肺葉隔離通氣用于COPD老年患者開(kāi)胸手術(shù)時(shí)的通氣效果.doc

氣道管理肺葉隔離通氣用于COPD老年患者開(kāi)胸手術(shù)時(shí)的通氣效果沈穎彥 周清河 杜炎芳 肖旺頻DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2012.04.000基金項(xiàng)目：浙江省嘉興市科技局資助項(xiàng)目（2010AY1041）作者單位：314000 浙江省嘉興市嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科通信作者：肖旺頻，Email：【摘要】 目的 評(píng)價(jià)選擇性肺葉隔離通氣用于慢性阻塞性肺?。–OPD）老年患者開(kāi)胸手術(shù)時(shí)的通氣效果。方法 擇期行食管癌根治術(shù)合并COPD的老年患者30例，年齡6580歲，體重指數(shù)1628，ASA分級(jí)或級(jí)，隨機(jī)數(shù)字表法將其分成單肺通氣組（OLV組）和選擇性肺葉隔離通氣組（SLB組），每組15例。OLV組患者采用雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)施單肺通氣，SLB組患者使用支氣管堵塞器堵塞肺葉支氣管，實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣。于平臥位雙肺通氣10min(T0)、側(cè)臥位單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣5min(T1)、45min(T2)、90min(T3)、術(shù)畢側(cè)臥位雙肺通氣10min(T4)時(shí)測(cè)定氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cd）。于T0、T3、T4時(shí)取動(dòng)脈血樣2ml，行血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)(OI)、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2、呼吸指數(shù)(RI)。結(jié)果 與OLV組相比，SLB組Ppeak、Pplat及Raw在T2、T3、T4時(shí)明顯降低（P0.01或0.05）；Cd在T1、T2、T3、T4時(shí)升高（P0.05或0.01）；OI在T3、T4時(shí)升高（P0.01）；RI及P(A-a)O2在T3、T4時(shí)降低（P0.05或0.01）。結(jié)論COPD老年患者胸科手術(shù)時(shí)，實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣能減少呼吸力學(xué)的改變，有助于降低機(jī)械通氣引起的肺損傷，改善氧合?！娟P(guān)鍵詞】 肺通氣；COPD ；老年；呼吸力學(xué)；胸外手術(shù)Effects of selective lobar blockade ventilation on respiratory mechanics and oxygenation in patients with COPD during thoracic surgery SHEN Ying-yan, ZHOU Qing-he, DU Yan-fang, XIAO Wang-pin，Department of Anesthesology,Second Affiliated Hospital, Jiaxing College, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, ChinaCorresponding author: XIAO Wang-pin, Email:【Abstract】Objective To investigate the effects of lobar blockade ventilation on respiratory mechanics and oxygenation in patients with COPD during thoracic surgery. Methods Thirty ASA or lower esophageal, cancer radical correction patients were randomly divided into two groups：one-lung ventilation group(OLV group) and selective lobar blockade ventilation (SLB group), 15 case each group. The criterion of patients to be selected was Inferior segment esophageal cancer complicated with from midrange to severity pulmonary functional defect(FEVlFVC0.7).The double-lumen endobronchial tube was placed in the OLV group, a 8.0-mm internal diameter single-lumen endotracheal tube was used in the SLB group and 9 French Coopdech blocker was advanced into the left lower lobar bronchus with the guidance of a fiberoptic bronchoscope.The variables of Ppeak、Pplat、Raw、Cdyn at five surgical time were recorded:10min(T0) after two-lung ventilation in supine position，5min(T1)，45min(T2)，90min(T3) after initiation of one-lung ventilation or selective lobar blockade by inflating endobronchial blocker tube balloons in lateral decubitus position and 10min(T4) after two-lung ventilation in lateral decubitus position after operation was completed. And arterial blood gas analyses data was recorded at T0,T3,T4 timeResults The use of selective lobar blockade ventilation was associated with a significant decrease in Ppeak、Pplat and Raw at T2，T3，T4(P0.01 or 0.05）and an obvious increase in Cdyn at T1，T2，T3，T4(P0.01 or 0.05）.Compared to group OLV, OI increased significantly at T2 and T3,(P0.01）, RI and P(A-a)O2 decreased obviously(P0.01 or 0.05).Conclusions Selective lobar blockade ventilation could reduce the change of breathing mechanics and raise oxygenation in patients with COPD during thoracic surgery.