（優(yōu)質(zhì)課件）急性缺血性卒中早期管理

2018急性缺血性卒中早期管理指南解讀 急性缺血性卒中治療空前變革的時(shí)代 Stroke2015 AHA ASA 指南旨在為臨床醫(yī)生處理成年急性缺血性卒中提供一個(gè)最新最全面的建議 指南可解決 院前護(hù)理急診評(píng)估和治療靜脈和動(dòng)脈內(nèi)治療入院后管理 包括在前2周內(nèi)適合使用的二級(jí)預(yù)防措施 已刪除 指南不可解決 顱內(nèi)靜脈竇血栓 涵蓋于2011年科學(xué)聲明中 尚未有新的證據(jù)改變現(xiàn)有結(jié)論 兒童 診療系統(tǒng) 診療系統(tǒng)由5個(gè)部分組成 區(qū)域性護(hù)理系統(tǒng)院前卒中篩查工具院前大血管閉塞檢測量表繞行醫(yī)院就診醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng) 新增推薦 醫(yī)院繞行能否獲益仍不明確刪除 將這些指南個(gè)性化用于優(yōu)化具體患者的結(jié)局將需要考慮當(dāng)?shù)睾蛥^(qū)域性因素 包括血管內(nèi)治療中心的可用性 非血管內(nèi)治療卒中中心的室內(nèi) 室外時(shí)間 轉(zhuǎn)診交通時(shí)間和DTN以及進(jìn)門至穿刺時(shí)間推薦對(duì)于可操作的繞過醫(yī)院就診方案應(yīng)進(jìn)行快速 保護(hù)性的集中區(qū)域性質(zhì)量審查 包括EMS機(jī)構(gòu)和醫(yī)院 醫(yī)院系統(tǒng)的組織和整合 遵循指南 轉(zhuǎn)運(yùn)流程和費(fèi)用支付制度的建立 靜脈溶栓 阿替普酶靜脈溶栓治療 兩項(xiàng)薈萃分析 sICH中基線CMBs更為常見 OR 2 18 95 CI 1 12 4 22 和OR 2 36 95 CI 1 21 4 61 但是 基線CMBs患者的sICH率 6 1 6 5 卻不會(huì)較NINDSrtPA研究 6 4 中更常見在 10個(gè)CMB的患者中 sICH率為40 但是該數(shù)據(jù)是基于在15例患者中發(fā)生的僅6例事件基于3個(gè)月和6個(gè)月功能性結(jié)局的薈萃分析 4項(xiàng)研究 CMBs的存在與不良結(jié)局有關(guān) OR 1 58 95 CI 1 18 2 14 P 0 002 對(duì)于既往在MRI發(fā)現(xiàn)少量 1 10個(gè) 微出血灶 而其他方面符合標(biāo)準(zhǔn)的患者 靜脈阿替普酶是合理的 靜脈阿替普酶對(duì)AIS伴已知的SCD成人患者是有益的 基于病例對(duì)照GWTG研究顯示 鐮狀紅細(xì)胞病對(duì)靜脈阿替普酶無安全性影響 SCD 鐮狀紅細(xì)胞病 在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi) 無論有無血管內(nèi)治療 抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 一項(xiàng)來自韓國的回顧性單中心研究表明 在阿替普酶靜脈溶栓或EVT后早期開始抗血小板或抗凝治療 24小時(shí) 該治療相比并不會(huì)增加ICH風(fēng)險(xiǎn) 但是 該研究結(jié)果可能受選擇偏倚的影響開始抗血小板治療或抗凝治療的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行個(gè)性化設(shè)定 除阿替普酶和替奈普酶外 靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經(jīng)證實(shí) 因此不建議在臨床試驗(yàn)之外使用它們 替奈普酶 NORT TEST研究超聲溶栓 NOR SASS研究 神經(jīng)功能改善 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS LogalloN NovotnyV AssmusJ etal LancetNeurology 2017 NOR TEST研究 替奈普酶療效并未優(yōu)于阿替普酶 且具有相似的安全性 入組標(biāo)準(zhǔn) 疑似急性缺血性腦卒中患者 癥狀發(fā)作4 5h內(nèi)年齡 18歲 卒中發(fā)生前生活自理允許使用靜脈溶栓治療 基線CT檢查明確適合溶栓后即刻且在進(jìn)行血管內(nèi)操作前隨機(jī)分組 主要終點(diǎn) 研究結(jié)果 OR 1 08 0 84 1 38 P 52 P值均大于0 05 次要臨床療效終點(diǎn) 3個(gè)月 NOR SASS研究 CEST與假CEST神經(jīng)功能改善情況相似 CEST 對(duì)比增強(qiáng)超聲溶栓NacuA etal Stroke 2017Feb 48 2 335 341 機(jī)械取栓 IVtPA角色的改變 患者取栓標(biāo)準(zhǔn) 將 阿替普酶靜脈溶栓預(yù)處理 從既往推薦中刪除 對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)以及具有以下特征的患者 雖然獲益仍不確定 但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)可能是合理的 