隱源性機(jī)化性肺炎

隱源性機(jī)化性肺炎 COP 沈陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馮偉 病例一 男性 81歲 發(fā)熱 干咳一天 呼吸困難15天PaO249mmHg PaCO238mmHgWBC8 6x109LCCRP46U LPCT0 16U L 20180107 治療前 診斷CAP 型呼吸衰竭治療頭孢呋辛 拜復(fù)樂7天達(dá)菲5天 治療一周后 20180116 20170118 考慮COP甲強(qiáng)龍40mgQ12h異煙肼0 3Qdpo 20180129 20180129 病例 女性 42歲 發(fā)熱兩月余2005 2 6入院 2004 11畏寒 39 2 持續(xù)數(shù)小時緩解 胸片 右下肺炎 阿奇霉素 菌必治 頭孢曲松 仍發(fā)熱2005 1 血常規(guī) WBC11 15 15 48 109 L ESR增快 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) CT 右中下肺及左下肺炎癥 右側(cè)為著 支氣管鏡 毛刷 BALF 抗感染 吸氧治療 癥狀無緩解 查體 T 38 P 96次 分 BP100 60mmHg 右中下肺語顫增強(qiáng) 語音傳導(dǎo)增強(qiáng) 可聞支氣管呼吸音 左下肺可聞極少量濕羅音 血?dú)?PCO234 3 40 6mmHg PO267 3 76 4mmHg 肺功能顯示 限制性通氣障礙及彌散障礙CT 右上肺陰影進(jìn)展 右下肺陰影部分吸收 左下肺陰影變化不大 左上肺出現(xiàn)片狀浸潤影 病例 05 01 10 05 01 31 病例 05 01 10 05 1 20 A 大葉性肺炎B 軍團(tuán)菌肺炎C 病毒性肺炎D 肺結(jié)核 什么病 下一步 A 繼續(xù)抗感染治療B 實(shí)驗(yàn)性抗癆治療C 經(jīng)皮肺活檢D 開胸肺活檢 治療經(jīng)過 治療 靜脈可樂必妥 反應(yīng) 病人仍發(fā)熱 氣短進(jìn)行性加重 住院6天后需面罩加壓給氧 SO2才能維持在90 05 01 10 05 2 12 治療經(jīng)過 病理 肺泡間隔增寬 肺泡腔內(nèi)見疏松的結(jié)締組織 成纖維細(xì)胞 穿刺組織研磨后細(xì)菌 真菌 結(jié)核培養(yǎng) 診斷 隱源性機(jī)化性肺炎治療 強(qiáng)地松30mg day 治療經(jīng)過 病例 簡介 隱源性機(jī)化性肺炎 cryptogenicorganizingpneumonia COP 由Davison等1983年提出 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 bronchiolitisobhteranswithorganizingpneumonia BOOP 1985年 Epler等提出 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為COP更符合本病的特點(diǎn) 定義 隱源性機(jī)化性肺炎是一組原因不明的少見疾病 其相應(yīng)的臨床 放射 病理學(xué)定義是指沒有明確的致病原 如感染 或其他臨床伴隨疾病 如結(jié)締組織疾病 情況下出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎 病因 COP的病因目前尚不清楚 由于起病時多數(shù)病人有類似流感樣表現(xiàn) 推測可能與感染有關(guān) Elizabeth等用呼吸道腸病毒復(fù)制出BOOP的肺部病理模型 提示呼吸道病毒感染參與COP的形成 AmJPathol2003 163 1467 1479 流行病學(xué)特點(diǎn) 發(fā)病年齡20 80歲 40 60歲多見 平均年齡55歲 男女比例無明顯差異 起病緩慢 可自行或經(jīng)激素治療后消失 COP的臨床特點(diǎn) 發(fā)病原因尚不明確 由于多數(shù)患者發(fā)病時有流感樣癥狀 推測可能與感染有關(guān) 發(fā)病年齡多見于50 60歲 平均55歲 無性別差異 與吸煙無關(guān) 大多數(shù)亞急性起病 病程多在3個月以內(nèi) 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 最常見的臨床癥狀為程度不同的干咳和呼吸困難 常見癥狀 咳嗽 氣短 咳白色清痰咽痛 發(fā)熱 乏力等流感樣癥狀體重減輕漸進(jìn)性呼吸困難約有90 病例出現(xiàn)低氧血癥也有無癥狀的病例 體征 約2 3患者可聞及爆裂音 Velcro羅音 吸氣相捻發(fā)音 多位于雙肺中下部杵狀指非常少 臨床表現(xiàn) COP發(fā)病率男女基本相等 年齡在50 60歲之間 亞急性起病 表現(xiàn)為發(fā)熱 刺激性咳嗽 乏力 食欲減低和體重下降 咯血 咯痰 胸痛 關(guān)節(jié)痛 夜間盜汗不常見 氣短的癥狀較輕 上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展 