三級查房制解讀PPT課件

1 三級查房制解讀 2 為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)管理 切實落實三級醫(yī)師查房制度 根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)院工作制度 查房制度 醫(yī)院管理評價指南 2008版 的要求 結合我院具體情況 特制定本院實施細則 3 三級查房制度 一 查房內(nèi)容 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房科主任查房要做到普遍查房與重點查房相結合 對重點病人進行系統(tǒng)查房 4 三級查房制度 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 1 聽取下級醫(yī)生 護士對重癥疑難病例的診療 護理工作匯報 解決其提出的診療 護理疑問和難題 2 審查對新入院 危重 診斷未明 診療效果不好的病人的診斷 治療計劃 3 決定重大手術及特殊檢查治療 4 對入院病人的全部診療工作質(zhì)量進行評價 歸納 提出整改意見 5 三級查房制度 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 5 進行必要的教學示范工作 傳授相關的新知識 新進展 新療法 新技術及新藥物等 上級醫(yī)師查房 不但要注意提高下級醫(yī)師的臨床理論水平和診治實踐技能 還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風和學風 6 三級查房制度 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 6 聽取主治醫(yī)師的匯報 決定病人的會診 出 轉院 科 問題 7 抽查醫(yī)囑 病歷和護理質(zhì)量 嚴把病歷出科關 8 指導下級醫(yī)師和護士閱讀 參考一些相關文獻 7 三級查房制度 2 主治醫(yī)師查房 要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房 8 三級查房制度 2 主治醫(yī)師查房 1 對所管病人在其入院和治療期間進行系統(tǒng)查房并進行病情評估 根據(jù)評估結果確定 調(diào)整診療方案和計劃 2 對新入院 重危 診斷未明 診療效果不好的病人進行重點檢查與討論 并將重大 疑難問題 如會診 轉科 轉院 出院等 及時向科主任 主任 副主任 醫(yī)師匯報 以便得到及時解決 9 三級查房制度 2 主治醫(yī)師查房 3 每天下午聽取住院醫(yī)師和護士的匯報或親自了解病人的病情變化 解決下級醫(yī)師及護士提出的疑問和難題 4 向患者交待病情 傾聽病人陳述 及時了解病人的思想情況并做好解釋和處理 5 檢查醫(yī)療核心制度的落實和規(guī)范操作的執(zhí)行情況 如檢查運行病歷書寫質(zhì)量并糾正其中錯誤或遺漏的記錄 醫(yī)患溝通的落實情況 圍手術期的質(zhì)量管理情況等 10 三級查房制度 2 主治醫(yī)師查房 6 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 7 進行必要的教學示范工作 傳授新知識 新療法 新進展 新技術及新藥物等 8 指導下級醫(yī)師和護士閱讀 參考一些相關資料 11 三級查房制度 3 住院醫(yī)師查房 1 重點巡視危重 疑難 待診斷 新入院 手術后的病人 同時巡視一般病人 對特殊疑難重癥患者應在24小時內(nèi)隨時查房并在下班前向值班醫(yī)師交班 對新入院的病人要注意了解其病史 查體 病歷完成情況以及診療計劃完成情況 并抓緊時間完成有關檢查 12 三級查房制度 3 住院醫(yī)師查房 2 查點各種檢驗報告單 分析檢查結果 提出進一步檢查或處理意見 3 下達當時的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 4 給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次日晨特殊檢查醫(yī)囑 5 檢查病人飲食情況 13 三級查房制度 3 住院醫(yī)師查房 6 主動征求病人對醫(yī)療 護理 飲食 生活等方面的意見 了解患者的思想情況 做必要的解釋與安慰等思想工作 7 在非上級醫(yī)師查房時 帶教下級醫(yī)師 進修醫(yī)師或實習醫(yī)師 要結合適當病例講解有關診療事項 教會或糾正其物理診療及操作技術 