǒng)，在航行途中不斷巡視或監(jiān)控滾裝裝貨處所在惡劣海況下車輛的移動和未經(jīng)允許而進入這些處所的乘客。 按 滾船還要有直升飛機平臺，需要配置無線電信標。 中國船級社針對客滾船安全檢查和評估中發(fā)現(xiàn)的該類船舶在滾裝 裝貨處所壓力水 霧滅火系統(tǒng)方面存在的技術問題，參照國際海事組織 V)決議的有關規(guī)定，兼顧實施中可能遇到的問題，特制訂通函，該通函可以作為確定現(xiàn)有客滾船滾裝裝貨處所 壓力水霧滅火系統(tǒng)適用性的基本依據(jù)。 從滾裝船安全角度上，還可以有以下改進設想 (1)裝置舷旁保護設施，即加強舷部結構，或者采用氣脹式保護，后者在緊急情況下可進行充氣，以增加浮力，改善穩(wěn)性及不沉性，但前提條件是動力裝置能正常工作。 (2)載車輛甲板上設置橫向艙壁，以阻止浸水蔓延，可是這樣卻減少了車輛甲板的 使用效率和裝 卸的方便性，為了解決這個問題，可以設置裝卸車輛時能夠收攏在舷側的 橫向隔板，裝卸完畢后再將其拉出成為水密的橫向艙壁。這種改進可以提高船舶的不沉性，且不影響裝卸 ;但是這樣又加大了虧艙，而且需要一定的投資，工藝復雜，有一定 的操作難度。 (3)將車輛甲板設計成帶孔形狀，水浸入后通過這些孔流至下層，受損船舶下沉而 不沉底，可保持穩(wěn)定 ;但這樣做會給旅客帶來不便。 為了減少海運人為失誤，必須加強船員素質尤其是心理素質的培養(yǎng)，強化安全教育與技能培訓，同時，還須改善船員工作條件，加強海運風險 分析與評價，利用現(xiàn)代信息技術建立多重防御體系，共同提高海運的本質安全化水平。 人為因素與人為失誤 海運環(huán)境的特殊性決定了其極大的風險性。在海運過程中 , 不安全因素主要包括物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。物的不安全狀態(tài)有一定的穩(wěn)定性 , 可以通過安全檢查及時發(fā)現(xiàn) , 通過整改、改造來消除隱患。而人的不安全行為則是變化的 , 隨時間、環(huán)境變化而變化 , 并受技術水平、安全技術知識、身體狀況、心理狀態(tài)、家庭環(huán)境和社會環(huán)境等多方面因素的影響 , 具有很大的偶然性。另外 , 人的行為具有靈活性 , 也正是靈活性造成人們處理簡單事情時產(chǎn)生失誤。因此 , 人的不安全行為比物的不安全狀態(tài)更難預測、預防和控制。大量事故統(tǒng)計分析表明 : 在海難事故和污染損害事故中 , 約有 80%是人為因素造成的 ,而觸礁、失火、爆炸事故中人為因素的比例高達 90% , 碰撞事故中人為因素的比例更達到95%。安全本身就是一個模糊的概念 , 船舶運輸系統(tǒng)不發(fā)生事故并不表明該系統(tǒng)是安全的 , 船舶在人員操縱下沒有發(fā)生事故 , 也不表明人的行為就是安全的 , 人為因素研究的目的就是發(fā)現(xiàn)隱患 ,消除潛在的危險。從本質上講 , 研究人為因素就是研究人為失誤。在海運安全領域中 , 人 為因素是指造成海難事故的原因中除了自然原因之外的其它有關人員的一切因素。人為失誤是指直接或者間接導致事故發(fā)生的人為方面的錯誤 , 即錯誤的或不適時的對某個刺激做出反應 , 從而違背設計操作規(guī)程 , 使系統(tǒng)發(fā)生故障或發(fā)生性能不良的事件 。具體來講 , 人為失誤可分為規(guī)則型失誤、知識型失誤和技能型失誤三個類型 (圖1) 。 