體外膜肺氧合ppt課件

1 體外膜肺氧合 ECMO 2 ECMO簡介 Extracorporealmembraneoxygenation體外膜肺氧合 ExtracorporealLifeSupport ECLS 體外生命支持系統(tǒng) 使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸 心臟支持的一種生命支持手段 3 一 ECMO歷史 1963年8月 Boston兒童醫(yī)院 提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰 1965年 Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療 1969年 Dorson等報道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療 1972年 Hill首先報道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗 1973年 Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療 1976年 Bartlett報道第一例新生兒應(yīng)用ECMO搶救成功 1988年 Bindslev等報告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO 1990年前后 ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇 1990年后 ECMO成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇 緣于體外循環(huán) 高于體外循環(huán) 4 一 ECMO歷史 5 二 ECMO應(yīng)用 6 二 ECMO應(yīng)用 7 二 ECMO與中毒患者 有許多藥物 化學(xué)品和毒素 可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的ARDS或難治性的循環(huán)性休克 許多藥物使用過量后對心臟功能直接抑制 吸入性的化學(xué)物質(zhì) 低氧 上呼吸道粘膜損傷 肺泡上皮損傷 目前國際上無臨床隨機(jī)試驗 均為個案病例中應(yīng)用 大量案例報告提供了一些證據(jù) 證實至少在特定的患者 ECMO輔助治療有一個良好的結(jié)果 8 二 ECMO與中毒患者 RomainMasson等報道了14例藥物中毒后休克患者應(yīng)用ECMO治療 并成功救治12例 Resuscitation83 2012 1413 1417 9 二 ECMO與中毒患者 VanzettoG等報道了6例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了ECMO治療 CanJCardiol2009 25 e179 e186 ChristopherR Gilbert等報道2例大麻吸入后ARDS患者成功應(yīng)用ECMO TexHeartInstJ2013 40 1 64 7 HarshdeepSinghMangat等報道1例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應(yīng)用ECMO JBurnCareRes012 33 e216 e221 大麻吸入后ARDS 氯漂白劑吸入 10 二 ECMO與中毒患者 浙一醫(yī)院急診 百草枯中毒3例 銅錫銻氣霧中毒1例 2012 5 30 2012 6 11 11 三 ECMO原理 VV ECMO 肺功能衰竭患者 12 三 ECMO原理 VV ECMO 肺功能衰竭患者功能替代 肺氧合 體外氣體交換 O2 CO2臟器休息 肺 減少損傷 呼吸機(jī)壓力 FiO2 等待恢復(fù) 肺 13 三 ECMO原理 VA ECMO 心 肺功能衰竭患者 14 三 ECMO原理 VA ECMO 心 肺功能衰竭患者功能替代 肺氧合 心灌注 體外氣體交換 O2 CO2體循環(huán)灌注 臟器休息 心 肺 肺 呼吸機(jī)壓力 FiO2 肺血流 心 做功 活性藥物 容量負(fù)荷 等待恢復(fù) 心 肺 15 三 ECMO原理 功能替代臟器休息 爭取時間 期待奇跡 等待恢復(fù) 時間 的意義哲學(xué)角度 生命只是一個時間的延續(xù) 關(guān)鍵在于這段時間內(nèi)承載的內(nèi)容 16 17 三 ECMO原理 ECMO與CPB的區(qū)別 18 三 ECMO原理 ECMO與CPB的區(qū)別 19 三 ECMO原理 ECMO相比CPB的優(yōu)點 胸腔外插管 設(shè)備簡單 一個封閉系統(tǒng) 維持時間 正常體溫 血流 紅細(xì)胞壓積 血細(xì)胞破壞 肝素用量少 出血 清醒 間斷清醒 排痰 感染 應(yīng)激 護(hù)理 20 三 ECMO原理 時間 的意義醫(yī)學(xué)角度 氧債償還0 5 1天心肌恢復(fù)3 7天肺恢復(fù)5 10天感染高峰期7 10天 21 1 肺 氣道 呼吸ARDS肺水腫 滲出性病變肺移植前后急性肺栓塞哮喘氣道腫瘤或手術(shù)鄰近組織器官病變 四 ECMO適應(yīng)癥 22 2 心臟心肌炎AMI低心排術(shù)后心肌頓抑心臟移植前后 四 ECMO適應(yīng)癥 23 3 急救及其他創(chuàng)傷中毒呼吸道燒傷器官供體安慰其它 四 