輔導病例分析 重點內(nèi)容向實習生提問 認真批改病歷 并簽字以示負責 14 三級查房制度 3 住院醫(yī)師查房 8 住院醫(yī)師應在病歷上及時 完整 準確記錄三級查房意見 并由相應級別醫(yī)師簽字認可 9 檢查并完善各種醫(yī)療知情同意書 10 向病人及家屬詳細交待病情 預后及目前主要治療 下一步計劃和需要配合的事項 并書寫 醫(yī)患溝通記錄單 11 向病人及家屬做好疾病預防和健康宣教工作 15 三級查房制度 二 查房要求 1 參加人員 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 應有主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 護士長 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師 責任護士等有關人員參加 2 主治醫(yī)師查房 應有住院醫(yī)師 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師等有關人員參加 3 住院醫(yī)師查房 應有進修 實習醫(yī)生等有關人員參加 16 三級查房制度 2 查房時間和頻次 1 查房一般在上午進行 2 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房每周至少1次 且時間相對固定 3 主治醫(yī)師查房每日1次 4 住院醫(yī)師對所管病人每日早 中 晚至少查房1次 17 三級查房制度 2 查房時間和頻次 5 對危重病人 住院醫(yī)師應24小時隨時觀察病情變化并及時處理 作好記錄 必要時可隨時請主治醫(yī)師 科主任 主任 副主任 醫(yī)生進行檢查 指揮搶救病人 主治醫(yī)師管床按此條走 18 三級查房制度 2 查房時間和頻次 6 新入院病人 住院醫(yī)生接到通知后 應于30分鐘之內(nèi)前往接管 進行新病人查房 主治醫(yī)師應在24小時內(nèi)查房1次 主任 副主任 醫(yī)師應在48小時內(nèi)查房1次 7 夜班醫(yī)師應在接班時對病區(qū)所有病人進行查房 尤其對危重 術后 新入院病人要重點檢查 并實行床頭交班 19 三級查房制度 3 節(jié)假日查房 1 節(jié)假日查房每日2次 管床醫(yī)生上班1個半小時內(nèi)查房 2 值班醫(yī)生要堅守崗位 與二線醫(yī)生或科主任保持聯(lián)系暢通 隨叫隨到 20 三級查房制度 3 節(jié)假日查房 3 查房時應巡視病房所有患者 對手術后和疑難 危重以及急診收入院的患者要重點檢查和討論 明確診斷 制定診療方案 對需要手術的患者應立即進行手術 4 對診療過程中出現(xiàn)的問題應及時上報科主任 21 三級查房制度 4 查房流程及地點 1 查房流程 進入病房時 查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面 其余人員一般按專業(yè)技術職務依次相隨 隊形不要過于松散 應保持肅靜 進入病房后 主持人立于患者右側 經(jīng)治醫(yī)師及其上級醫(yī)師位于患者左側 主任查房時 責任護士應備托盤及手電 叩診錘 小手巾 酒精棉球 壓舌板等常用查房器具 立于查房主持人的側后方 如有院領導 來訪專家或專業(yè)技術職務較高的同行參加 則由主持人邀其靠近床邊 22 三級查房制度 4 查房流程及地點 人員就位后 由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動報告病歷 病歷報告要求簡明扼要 實事求是 問題突出 上級醫(yī)師可做簡要糾正或補充 并據(jù)實回答主持人所提出的問題 主持人查體或查閱有關檢查結果時 經(jīng)治醫(yī)師 護士長應主動協(xié)助配合 保證查房工作和諧有序 23 三級查房制度 4 查房流程及地點 查視患者后 需要進行討論的病例可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進行 一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點 診斷 鑒別診斷依據(jù)及治療存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言 上級醫(yī)師做糾正和補充發(fā)言 其余人員應積極發(fā)表個人意見 論點鮮明 各抒己見 最后由主持人集中大家意見做總結發(fā)言 