圖 1 海運人為失誤行為類型圖 人為失誤行為類型 規(guī)則型行為失誤 誤用正確規(guī)則 使用不正確規(guī)則 如船員誤用 1972 年國際海上避碰規(guī)則 如船長按照自己意愿指揮 知識型行為失誤 計劃決策失誤 組織管理失誤 如船長錯誤實施航行計劃、船員錯誤執(zhí)行、應急狀態(tài)下的錯誤反應 如船上規(guī)章制度不合理，管理混亂 技能型行為失誤 不注意 過分注意 如疏忽、遺漏、感知失誤 如船員重復給出避讓指令 海運事故中人為失誤原因探析 行為心理學把人的行為模式劃分為“感知 ( S)- 思維 (O) - 行動 (R) ”三個過程 (圖2) 。根據(jù) - R 行為模式 , 操作者在操作時 , 機器的運轉、工作位置、顯示信號和海上環(huán)境狀態(tài)提供的外界信息傳入大腦 , 大腦根據(jù)操作經(jīng)驗和知識來做出判斷和決策 , 并完成操作。在“感知 選擇 判斷 決策 操作”過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯均能導致人為失誤。 圖 2 海運中人的行為模式圖 通常 , 人為失誤原因有內(nèi)因與外因兩個方面 (圖 3)。內(nèi)因包括人的生理、心理因素及其相關的個性心理特征 ; 外因主要指外界環(huán)境因素、管理決策以及人機界面設計不協(xié)調(diào)等多原因 , 而人生理及心理上的某些“弱點”是人為失誤的根源。 其中生理上的原因主要指人的各種能力的限度 , 包括人的知覺、感覺、反應速度、體力、生物節(jié)律等 ;而人心理方面的原因主要指人的氣質、性格和情緒、注意等 ;管理決策方面的原因主要指不合理的作業(yè)時間、作業(yè)計劃、操作規(guī)程的不合理等 ;社會環(huán)境的原因包括物理環(huán)境和人際環(huán)境 , 即作業(yè)場所和人際關系的好壞 ;人機界面設計方面的原因主要指人機功能分配不當 , 工程設計上的不合理等。 圖 3 海運人為失誤原因分析圖 運中的人為失誤預防對 策 提高自身安全意識 國際海事組織 (統(tǒng)計資料表明 :船舶事故的發(fā)生 ,除不可抗拒的因素外 ,大多是由人為因素引起的。如 :不按避碰規(guī)則航行 ,不按操作規(guī)程使用吊桿 ,不按明火作業(yè)規(guī)定進行電焊等。許多船員還未充分認識到違章操作帶來的嚴重后果 ,他們把一次次有驚無險的違章操作當作吹噓的資本。然而 ,作為說明事故與違章行為關系的法則 “海因里希法則”有力地告誡那些不安全作業(yè)行為的人和認為不安全狀態(tài)是無害的“經(jīng)驗者”們 ,若繼續(xù)違章操作 ,事故總要發(fā)生的。因此 ,船員要提高對違章操作危害性的認識 ,時刻保持安全作 業(yè)的思想意識 ,防止人員傷亡事故的發(fā)生。只有在思想上引起充分重視 ,才能有效地控制 不安全管理行為和不安全狀態(tài)。 強船員安全教育 則指出公司應建立程序 ,為使 足 則 ,應對船員進行相關的教育和培訓。對船員進行安全教育和相關培訓有利于鞏固和提高船員的安全意識、知識與技能 ,使船員對安全始終保持較高的敏感度 ;有利于培養(yǎng)船員良好的安全習慣和全船的安全人文環(huán)境。安全教育是指用教育手段認識安全意識、安全技術水平和安全管理水平的過程。相關培訓是指對船舶關鍵操作和特殊操作的專項技能培訓。如 :雷達標 繪、油輪管理操作培訓、些操作技術含量較高 ,若操作不當往往引起重大事故。因此 ,船員應加強日常安全教育。如 :開展安全活動、集體討論、召開班前班后會、進行典型案例分析、開展角色演練和實踐操作訓練等。只通過安全教育和相關培訓 ,提高船員的安全綜合素質 ,才能最大限度地防止和減少事故的發(fā)生。 加強船員素質培養(yǎng) 人的潛在能力的發(fā)揮程度易受人的心理影響 ,人處于不良的心理狀態(tài)下 ,很容易引起人為失誤。據(jù)統(tǒng)計 ,人為海事事故中 75是由于疲勞造成的 ,如動作失調(diào)、動作障礙、神經(jīng)紊亂等，可 以從以下三個方面加強船員素質的培養(yǎng)。 (1)管理人員要根據(jù)遠洋航行特殊工作環(huán)境和社會環(huán)境的特點 ,積極優(yōu)化海員心理衛(wèi)生條件 ,并根據(jù)海員心理活動的規(guī)律和各自的心理傾向、人格特點 ,因人而異地幫助他們適應海上生活 ,增加心理防衛(wèi)能力； (2)管理人員也要經(jīng)常注意了解海員的心理變化 ,關心幫助他們解決工作生活中的困難，同時 ,注意對一些心理受挫 ,產(chǎn)生消極情緒的海員進行心理疏導 ,盡可能地將海員心理調(diào)整到較佳狀態(tài)； (3)海員自己也要利用心理學知識 ,進行自我心理診斷和調(diào)適。 3 建立海上應急處理機制的可行 性方案 二十一世紀是海洋的世紀。隨著國家和地方水運經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展、社會公眾安全與環(huán)保意識的日益增強以及水上交通出現(xiàn)的新情況和新問題，對海事支持保障的要求，包括海事監(jiān)管、應急手段和技術裝備科技化、信息化程度的要求也越來越高。在保障海洋交通安全、應對海上交通事故中，信息發(fā)揮著舉足輕重的作用。建立海上安全應急信息共享機制，對于涉海部門和企業(yè)通報情況、發(fā)現(xiàn)問題、改進工作，建立和完善現(xiàn)代化的交通安全管理預警、預控、監(jiān)管和海上應急反應體系，保障海洋公共交通安全意義深遠。 建立相互依存、有機聯(lián)系的 海上安全應急信息共享機制 建立海上安全應急信息共享機制，是現(xiàn)代科技發(fā)展的客觀要求。 隨著科學技術的日新月異，以數(shù)字化、網(wǎng)絡化為代表的信息技術的高速發(fā)展，為建立海上安全應急信息共享機制提供了有力的技術支持和保障。目前，集成 星通信、視頻會議等一系列現(xiàn)代化手段，實現(xiàn)異構系統(tǒng)之間的互聯(lián)和信息交換以及信息應用的實時化、遠程化和可視化，形成現(xiàn)代化的海上應急指揮信息樞紐已逐漸成為現(xiàn)實。安全是一個相互依存、有機聯(lián)系的系統(tǒng)。但現(xiàn)實情況是，目前海上交通安全“信息孤島”現(xiàn)象嚴重。 海上交通安全 管理與應急缺乏統(tǒng)一信息平臺，各單位、部門都是一個獨立的環(huán)節(jié)，信息、資源和技術無法“互通有無”，難以實現(xiàn)資源共享，大大降低了海上交通安全保障的質量和效率。 根據(jù)“整合、共享、完善、提高”的原則，借鑒國外成功經(jīng)驗，制定各類科技資源的標準規(guī)范，建立促進科技資源共享的政策法規(guī)體系。針對不同類型科技條件資源的特點，采用靈活多樣的共享模式，打破當前條塊分割、相互封閉、重復分散的格局。要建立高效的海上安全應急信息共享機制，應該在建設高效指揮系統(tǒng)、技術系統(tǒng)、反饋系統(tǒng)方面加大力度，使各種應急信息真正發(fā)揮指揮、協(xié)調(diào)、服務、保障 的作用。 建設高效的指揮系統(tǒng) 應急組織指揮系統(tǒng)是海上應急工作的神經(jīng)中樞。建立高效的海上安全應急信息共享機制，必須建設高效的應急指揮系統(tǒng)，正確及時傳達領導的批示，并在跟蹤中檢查落實，指揮協(xié)調(diào)多專業(yè)，多隊伍、多單位、多人員的應急反應，形成高效率、科學化、各部門協(xié)同、遠程指揮、快速高效的綜合協(xié)調(diào)指揮能力，使指揮系統(tǒng)真正起到指揮、協(xié)調(diào)、服務、保障作用。