體檢時可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音 約2 3患者可聞及爆裂音 多位于雙肺中下部 杵狀指非常少 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞總數(shù)正常 中性粒細(xì)胞可輕度增高 BALF細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞 41 59 和中性粒細(xì)胞 5 12 增高 嗜酸性細(xì)胞也可增高 CD4與CD8比值明顯降低 血沉和C 反應(yīng)蛋白明顯增高 肺功能有輕至中度限制性通氣功能障礙 CO彌散率降低 病理 機(jī)化性肺炎的是肺小血管通透性增加 血漿蛋白在肺泡內(nèi)滲出后造成肺泡損傷后的病理表現(xiàn) 是非特異性的肺泡間隔增寬 炎癥細(xì)胞浸潤 肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生 可見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織細(xì)支氣管內(nèi)也可見肉芽組織 病理特點(diǎn) 呈斑片狀分布 病變中央是小氣道肺泡內(nèi) 肺泡管見疏松的膠原樣的結(jié)締組織增生 形成Masson小體增生的結(jié)締組織時相一致 其中可見單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 及少量的肥大細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞肺泡內(nèi)見肺泡巨噬細(xì)胞 部分肺泡巨噬細(xì)胞泡沫狀 型肺泡上皮細(xì)胞增生在周圍的肺泡間隔存在以單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞浸潤為主的炎性滲出肺泡間隔增厚 可伴或不伴終末和呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)結(jié)締組織肉芽栓的形成肺結(jié)構(gòu)往往正常COP特征性的病理改變可概括為 肺泡內(nèi) 肺泡管 呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管腔內(nèi)有息肉樣肉芽組織形成 影像學(xué)特點(diǎn) COP的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣 以肺實(shí)變和磨玻璃樣變最常見 磨玻璃樣變分布特征不具有特異性 而肺實(shí)變多具有沿支氣管血管束或胸膜下分布的特點(diǎn) 李惠萍等總結(jié)25例COP的影象學(xué)改變 認(rèn)為有 五多一少 特點(diǎn) 即 多態(tài)性 多發(fā)性 多變性 多復(fù)發(fā)性 多雙肺受累 蜂窩肺少見 影像學(xué)表現(xiàn) 多發(fā)性片狀肺泡滲出 實(shí)變 支氣管充氣征 分布在周邊部及雙肺游走性磨玻璃樣變 影像學(xué)檢查 CR X線表現(xiàn)大部分表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)實(shí)變影斑片狀或大葉實(shí)變影多個段 葉分布 主要分布于胸膜下及肺野外帶 少數(shù)局限在胸膜下15 患者表現(xiàn)為大的結(jié)節(jié)影 1cm 少數(shù)表現(xiàn)為小結(jié)節(jié) 網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影 很少有胸腔積液和蜂窩肺約75 患者肺容積正常也有文獻(xiàn)報道45 COP病例在病程中表現(xiàn)為游走性的多發(fā)性斑片狀影 是本病較為特征性的X線改變 90 表現(xiàn)氣腔實(shí)變影或不規(guī)則線狀 條索狀影50 實(shí)變影為外周分布和胸膜下或位于支氣管血管束周圍氣腔實(shí)變影可表現(xiàn)為大葉性實(shí)變影 在實(shí)變區(qū)內(nèi)可見支氣管充氣征 實(shí)變區(qū)可出現(xiàn)輕度的柱狀支氣管擴(kuò)張60 以上有磨玻璃樣影 隨機(jī)分布 通常伴有氣腔實(shí)變影50 表現(xiàn)為小多發(fā)結(jié)節(jié)狀影 10mm 沿支氣管血管束分布15 表現(xiàn)為多發(fā)大結(jié)節(jié)狀影 其中邊緣不規(guī)則 88 陰影內(nèi)可有支氣管充氣征 45 同時發(fā)現(xiàn)有胸膜的牽連 38 毛刺 35 肥厚 33 和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)帶狀影 25 7 影像學(xué)檢查 CT Costal等認(rèn)為在胸部CT表現(xiàn)為類三角形的實(shí)變影或不規(guī)則條索狀陰影并與胸膜相連是BOOP特征性改變 Murphy等報道兩種線狀影 單獨(dú)或與其他異常影結(jié)合出現(xiàn)對COP的診斷頗有幫助 