指南支持對(duì)該治療的局限性繼續(xù)進(jìn)行研究 血栓影像選擇 觀察性研究表明繼發(fā)于CTA造影劑暴露的造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較低 特別是在不存在腎損傷的情況下等待實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致治療延遲 取栓時(shí)間窗6 24h 重磅 DAWN研究延長臨床癥狀 梗死核心不匹配患者取栓時(shí)間窗至6 24h NogueiraRG etal NEnglJMed 2018Jan4 378 1 11 21 ICA T 頸動(dòng)脈顱內(nèi)段MCA M1 大腦中動(dòng)脈M1段 UWmRS 效用加權(quán)mRSNCCT noncontrastCT CT平掃 DAWN研究 急性卒中患者發(fā)病24h內(nèi)取栓仍獲益 NogueiraRG etal NEnglJMed 2018Jan4 378 1 11 21 入組標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病6 24小時(shí)或更早臨床嚴(yán)重程度與梗死體積之間的關(guān)系不匹配 高選擇性試驗(yàn) 強(qiáng)大的獲益 致殘?jiān)u分從0 死亡 到10 無癥狀或無致殘 研究設(shè)計(jì) 研究結(jié)果 重磅 DEFUSE 3研究延長取栓時(shí)間窗至6 16h 目的 旨在探討對(duì)于發(fā)病6 16小時(shí)內(nèi) 且有缺血半暗帶 likelytohavesalvageableischemicbraintissue 由灌注成像來評(píng)價(jià) 的急性缺血性腦卒中患者 血管內(nèi)治療是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療方法 DEFUSE3為一項(xiàng)多中心 期 前瞻性 隨機(jī) 開放標(biāo)簽 盲法終點(diǎn)研究 從2016年6月開始 原計(jì)劃的最大樣本量為476 由于DAWN研究結(jié)果的公布 該研究在納入182例患者后 在2017年5月提前終止 由于中期研究數(shù)據(jù)已超過預(yù)設(shè)的有效邊界 P 0 0025 納入發(fā)病6 16小時(shí)的急性腦梗死患者 年齡18 90歲 NIHSS 6 CTA或MRA證實(shí)頸動(dòng)脈顱外段或顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈近端閉塞 小梗死核心且大缺血半暗帶 CTP DWI和MRP評(píng)估 梗死核心體積 70ml 且缺血組織 梗死體積 1 8 且缺血半暗帶體積 15ml 符合條件的患者被1 1隨機(jī)分配到血管內(nèi)治療 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組主要終點(diǎn) 90天mRS評(píng)分 次要終點(diǎn) 90天內(nèi)功能獨(dú)立患者的比例 mRS 0 2分 主要安全性終點(diǎn)是死亡和癥狀性顱內(nèi)出血 AlbersGW etal NEnglJMed 2018Jan24 doi 10 1056 NEJMoa1713973 DEFUSE3研究 缺血性卒中后6到16小時(shí)內(nèi)取栓加內(nèi)科治療預(yù)后良好 AlbersGW etal NEnglJMed 2018Jan24 doi 10 1056 NEJMoa1713973 Epubaheadofprint 入組標(biāo)準(zhǔn) 存在缺血但尚未完全梗死組織區(qū)域的患者 發(fā)病6 16小時(shí)初始梗死面積小于70ml灌注顯像的缺血組織體積與梗死體積的比值 1 8 研究設(shè)計(jì) 研究結(jié)果 主要研究終點(diǎn) 次要研究終點(diǎn) 40 的DEFUSE3患者在DAWN入組范圍之外 發(fā)病后6到24小時(shí)的前循環(huán)LVO患者 推薦通過CTP DWI MRI灌注影像來幫助篩選機(jī)械取栓患者 DAWN研究亞組分析 6 24h取栓獲益h取栓獲益 NogueiraRG etal NEnglJMed 2018Jan4 378 1 11 21 在特定情況下應(yīng)用機(jī)械取栓裝置作為機(jī)械取栓的一線治療可能是合理的 但是支架取栓裝置依然為首選 JAMA2017 ASTER研究 一線接觸抽吸相比支架取栓并未提高成功血運(yùn)重建率 mTICI 改良腦梗死溶栓評(píng)分LapergueB etal JAMA 2017Aug1 318 5 443 452 入組標(biāo)準(zhǔn) 癥狀發(fā)作6h內(nèi)前循環(huán)閉塞導(dǎo)致疑似缺血性卒中影像學(xué)證據(jù)證明大腦中動(dòng)脈M1或M2分支或頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞允許使用靜脈溶栓治療 基線腦影像學(xué)檢查后即刻在進(jìn)行血管內(nèi)操作前隨機(jī)分組 主要終點(diǎn) 研究結(jié)果 OR 1 20 0 68 2 10 P 53 OR 0 83 0 54 1 26 P 38 