【Key words】 Pulmonary ventilation； Pulmonary disease，chronic obstructive ；Aged； Thoracic surgery 胸科手術(shù)時(shí)通常要求進(jìn)行肺隔離通氣,雙腔氣管導(dǎo)管是目前進(jìn)行單肺通氣的首選器械，但單肺通氣期間容易發(fā)生氣道壓過(guò)高引起氣壓傷及低氧血癥，尤其是肺功能不全患者1。近年來(lái)有研究采用支氣管堵塞器實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣，在提供良好的手術(shù)視野的同時(shí)，可提高動(dòng)脈血氧分壓，改善氧合2；對(duì)中重度肺功能不全患者，亦可降低肺內(nèi)分流，減輕炎癥反應(yīng)3。本研究擬通過(guò)在COPD患者胸科手術(shù)中采用支氣管堵塞器實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣，并與雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)施單肺通氣比較，評(píng)價(jià)支氣管堵塞器實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣用于COPD老年患者開(kāi)胸手術(shù)對(duì)呼吸力學(xué)及氧合的影響。資料與方法本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者或家屬簽署知情同意書。擇期行食管癌根治術(shù)合并COPD的老年患者30例，年齡6580歲，體重指數(shù)1628，ASA 級(jí)或級(jí)，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，近期無(wú)慢性支氣管炎急性發(fā)作。隨機(jī)數(shù)字表法將其分成單肺通氣組（OLV組）和選擇性肺葉隔離通氣組（SLB組），每組15例。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)4：長(zhǎng)期咳嗽、咳痰病史；桶狀胸，胸部叩診呈過(guò)清音，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)；胸片顯示肺氣腫征象；第1秒用力呼氣量與用力肺活量之比(FEVlFVC0.7)。患者麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3mg，入室后在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓和行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（一次性壓力傳感器，美國(guó)愛(ài)德華公司）。所有患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)經(jīng)靜脈依次注射咪唑安定50g/kg、舒芬太尼0.8g/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg。OLV組插入雙腔氣管導(dǎo)管（Mallinckrodt公司，愛(ài)爾蘭），纖支鏡定位；SLB組插入ID8.0單腔氣管導(dǎo)管后，在單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)插入充分潤(rùn)滑的9Fr Coopdech 支氣管堵塞器（大研醫(yī)械株式會(huì)社，日本），在纖支鏡引導(dǎo)下使支氣管堵塞器套囊放置于左肺上葉或右肺上葉支氣管開(kāi)口處以下0.5cm左右。連接麻醉機(jī)（Datex-Ohmeda7100，美國(guó)GE公司），100%氧氣1 L/min，機(jī)械控制通氣，潮氣量78ml/kg，呼吸頻率1416次/min、吸呼比1:1.52。進(jìn)胸操作前對(duì)套囊進(jìn)行充氣實(shí)施單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣，于胸膜切開(kāi)后明視下確認(rèn)并持續(xù)監(jiān)測(cè)肺隔離效果是否達(dá)到要求。術(shù)中吸入1%2%七氟醚，泵注丙泊酚，間斷注射舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè) ECG、SpO2、MAP、CVP、PCO2；采用旁氣流法監(jiān)測(cè)氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cd）。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）3545mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率55100次/分，平均動(dòng)脈壓60110mmHg。所有麻醉操作和管理均由同一組麻醉醫(yī)生完成。于平臥位雙肺通氣10min(T0)、側(cè)臥位單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣5min(T1)、 45min(T2)、90min(T3)、術(shù)畢側(cè)臥位雙肺通氣10min(T4)時(shí)記錄Ppeak、Pplat、Raw、Cd。于T0、T3、T4取動(dòng)脈血樣2ml，行血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)(OI，動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度的比值表示)、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2、呼吸指數(shù)(RI，P(A-a)O2與動(dòng)脈血氧分壓比值表示)。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P 0.05）,見(jiàn)表1。