第一種為線狀影起于支氣管沿支氣管放射狀與胸膜相連第二種線狀影位于胸膜下與支氣管無聯(lián)系 特殊檢查 肺功能 多為限制性通氣功能障礙 通常為輕 中度 伴有一氧化碳彌散系數(shù)中度降低 少數(shù)出現(xiàn)與吸煙無關(guān)的氣流阻塞 可見靜息狀態(tài)下輕度的低氧血癥肺泡灌洗液 淋巴細(xì)胞總數(shù)和比例增加 淋巴細(xì)胞的比值超過總細(xì)胞數(shù)的40 CD4 CD8比值降低 中性粒細(xì)胞 特別在早期 和嗜酸粒細(xì)胞比例增加 診斷 臨床表現(xiàn)胸部影象學(xué)病理學(xué) 鑒別診斷 需排除各種繼發(fā)性機(jī)化性肺炎 1 包括細(xì)菌 真菌 病毒感染后引起的機(jī)化性肺炎 2 除外藥物因素引起的機(jī)化性肺炎 常見藥物有安碘酮 博來霉素 金制劑等 3 在血管炎如Wegener肉芽腫等結(jié)締組織病 間質(zhì)性肺炎 如NSIP中也可見到機(jī)化性肺炎樣改變 鑒別診斷 慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎 實(shí)變影一般位于肺上野 也可位于下野 COP患者還可表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影及肺間質(zhì)病變 穿刺活檢確診 細(xì)支氣管肺泡癌 變影一般無規(guī)律 肺間質(zhì)病變少見 常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大 尋常型間質(zhì)性肺炎 蜂窩樣變 肺體積縮小 肺炎 臨床癥狀較重 實(shí)變影分布無規(guī)律 肺梗死 多發(fā)肺梗死位于肺基底部周邊區(qū)域 有血栓栓塞易感因素 M55 發(fā)熱伴咳嗽 咳痰2個月 抗感染治療無效 2004 4因AF胺碘酮200mgQd治療至本次起病停用 治療 糖皮質(zhì)激素是目前治療COP的主要藥物 文獻(xiàn)報道糖皮質(zhì)激素起始劑量0 75 1mg kg day 2 4周后減量 總療程在6 12月 激素減量或停藥過快會復(fù)發(fā) 治療 COP的治療首選糖皮質(zhì)激素 大部分COP患者接受糖皮質(zhì)激素治療后幾天或幾周內(nèi) 臨床和放射學(xué)改變可以完全消失 且無明顯后遺癥 一般推薦潑尼松起始劑量為0 75 1mg kg 1 d 1 2 4周后減量 逐漸減量至維持劑量10mg d 一般療程在6 12個月 急性進(jìn)展型患者可選擇沖擊療法 可用甲潑尼松500 1000mg d 3 5天后改為潑尼松1mg kg 1 d 1口服 激素減量或停藥過快會復(fù)發(fā) 再次使用依然有效 效果不佳可聯(lián)用免疫抑制劑 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞輕度增高血沉增快CRP增高部分患者ANA和RF陽性 診斷要點(diǎn) 起病緩慢 且有遷延性的呼吸道癥狀 干咳 發(fā)熱 氣急 Velcro音和周身癥狀 體重下降和周身不適實(shí)驗(yàn)室檢查有血WBC升高 ESR增快和C反應(yīng)蛋白陽性胸部CT和X線胸片示雙肺多發(fā)性斑片狀浸潤影 雙肺彌漫性網(wǎng)狀間質(zhì)陰影或呈大葉分布的肺泡性浸潤影 特征性的改變?yōu)橛巫咝躁幱?支氣管肺泡灌洗可顯示淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均增加臨床上不支持肺結(jié)核 支原體和真菌等肺部感染 抗生素治療也無效腎上腺皮質(zhì)激素治療效果明顯肺活檢病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷及要點(diǎn) 一 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 IPF 普通型間質(zhì)性肺炎 UIP 與COP十分相似 從臨床表現(xiàn)來說 COP較UIP病情重 有周身不適 體重減輕 發(fā)熱等 COP患者杵狀指少見 COPX線胸片多為肺泡性異常 部分病例有游走性斑片狀陰影 肺容積無變化 而UIP患者有較多較密的細(xì)濕音 杵狀指多見 血沉較低 支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞不高 X線胸片及CT常表現(xiàn)間質(zhì)性改變 常有肺容積降低和蜂窩肺的改變 對激素治療反應(yīng)兩者有完全不同的表現(xiàn) BOOP對激素的治療有效 癥狀改善 X線胸片異常影像可消散 而UIP對激素治療反應(yīng)欠佳 慢性期無明顯療效 慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎 CEP COP與CEP在臨床上相似 兩者對激素治療反應(yīng)良好 X線胸片表現(xiàn)也相似 而且都有嗜酸粒細(xì)胞的增加 但是COP嗜酸粒細(xì)胞的增加很少超過10 另外 CEP病理學(xué)上的特點(diǎn)為肺泡腔內(nèi)和基質(zhì)內(nèi)有較多的嗜酸粒細(xì)胞浸潤 鑒別診斷及要點(diǎn) 