次要臨床療效終點(diǎn) 麻醉方式的選擇還需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持 取栓后血壓管理 SIESTA研究 清醒鎮(zhèn)靜vs全麻未能改善早期神經(jīng)功能 入組標(biāo)準(zhǔn) NIHSS 10孤立 聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞 研究結(jié)果 Sch nenbergerS etal JAMA 2016Nov15 316 19 1986 1996 AnStroke研究 清醒鎮(zhèn)靜vs全麻在卒中后3個(gè)月神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸方面無差異 L whagenHend nP etal Stroke 2017Jun 48 6 1601 1607 入組標(biāo)準(zhǔn) CT證實(shí)前循環(huán)閉塞NIHSS 10 右側(cè)閉塞 或 14 左側(cè)閉塞 癥狀發(fā)作8h內(nèi)開始治療 研究結(jié)果 主要終點(diǎn) 3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸 全麻組vs清醒鎮(zhèn)靜組 3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分 3 1 4 vs3 1 5 5 P 0 50013個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分 2的患者比例 42 2 vs40 0 P 1 000 院內(nèi)治療 院內(nèi)治療的幾個(gè)方面 血壓管理深靜脈血栓預(yù)防口服給藥前吞咽困難篩查CEA CAS用于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)抗血小板等藥物使用開展二級(jí)預(yù)防的診斷檢測 對(duì)于血壓管理的建議 多項(xiàng)RCTs研究一致表明在AIS后48 72小時(shí)內(nèi)開始或再次開始抗高血壓治療是安全的 但與死亡率或功能性結(jié)局改善不存在相關(guān)性這些臨床研究中排除重度高血壓患者 最常見的是高于220 120mmHg 傳統(tǒng)上建議這些病例應(yīng)進(jìn)行降血壓治療 但是在不存在可能會(huì)由于重度高血壓而急速惡化的合并癥的情況下這些治療的獲益目前仍未進(jìn)行正式研究 卒中發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)血壓降低15 可能是安全的 AIS患者可存在重度急性合并病 這些病癥可能需要進(jìn)行緊急降壓治療從而預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生然而 我們需要了解的是過度的降壓作用有時(shí)會(huì)使AIS患者的情況惡化 對(duì)這些情況的理想管理應(yīng)該是個(gè)性化的 但是總體上初始血壓降低15 是合理的目標(biāo) 對(duì)于無法移動(dòng)的卒中患者 若無禁忌證 除了常規(guī)護(hù)理 阿司匹林和補(bǔ)液 之外 還推薦使用間歇式氣動(dòng)壓縮裝置進(jìn)行常規(guī)護(hù)理 以減少深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn) CLOTS3研究 急性腦卒中患者使用IPC可有效避免DVT的發(fā)生率 IPC 間歇式氣動(dòng)壓縮裝置CLOTS ClotsinLegsOrsTockingsafterStroke TrialsCollaboration Lancet 2013Aug10 382 9891 516 24 入組標(biāo)準(zhǔn) 入院0 3天不能行動(dòng)的患者 研究結(jié)果 OR0 65 95 CI 0 51 0 84P 0 001 研究設(shè)計(jì) 對(duì)于無法移動(dòng)的卒中患者 預(yù)防性皮下注射肝素 普通肝素或低分子肝素 的獲益并不確定 在最近的綜合性薈萃分析中 最終隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防性ACs治療與任何顯著的死亡率或功能狀態(tài)改變之間不存在相關(guān)性 OR 1 00 95 CI 0 93 1 07 癥狀性肺栓塞 OR 0 69 95 CI 0 49 0 98 和DVT 大部分為非癥狀性 的發(fā)生率 OR 0 21 95 CI 0 15 0 29 有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性降低癥狀性顱內(nèi)出血 OR 1 68 95 CI 1 11 2 55 和癥狀性顱外出血 OR 1 65 95 CI 1 0 2 75 的發(fā)生率則有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性升高目前還沒有一種預(yù)測工具能識(shí)別靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益多到可抵消顱內(nèi)和顱外出血增加風(fēng)險(xiǎn)的患者亞組 