今后將建設應急視頻通訊系統(tǒng)，傳輸實時視頻，實現(xiàn)雙向信息交流；增加衛(wèi)星通訊系統(tǒng)，使通訊范圍擴大到整個管轄區(qū)域，進一步提升應對突發(fā)事件的組織指揮能力。 建設完備的技術系統(tǒng) 應充分利用集成的數(shù)字化、信息化、網(wǎng)絡化技術，建成具有多手段、多設備，能夠互聯(lián)互通，自動化水平高的信息保障體系，實施不間斷的指揮通信保障，實現(xiàn)跨部門、跨地區(qū)以及不同救援力量之間的“統(tǒng)一接警，統(tǒng)一指揮，協(xié)同作戰(zhàn)”，對特殊、突發(fā)、應急和重要事件作出準確、快捷、有序、高效的反應，促使搶險救援工作進一步程序化、規(guī)范化、制度化。一方面，在采集信息方面，要利用自動化手段、工具和輔助功能，達到拓寬視野，提供完整準確的信息。 另一方面，在傳輸信息方面，要暢通信息采集、傳輸及處理渠道， 為領導提供指 揮決策所需的全方位信息的支持。重點開發(fā)交通事故預防預警、應急處理技術以及交通應急反應系統(tǒng)和快速搜救等技術。 建設長效的反饋系統(tǒng) 提高政府全面應對突發(fā)事件的能力，應當樹立現(xiàn)代應急管理理念，要從傳統(tǒng)的即時反應、被動應對轉向綜合性的應急管理；從類別管理、部門管理轉向全面整合的應急管理；從隨機性的、就事論事的應急管理轉向依靠健全的應急體系和規(guī)范進行應急管理。 2006 年1 月 8 日，國務院正式發(fā)布國家突發(fā)公共事件總體應急預案。“防患于未然”是總體預案的一個基本要求?！邦A測和預警”被明確規(guī)定為一項重 要內(nèi)容。做好水上交通安全管理工作，要本著預防為主，建立重大、緊急情況的信息報告、反饋系統(tǒng)，早發(fā)現(xiàn)早報告早處置的原則，統(tǒng)一接收各種求助信息和災害信息，并根據(jù)具體情況迅速提出救助方案。同時，要利用水上交通事故資料，對轄區(qū)安全形勢進行分析，研究水上交通事故發(fā)生的特點和規(guī)律，制定相應的對策。這對于海事部門更好地履行職責、確保轄區(qū)水上交通形勢穩(wěn)定極其重要。此外，也有利于船公司、船舶、船員從以往發(fā)生的交通事故中吸取經(jīng)驗教訓，避免類似事故的再次發(fā)生。 切實加強國際間交流，豐富海上救助經(jīng)驗 作為海上公共交通安全的 重要維護者，海事部門具有其它任何應急救援組織無可比擬的基礎和條件，應該充分發(fā)揮其現(xiàn)有的優(yōu)勢，組建一支以其為主體的能夠承擔多種災害緊急救援任務的專業(yè)化綜合救援隊伍。同時，要努力消除體制機制性障礙，切實加強與各涉海部門的緊密配合，加強部門之間、地方之間、部門與地方之間、軍民之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成“相互銜接、相互協(xié)調(diào)、互相促進”的海上安全應急信息共享機制，全面提高整合應急信息資源組織重大應急活動的能力。 完善我國海上搜救體系 執(zhí)行動態(tài)值班待命方式 動態(tài)值班待命是通過調(diào)整專業(yè)救助船舶海上待 命點地理位置、待命點救助船舶數(shù)量和功能組合、值班時間和值班形式，形成了待命船舶靠近重點海區(qū)，貼近事故多發(fā)地點，使有限救助資源最大限度地合理利用的格局，達到快速反應的最終目的。 救助船舶動態(tài)值班待命方式的指導思想和原則是： “ 關口前移、站點加密、動態(tài)待命、隨時出擊 ” 。這種待命值班制度，將基地、船舶、飛機和值班待命點有機地結合起來，使得專用救助船以基地為依托，以動態(tài)待命點為前哨，最大限度地發(fā)揮了三者之間的聯(lián)動效應，變遠距離待命為近距離待命，變靜態(tài)待命為動態(tài)待命，變被動待命為主動出擊，體現(xiàn)出 “ 動態(tài)、快速、專 用 ” 的特點。 