主持人的發(fā)言應對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示 可扼要講授與病例有關的個人經(jīng)驗體會及進展情況等 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師應在討論中大膽發(fā)言 提出問題 經(jīng)治醫(yī)師應對討論發(fā)言做完整記錄 24 三級查房制度 2 查房地點 常規(guī)查房按以上流程進行 對某些特殊病人 如不需告知病人病情或涉及患者隱私等情況 可實施保護性醫(yī)療查房措施 采用 三站式 查房模式 即查房前匯報病歷 查房結束后相關討論均在示教室進行 在病房僅進行相關資料的采集和示教工作 住院醫(yī)師查房也應對病人實行保護性醫(yī)療措施 25 三級查房制度 5 查房前準備 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房時 下級醫(yī)師應對自己所管病人做到充分了解 并提出存在和需要解決的問題 屆時向上級醫(yī)師匯報 以取得指示 26 三級查房制度 5 查房前準備 2 各級醫(yī)護人員要各自做好查房前準備工作 將重點查房病例的各種有關臨床資料備齊 如病歷 X線 CT MRI ECT等各種膠片 各項有關檢查報告 相關科室會診意見及所需要的檢查器材 以備查詢 使用 27 三級查房制度 5 查房前準備 3 同時要查閱有關國內(nèi)外文獻和資料 4 各級醫(yī)護人員均需提前安排好本身工作和時間 積極參加查房工作 28 三級查房制度 6 其他 1 上級醫(yī)師查房時 低年資住院醫(yī)師 進修 實習醫(yī)師均要帶筆記本 及時認真地記錄上級醫(yī)師分析的內(nèi)容 不能有任何的失真或遺漏 2 由病房組長或指定醫(yī)師對科主任查房做好記錄 上級醫(yī)師的綜合分析能力和邏輯性要強 29 三級查房制度 6 其他 3 對上級醫(yī)師的意見有疑問時 應當面進行討論 對討論治療中的不同意見 一律不得對外泄露 如不能一致 屬于學術問題 應分別擇期再做討論 但對具體工作 下級醫(yī)師應不折不扣的執(zhí)行上級醫(yī)師的規(guī)定 上級醫(yī)師應對自己的決定負責 30 三級查房制度 6 其他 4 參加查房人員要求儀表整潔 舉止端莊穩(wěn)重 在病房中不得依靠病床及圍墻 病歷及檢查器材 X線片等要按規(guī)定放在病歷車上 不得放在病床上 查房時 各級醫(yī)師要遵守查房規(guī)矩 按規(guī)定時間查房 不得遲到或早退 不得隨意中途離開 不得交頭接耳 所有通訊工具要調(diào)至振動或關閉 以防止一切干擾 31 三級查房制度 三 急診查房 1 急診由門 急 診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房 每日常規(guī)查房2次 2 急診二線或一線對急診留觀的所有患者都應該認真檢查和討論 分析各項檢查結果 盡快明確診斷 決定診療方案 對診斷不明確 危重病和需手術的患者應盡快收入病房 32 三級查房制度 三 急診查房 3 急診二線或一線都應該保證隨叫隨到 對危重患者應隨時查房觀察病情變化 并及時收治患者 4 每晚值班二線必須進行晚查房 掌握留觀患者情況 及時收治患者 33 行政查房 1 醫(yī)院領導查房一般具有會診和觀摩性質(zhì) 由院領導或院領導指派科室主任主持 機關及其他有關單位人員隨同參加 以便了解病房管理情況 教學中存在的問題及查房后各項工作的落實 34 行政查房 2 院領導主持查房時 科主任或護士長應陪同左右 其余人員站位同三級查房要求 3 科室應在 醫(yī)院安全質(zhì)量檢查 記錄本中及時 準確 完整的記錄好院領導意見 并嚴格執(zhí)行 35 教學查房 教學査房是臨床教學的重要活動 具有病區(qū)常規(guī)診療工作和教學工作雙重職能及師生共同實踐的雙重性 教學査房既要解決實際診治問題 提高醫(yī)療質(zhì)量 又是根據(jù)教學對象培訓計劃要求組織的臨床教學活動 有明確的教學目的 要充分體現(xiàn)教學特點 提高臨床教學質(zhì)量 各級人員對教學査房應予以足夠重視 36 教學查房 1 教學査房分為科室教學査房和全院性教學査房 科室教學査房又分為全科性教學査房和專業(yè)組教學査房 全科性教學査房一般每月1次 由科主任或指定的學科負責人主持 全體醫(yī)師 含輪轉醫(yī)師 研究生 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師 護士長及有關責任護士參加 