在患者開始進(jìn)食 飲水或接受口服藥物之前進(jìn)行吞咽困難篩查 來確認(rèn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的增加是合理的 吞咽困難是急性卒中的一種常見并發(fā)癥 37 78 是吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素 與患者較高的死亡率和不良結(jié)局有關(guān)證據(jù)審查委員會(huì)完成了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述 旨在比較進(jìn)行吞咽困難篩查vs不篩查或常規(guī)護(hù)理對(duì)降低患者肺炎 死亡或生活不能自理等結(jié)局的影響 并沒有足夠的數(shù)據(jù)可以確定采用吞咽困難篩查方案是否可降低死亡或生理不能自理患者數(shù) 未通過吞咽篩查的患者更有可能患上肺炎 13 1 vs1 9 產(chǎn)生更嚴(yán)重的殘疾 52 4 vs18 0 和入住長期護(hù)理機(jī)構(gòu) 14 0 vs4 3 早期吞咽困難篩查是合理的 有利于發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更高的患者 對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)的非致殘性 mRS0 2 急性缺血性腦卒中患者 應(yīng)當(dāng)入院24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)頸部血管非侵入性成像 在事件首次發(fā)生后的前幾周內(nèi) 由于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄而引起的復(fù)發(fā)性卒中的發(fā)生率最高薈萃分析表明對(duì)于輕微的非致殘性卒中 當(dāng)事件首次發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CEA CAS時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高 且在0 7天與0 15天內(nèi)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)沒有差異在入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行影像檢測是可行的 且建議在48小時(shí) 7天的時(shí)間窗內(nèi)對(duì)合格的患者進(jìn)行從而有利于CEA CAS治療 抗血小板藥物使用 抗凝藥物使用 神經(jīng)保護(hù)劑 改善腦循環(huán)藥物使用 為了進(jìn)行二級(jí)預(yù)防 在特定的患者中 進(jìn)行某些評(píng)估檢查可能是合理的 診斷檢測只有在致使治療改變并且患者結(jié)局改善時(shí)才是經(jīng)濟(jì)有效的僅僅致使治療改變是不夠的必須有良好的 優(yōu)先的RCT數(shù)據(jù)表明治療改變最終導(dǎo)致臨床結(jié)局改善2018年AHA ASAAIS指南將此條標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防的診斷檢測中 指南的第6部分被整體刪除 證據(jù)不支持在急性缺血性腦卒中患者中常規(guī)應(yīng)用的檢查 選擇患者進(jìn)行某些個(gè)別檢查可能是合理的 IIb 證據(jù)不支持在急性缺血性腦卒中患者中常規(guī)應(yīng)用的檢查 關(guān)于對(duì)血脂檢查的推薦 指南不支持在AIS患者中常規(guī)檢測膽固醇水平 ASCVD 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 LDL C 低密度脂蛋白膽固醇1 StoneNJ etal Circulation 2014Jun24 129 25Suppl2 S1 45 2 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Oct14 37 39 2999 3058 因此對(duì)于中風(fēng)為動(dòng)脈粥樣硬化原因的患者 即可推薦使用他汀類藥物治療 無需測量血液膽固醇水平 2013ACC AHA指南推薦他汀類藥物用于成人臨床ASCVD的二級(jí)預(yù)防 但未發(fā)現(xiàn)用于治療或LDL C降到靶目標(biāo)的數(shù)據(jù)1 2016ESC EAS血脂異常管理指南調(diào)脂治療方案基于臨床因素而不是血液膽固醇水平2 3 FOURIER研究 在他汀治療不達(dá)標(biāo) LDL C 70mg dl 的ASCVD患者中應(yīng)用PCSK9抑制劑可以進(jìn)一步降低主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)15 PCSK9 前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9SabatineMS etal NEnglJMed 2017May4 376 18 1713 1722 主要療效終點(diǎn)為心血管死亡