加快立體救助力量建設 立體救助是指由海面救助單位與航空器合作參與并完成的海上救援行動。海面救助單位包括專業(yè)救助船舶和普通船舶 (過路船舶或港口附近停泊的船舶 )，救助航空器包括救助直升機和固定翼飛機兩種。海面單位和航空器利用各自的特點和優(yōu)勢，分別承擔不同的海上救援工作。?？樟Ⅲw救助體系至少包括航空救助基地的分布規(guī)劃、航空器的配置與預期功能研究、通信系統(tǒng)、空中交通服務 (應急反應 (調(diào)度指揮系統(tǒng) )、搜救方案決策、 后勤保障、人員培訓等工作或系統(tǒng)。 渤海灣立體救助體系將初步建成 ,臺灣海峽立體救助隊伍和瓊州海峽立體救助隊伍也開始著手組建。 合理規(guī)劃救助局經(jīng)費，解決資金不足問題 在測算救助局經(jīng)費預算過程中，必須注重考慮以下因素：適應以人命救助為目的的快速反應能力和適應全天候海上動態(tài)救助待命制度 ;顯著增加救助隊伍的訓練費用 ;救助船舶和飛機特殊崗位 ， 必然發(fā)生特殊費用，如救助船舶的救生員培訓等費用，直升機的飛行人員費用，組建全天候快速救生小分隊的費用。 多方籌集，建立搜救基金，各級政府每年 要 給搜救中心或分中心適當?shù)呢斦芸?，以維持搜救中心的日常工作，完善救助設施、通訊設備 的配備，并對積極、主動參與海上搜救行動的單位和個人予以精神、物質方面的獎勵。 加強搜救隊伍建設，提高搜救人員素質 救助局的隊伍必須進行專業(yè)技術培訓。一是抓緊制定人員培訓和教育方案 ;二是在三個海區(qū)，各救助局分別建立行動迅速、裝備精良、人員精干、技術過硬、作風頑強的專業(yè)海上快速救助小組，制定專門培訓計劃，對這三個小分隊進行特種專業(yè)的訓練 ;三是抓緊培養(yǎng)飛行員隊伍，確保飛行員隊伍后繼有人。 4 渤海灣滾裝船安全營運分析 大舜”號海難事故 的分析 “大舜”號海難事故發(fā)生后，滾裝船的安全問題引起了人們的廣泛關注。很 多學者從不同的角度對這起事故進行了分析，但關注的焦點都集中在車輛綁扎問題上。 現(xiàn)從穩(wěn)性方面對事故的原因作進一步的探討。 大舜”號的基本情況 “大舜”號是煙大輪渡公司于 1995 年從日本購進的雙甲板、單槳式滾裝客輪，裝備有減搖鰭，雙車雙舵，其相關數(shù)據(jù)如下 : 總長 垂線間長 115m， 型寬 設計吃水 夏季干舷 設計排水量 6415t， 額定載客 520人， 7輛， 802t， 0輛， 1486t， 1124 航次， 載車 61 輛，檢票乘客 262 人，船員 40 人，船舶排水量 6415t， 吃水 心高度 于極限重心高度 (該航次的裝載情況見表 5自由液面修正后的穩(wěn)性高度 全滿足現(xiàn)行穩(wěn)性規(guī)范的要求。 表 5 裝載情況 項目 重量 (t) 重心距基線高 (m) 4915 10 92 (P/S) (P/S) 甲板 ) 甲板 ) P/S) 6451 從“大舜”號最后 影響穩(wěn)性最大的幾個環(huán)節(jié) (1)1520時 :在大風浪中轉向過程中，船體大角度橫搖達 30， 烈碰撞，并發(fā)生移位，出現(xiàn)左傾且沒有恢復，這可能是位移后的車輛相互擠緊， 造成固定的左傾力矩。 (2)1620時 :施放減搖鰭。打撈觀測表明，僅放出右鰭，左鰭未能放出。 (3) 1630 時 :C 甲板出現(xiàn)火情，并蔓延到 D 甲板。啟動消防水槍沖水降溫， 開啟 C 甲板壓力水霧滅火系統(tǒng)滅火，由于 成大量自由液面。 (4)1635前后 :左、右舵機失靈，船舶失控，橫搖 20 30 ，始終處于右舷 受風狀態(tài)，這對