專業(yè)組教學査房一般每周1次 由專業(yè)組 區(qū) 負責人主持 組內(nèi)人員參加 全院性教學査房根據(jù)需要不定期舉行 37 教學查房 2 教學査房應突出專業(yè)學術性和疾病診治的系統(tǒng)性 應結合具體病例密切聯(lián)系相關的基礎理論 臨床知識和國內(nèi)外進展 做到解決實際問題與提高教學水平相結合 査房主持人根據(jù)具體情況可采用外語査房或討論 以提高各級醫(yī)師外語應用能力 38 教學查房 3 教學査房病例應具有典型性 應有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病 解決的疑難問題要明確 帶教教師應指導輪轉醫(yī)師 研究生 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師熟悉 掌握教學査房有關的各項工作 不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力 還要通過教學査房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風和學風 39 教學查房 4 教學查房主持人應于查房前2 3天 專業(yè)組查房前1 2天 告知下級人員本次查房內(nèi)容 以利大家做好充分準備 40 教學查房查房流程 在醫(yī)生辦公室由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷 背誦 背向病歷投影 主治醫(yī)師補充 病房體格檢查 進入病房時 查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面 其余人員一般按專業(yè)技術職務依次相隨 隊形不要過于松散 應保持肅靜 41 教學查房查房流程 進入病房后 主持人立于患者右側 經(jīng)治醫(yī)師及其上級醫(yī)師位于患者左側 主任查房時 責任護士應備托盤及手電 叩診錘 小手巾 酒精棉球 壓舌板等常用查房器具 立于查房主持人的側后方 如有院領導 來訪專家或專業(yè)技術職務較高的同行參加 則由主持人邀其靠近床邊 42 43 教學查房查房流程 科主任進行五項檢查 詢問病人癥狀 檢查體征 并查看檢驗 檢診報告 檢查病歷質(zhì)量 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況 檢查醫(yī)護人員 三基 水平 包括影像資料及心電圖等閱讀 查詢病人對療效的感受和意見 回辦公室按 醫(yī)療教學查房量化考評表 內(nèi)容逐項進行 44 教學查房查房紀律和注意事項 1 三級醫(yī)師查房應堅持 四嚴 要求 即組織嚴密性 規(guī)章制度嚴肅性 醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性 杜絕任何粗枝大葉 草率從事 走過場現(xiàn)象 2 主任醫(yī)師查房時 應按職稱各站其位 隊列有序 保持查房秩序 45 教學查房查房紀律和注意事項 3 按規(guī)定時間查房 不得遲到 早退 把握時間 一般在60 90分鐘內(nèi) 4 參加人員衣裝整潔 儀表端莊 手機要處于震動狀態(tài) 非醫(yī)療事件不接打電話 5 參加人員禁止隨地吐痰 吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩 6 查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度 46 教學查房查房程序和評分標準 按照 背 查 問 講 解 評 程序進行 并達到以下標準要求 47 教學查房查房程序和評分標準 1 背 分值10分 每小點2分 主任醫(yī)師帶領科室人員查房前 住院醫(yī)師要背誦式陳述 入院記錄 病程記錄 擬診意見 印象 和 診療計劃 以及醫(yī)囑執(zhí)行情況 病人感受意見和體征觀察情況 背誦陳述的標準 病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求 病情觀察周密 體征判斷較準確 臨床思路清晰 有擬診意見和診療計劃 符合醫(yī)療規(guī)范 主動報告自我檢控存在的問題及診治難點 疑點 上級醫(yī)師補充意見 辦公室進行 48 教學查房查房程序和評分標準 2 查 分值20分 每小點4分 經(jīng)治醫(yī)師進行體格檢查 按照視 觸 叩 聽基本規(guī)范要求進行 主任醫(yī)師進行五項檢查 詢問病人癥狀 檢查體征 并查看檢驗 檢診報告