2) 與OLV組相比，SLB組Ppeak、Pplat及Raw在T2、T3、T4時(shí)刻明顯降低（P0.01或0.05）；Cd在T1、T2、T3、T4時(shí)刻明顯升高（P0.01或0.05），見(jiàn)表2。3) 與OLV組相比，SLB組OI在T3、T4明顯升高（P0.01）；RI及P(A-a)O2在T3、T4時(shí)刻明顯降低（P0.05），見(jiàn)表3。表1 兩組患者一般資料（n=15）組別年齡（歲）體重指數(shù)性別構(gòu)成比（男/女）進(jìn)胸側(cè)（左/右）FEVlFVC手術(shù)時(shí)間（min）肺隔離時(shí)間（min）OLV組72421.33.18/710/50.640.032071911816SLB組73520.74.59/611/40.640.042002311618表2 兩組患者呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)資料(n=15,s)組別Ppeak（cm H2O）Pplat（cm H2O）T0T1T2T3 T4T0T1T2T3 T4OLV組2.929.83.2c32.34.0c 2.517.32.623.51.5c27.34.1c19.02.9SLB組1.825.32.4ac26.92.5ac21.82.5a15.21.316.0ac21.52.7ac16.92.4b組別Raw(cm H2O.L-1.S-1）Cd(ml/cm H2O)T0T1T2T3 T4T0T1T2T3 T4OLV組15.91.816.81.621.72.4c26.32.1c18.53.35310445395c345c405cSLB組1.520.11.6bc23.61.7ac15.92.8b549485b455bc405ac 457bc與OLV組相比，a P 0.01, b P 0.05；與T0相比，c P 0.01表3 兩組患者OI、P(A-a)O2、RI資料(n=15,s)組別OI（mmHg）P(A-a)O2 （mmHg）RIT0T3T4T0T3T4T0T3T4OLV組4453431535c33037c2211726322c25324c0.500.050.850.14c0.790.14cSLB組4543838437ac39637ac2222323521a23118b0.490.070.620.08ac0.590.07ac與OLV組相比，a P 0.01，b P 0.05；與T0相比，c P 0.01討論為提供良好的術(shù)野、方便操作和縮短手術(shù)時(shí)間，胸科手術(shù)時(shí)通常要求肺隔離通氣,雙腔氣管導(dǎo)管是目前首選器械。由于全麻藥物與機(jī)械通氣都會(huì)引起呼吸力學(xué)的改變，使患者的胸肺順應(yīng)性下降、氣道壓力升高，采用雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)施單肺通氣時(shí)更易致肺氣壓傷5。特別是COPD患者氣道高反應(yīng)性的存在，全麻后呼吸力學(xué)的改變會(huì)更大。有研究表明，應(yīng)用支氣管阻塞器進(jìn)行肺隔離通氣能安全的用于臨床，并為開(kāi)胸手術(shù)提供良好的條件6-7。Ppeak、Pplat、Raw、Cd是機(jī)械通氣期間常用的呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)。Ppeak是整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣末測(cè)得，Ppeak增高說(shuō)明肺順應(yīng)性下降或氣道阻力增加；Pplat是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，可反映吸氣時(shí)肺泡壓力，機(jī)械通氣過(guò)程中若壓力過(guò)高，易導(dǎo)致氣道損傷8；Raw是氣體流經(jīng)氣道時(shí)由氣體分子之間及氣流與氣道管壁之間的摩擦力形成的，Raw增加表明通氣效率降低，呼吸做功增加；Cd表示一定壓力下肺組織擴(kuò)張的難易程度，主要由肺泡表面張力及肺彈性阻力決定，可較敏感地反映肺通氣效率及肺損傷情況。本研究結(jié)果表明，選擇性肺葉隔離通氣組Ppeak、Pplat及Raw明顯低于單肺通氣組，Cd明顯好于單肺通氣組，說(shuō)明COPD患者食管癌根治術(shù)中采用選擇性肺葉隔離通氣能減少呼吸力學(xué)的改變，減少機(jī)械通氣引起的肺損傷。其原因可能與兩方面有關(guān)：一方面，采用支氣管堵塞器實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣時(shí)，阻斷的是左下肺葉或者是右肺中下葉，而用雙腔氣管導(dǎo)管行單肺通氣則是阻斷左肺或右肺全葉，故實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣時(shí)的有效肺通氣面積較單肺通氣時(shí)大；另一方面，呼吸力學(xué)的改變與氣道管徑相關(guān)，選擇性肺葉隔離通氣時(shí)，因支氣管堵塞導(dǎo)管直徑只有3mm，置入單腔氣管導(dǎo)管后對(duì)氣道管徑的影響較小，而雙腔氣管導(dǎo)管單肺通氣時(shí)氣道內(nèi)徑減小了一半。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，與單肺通氣組相比，選擇性肺葉隔離通氣組OI明顯升高，RI及P(A-a)O2 明顯降低，說(shuō)明采用選擇性肺葉隔離通氣能很好的改善COPD患者食管癌根治術(shù)時(shí)的氧合情況。本研究沒(méi)有對(duì)患者的肺損傷程度進(jìn)行直接檢測(cè)，但是Schilling9等研究發(fā)現(xiàn)，單肺通氣時(shí)IL-8、TNF-、sICAM-1和胰肽酶E水平升高，IL-10降低；馬濤10等研究也發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓與血清中TNF-、SP-A有正相關(guān)趨勢(shì)，而血清中SP-A與肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。綜上所述，在COPD老年患者胸科手術(shù)時(shí)，采用支氣管堵塞器實(shí)施選擇性肺葉隔離通氣能減少呼吸力學(xué)的改變，有助于減少機(jī)械通氣引起的肺損傷，改善氧合。其效果優(yōu)于采用雙腔氣管導(dǎo)管的單肺通氣。參考文獻(xiàn)1 Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anesthesiology,2009,110(6):1402-1411.2 Campos JH. An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults. Anesth Analg,2003,97(5):1266-1274.3 周清河，肖旺頻，安爾丹等.選擇性肺葉通氣對(duì)肺功能不全患者開(kāi)胸術(shù)中肺內(nèi)分流及炎性反應(yīng)的影響.中華麻醉學(xué)雜志.2011,31(11)：1350