惠州中心人民醫(yī)院特定門診申辦流程.doc

惠州市中心人民醫(yī)院特定門診申辦流程參保人符合特定門診相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提出申請的，經(jīng)治醫(yī)師核實身份后，予開具惠州市社會基本醫(yī)療保險特定門診申請表，專科主任簽字審批告知參?；颊呋蚱浼覍俪痔囟ㄩT診申請表前往一號住院樓住院部客服中心“行政審批”處審批并蓋章持蓋章后的特定門診申請表及相關(guān)資料前往當(dāng)?shù)厣绫＞謱徟k理注：患者如需復(fù)印相關(guān)資料，在本院住院的患者可于出院兩周后攜帶相關(guān)證件前往五號住院樓三樓病案統(tǒng)計室按相關(guān)流程辦理；門診患者若所持資料為我院出具的，亦可攜帶相關(guān)證件前往五號住院樓三樓病案統(tǒng)計室按相關(guān)流程辦理。附：1、惠州市社會基本醫(yī)療保險特定門診申請表； 2、 惠州市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄及醫(yī) ?；鹬Ц痘踞t(yī)療費用年度限額標(biāo)準(zhǔn)?；葜菔猩鐣踞t(yī)療保險特定門診申請表定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名性別年齡身份證號碼醫(yī)保類別職工醫(yī)保 居民醫(yī)保聯(lián)系電話職工單位社保所屬地區(qū)臨床診斷申請病種病情摘要治療方案主診醫(yī)師： 年 月 日 科主任意見：簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見（客服中心辦理、蓋章）：年 月 日 社會保險部門審批意見：（蓋章） 年 月 日 注：1、本表由一級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)師填寫。 2、治療方案要求簡述治療、用藥情況。 3、申請人需提交特定病種診斷相關(guān)的檢查資料。 4、此表為參保人結(jié)算特定門診病種費用的依據(jù)?；葜菔猩鐣踞t(yī)療保險門診特定病種目錄及醫(yī)?；鹬Ц痘踞t(yī)療費用年度限額標(biāo)準(zhǔn)序號病種名稱報銷限額報銷比例居民醫(yī)保職工醫(yī)保1肝硬化（失代償期） 4000元50%90%2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 3惡性腫瘤（非放、化療治療） 4慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 5精神分裂癥（經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療一年以上）6再生障礙性貧血7系統(tǒng)性紅斑狼瘡8肺結(jié)核活動期間9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素-2a注射液治療丙型肝炎）11帕金森病12糖尿病13冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）14高血壓病二期以上（含二期）15腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期16兒童白血病17艾滋病18慢粒19腦梗死20甲亢心21重癥肌無力22骨髓增生異常綜合癥（非放、化療）23心臟瓣膜置換24地中海貧血20000元95%25惡性腫瘤（放療、化療） 30000元26血友病27慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素-2a注射液治療）28骨髓增生異常綜合癥（放、化療）29內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期） 50000元30慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 31甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病70000元32甲磺酸伊馬替尼治療胃腸間質(zhì)瘤參保人患2項以上（含2項）特