二 外源性過敏性肺泡炎 臨床表現(xiàn)和X線胸片均與COP相近 且肺部陰影也呈游走性 兩者對激素治療均有良好反應(yīng) 但是從職業(yè)史 環(huán)境 吸入誘發(fā)實(shí)驗(yàn)和抗體補(bǔ)體血清學(xué)等方面入手 可鑒別這兩種疾病 鑒別診斷及要點(diǎn) 三 治療 激素是目前治療COP的有效藥物 但是目前理想的劑量和治療期限尚未統(tǒng)一 現(xiàn)常用方案如下 初期治療 開始用強(qiáng)的松1mg kg d 時間約1 3個月 激素減量期 逐漸減量至20 40mg d 時間為3個月 激素維持治療期 維持劑量5 10mg d 5mg 隔日1次 潑尼松全療程為1年 停藥過早則有復(fù)發(fā)的可能 大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療部分COP有效 OP的治療 激素療法強(qiáng)的松0 75 1 5mg kg dx4 6周 或0 50 0 75mg kg d每3 4周漸減量至10mg d維持6 12月增高劑量不降低復(fù)發(fā)或提高療效 增加副作用重癥患者可用激素沖擊療法加強(qiáng)龍0 5 1g dx3 5d AmJMedSci2008 335 1 34 39 OP復(fù)發(fā)的治療 激素停藥后復(fù)發(fā) 其中約近 患者有多次復(fù)發(fā)強(qiáng)的松返回20mg d 持續(xù)12weeks 后逐漸減量如OP復(fù)發(fā)單純基于影像學(xué) 無癥狀與炎癥指標(biāo)反復(fù) 密切觀察 不建議增加激素劑量如復(fù)發(fā)時激素劑量 15 30mg強(qiáng)的松 復(fù)診病理 CordierJF ClinChestMed2004 25 727 738RevPortPneumol 2011 17 4 186 9AmJRespirCritCareMed2000 162 2Pt1 571 577Chest2005 128 5 3611 3617 COP的激素治療方案 SeminRespirCritCareMed2012 33 462 475 其它療法 免疫抑制劑CTX 硫唑嘌呤 持續(xù) CT網(wǎng)格陰影為主 致纖維化型 大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 克拉霉素 輔助治療復(fù)發(fā) 激素不耐受 激素減量 RespirMed1997 91 3 175 177PathologyInternational2012 62 144 148AnnAmThoracSoc 2014Jan 11 1 87 91Chest 2005 128 5 3611 3617AnnAmThoracSocVol11 No1 pp87 91 Jan2014 預(yù)后 約10 患者可自行緩解經(jīng)治療完全緩解者60 75 部分經(jīng)治療病情惡化者 死于呼吸衰竭 特發(fā)性間質(zhì)纖維化 非纖維化的其他類型的間質(zhì)性肺炎 DIP RBILD LIP NSIP COP AIP 開胸肺活檢 特發(fā)性間質(zhì)性肺病的確診需要開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢 TBLB在特發(fā)性間質(zhì)性肺病的應(yīng)用主要是除外結(jié)節(jié)病 腫瘤和某些特殊類型的感染 在ATS ERS共識中 可通過TBLB 經(jīng)皮肺穿而不需要開胸就能診斷 一為AIP 另一為COP 與其他類型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎比較 肺泡腔內(nèi)疏松的結(jié)締組織是COP的病理學(xué)特征 TBLB經(jīng)皮肺活檢盡管組織塊小 并且是盲檢 但仍能顯示肺泡腔的結(jié)構(gòu)改變 TBLB 經(jīng)皮肺活檢對COP診斷價值 OP實(shí)際上是機(jī)體對外來刺激的一種反應(yīng)形式 找不出原因的 COP有原因的 SOP藥物反應(yīng)結(jié)蹄組織疾病相關(guān)惡性腫瘤免疫缺陷綜合征臟器移植肺臟放療后等等 OP的影像 SeminRespirCritCareMed2012 33 462 475 多灶性實(shí)變影 孤立性病灶 支氣管中央型 結(jié)節(jié)型 EurRadiol 2002 12 1486 1496 帶樣改變 纖維化型 反暈輪征reversehalo 12 28胸部CT COPD合并COP 1 9胸部CT COPD合并COP 阿奇霉素治療OP 阿奇霉素250mgbidx2m 250mgqd1m Chest 2005 128 5 3611 3617 病例四 女性 43歲 患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽 活動后明顯 無伴咳痰 氣促 無胸悶胸痛 無咯血 無畏寒發(fā)熱 患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 予 中藥 具體不詳 治療后 癥狀無明顯緩解 其后患者咳嗽逐