惠州中心人民醫(yī)院特定門診申辦流程.doc

惠州市中心人民醫(yī)院特定門診申辦流程參保人符合特定門診相關標準提出申請的，經治醫(yī)師核實身份后，予開具惠州市社會基本醫(yī)療保險特定門診申請表，?？浦魅魏炞謱徟嬷獏⒈；颊呋蚱浼覍俪痔囟ㄩT診申請表前往一號住院樓住院部客服中心“行政審批”處審批并蓋章持蓋章后的特定門診申請表及相關資料前往當地社保局審批辦理注：患者如需復印相關資料，在本院住院的患者可于出院兩周后攜帶相關證件前往五號住院樓三樓病案統(tǒng)計室按相關流程辦理；門診患者若所持資料為我院出具的，亦可攜帶相關證件前往五號住院樓三樓病案統(tǒng)計室按相關流程辦理。附：1、惠州市社會基本醫(yī)療保險特定門診申請表； 2、 惠州市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄及醫(yī) ?；鹬Ц痘踞t(yī)療費用年度限額標準?；葜菔猩鐣踞t(yī)療保險特定門診申請表定點醫(yī)療機構名稱：姓名性別年齡身份證號碼醫(yī)保類別職工醫(yī)保 居民醫(yī)保聯系電話職工單位社保所屬地區(qū)臨床診斷申請病種病情摘要治療方案主診醫(yī)師： 年 月 日 科主任意見：簽名： 年 月 日 醫(yī)務科意見（客服中心辦理、蓋章）：年 月 日 社會保險部門審批意見：（蓋章） 年 月 日 注：1、本表由一級以上定點醫(yī)療機構主診醫(yī)師填寫。 2、治療方案要求簡述治療、用藥情況。 3、申請人需提交特定病種診斷相關的檢查資料。 4、此表為參保人結算特定門診病種費用的依據?；葜菔猩鐣踞t(yī)療保險門診特定病種目錄及醫(yī)?；鹬Ц痘踞t(yī)療費用年度限額標準序號病種名稱報銷限額報銷比例居民醫(yī)保職工醫(yī)保1肝硬化（失代償期） 4000元50%90%2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 3惡性腫瘤（非放、化療治療） 4慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染 5精神分裂癥（經?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療一年以上）6再生障礙性貧血7系統(tǒng)性紅斑狼瘡8肺結核活動期間9類風濕性關節(jié)炎10慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素-2a注射液治療丙型肝炎）11帕金森病12糖尿病13冠心?。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）14高血壓病二期以上（含二期）15腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期16兒童白血病17艾滋病18慢粒19腦梗死20甲亢心21重癥肌無力22骨髓增生異常綜合癥（非放、化療）23心臟瓣膜置換24地中海貧血20000元95%25惡性腫瘤（放療、化療） 30000元26血友病27慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素-2a注射液治療）28骨髓增生異常綜合癥（放、化療）29內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期） 50000元30慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 31甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病70000元32甲磺酸伊馬替尼治療胃腸間質瘤參保人患2項以上（含2項）特