ECMO適應(yīng)癥 24 四 ECMO適應(yīng)癥 一 呼吸衰竭 急性 潛在可復(fù)性 威脅生命的 對傳統(tǒng)治療無效的呼吸衰竭 25 四 ECMO適應(yīng)癥 一 呼吸衰竭 ELSO指南 成人 低氧血癥 急性嚴(yán)重的心臟或肺衰竭 死亡率 50 的患者就應(yīng)該考慮ECMO支持 尤其當(dāng)死亡率 80 時 死亡率 50 PaO2 FiO290 and orMurray評分2 3 死亡率 80 PaO2 FiO290 andMurray評分3 4 高碳酸血癥 PaCO2 80 Pplat 30cmHO 嚴(yán)重的漏氣綜合征 26 四 ECMO適應(yīng)癥 2 呼吸衰竭嚴(yán)重性 一 呼吸衰竭 27 ELSO指南 成人 四 ECMO適應(yīng)癥 二 心功能衰竭 組織灌注不足 表現(xiàn)為低血壓和低心輸出量 足夠血容量 休克仍然存在 雖經(jīng)過容量管理 正性肌力藥物和血管收縮劑 主動脈內(nèi)球囊反搏等治療 典型的病因 急性心肌梗死 心肌炎 圍產(chǎn)期心肌病 失代償期慢性心功能衰竭 心臟術(shù)后休克 感染性休克 也可以考慮ECMO治療 28 1 心臟指數(shù) 5mmoL3hrs3 MAP 新生兒 40mmHg 嬰幼兒 50mmHg 成人 60mmHg4 少尿 0 5ml kg hr5 術(shù)后 停機(jī)困難 基于確切手術(shù) 四 ECMO適應(yīng)癥 二 心功能衰竭 29 四 ECMO適應(yīng)癥 30 病變不能逆轉(zhuǎn)或無相應(yīng)治療措施顯著出血傾向中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害晚期惡性腫瘤感染性休克 相對禁忌 呼吸機(jī)高壓 高氧濃度 7天 相對禁忌 四 ECMO禁忌癥 31 五 ECMO并發(fā)癥 原則 并發(fā)癥可能多半難以避免 只有輕重程度差異并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理 避免由次要矛盾變?yōu)橹饕?32 五 ECMO并發(fā)癥 分類 33 五 ECMO并發(fā)癥 注意點 34 插管處血栓形成 35 插管處血栓形成 插管內(nèi)血栓形成 36 肢體缺血 37 肢體缺血 38 插管崩脫 39 精誠合作 創(chuàng)造奇跡 謝謝 40 ECMO前檢查項目 電源氧氣管道通暢氧合器漏水實驗離心泵運轉(zhuǎn)氧氣管道方向水管連接離心泵流量校正氣體平衡氧合器排氣孔開放搖把準(zhǔn)備水箱運轉(zhuǎn)管道安裝排氣臺上物品準(zhǔn)備ACT 130秒轉(zhuǎn)前核對管道負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名 六 ECMO管理 監(jiān)測 護(hù)理 41 灌注阻力的影響因素灌注阻力 ViscosityxLengthDiameter4插管的直徑比插管的長度更為重要公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑 而非外徑插管的商品型號是指外徑 Frsize circumferenceinmm 選擇插管時必須考慮插管壁的厚度 插管選擇 42 43 開始階段 建立ECMO肝素負(fù)荷量前15分鐘可盡量提高流量 快速改善機(jī)體狀況此后根據(jù)心率 血壓 中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁考m正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂約2小時后ECMO進(jìn)入支持階段 44 支持階段 心肺休息 非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280 120mmHg PaCO235 45mmHgACT 肝素 30 60u kg h 參考 HCT體溫36 預(yù)防感染護(hù)理 45 撤除 建立要快 撤除也不能慢 階段性有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù)移植等情況除外輔助流量降至患者循環(huán)量的10 25 可維持正常代謝具體情況具體分析 46 肺恢復(fù) 清晰的X線肺順應(yīng)性改善PaO2 PaCO2 氣道峰壓 V V 停止氣流時無變化 VV ECMO撤機(jī)指針 47 心臟恢復(fù) V A 流量70 以上 脈壓 超聲心臟左室EF值 40 CVP 12mmHg VA ECMO撤機(jī)指針 48 ECMO記錄單 首頁 患者姓名性別年齡歲 月 身高 cm 體重 Kg 體表面積 m2 床號住院號ECMO日期診斷ECMO器材離心泵ECMO套包氧合器1品牌序列號氧合器2品牌序列號插管供血管 路徑1管徑Fr 路徑2管徑Fr引流管 路徑1管徑Fr 路徑2管徑Fr 49 記錄內(nèi)容 時間基本情況 流量 MAP CVP SvO2溫度 鼻煙溫 肛溫 實際水溫氣體 FiO2 氣流量血氣分析 血糖ACT肢體遠(yuǎn)端血供運轉(zhuǎn)狀況 離心泵 氧合器 管道交接班記錄 50 ECMO過程中 積極治療原發(fā)病器官保護(hù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡 51 ECMO流量的設(shè)定 新生兒 150ml kg min嬰幼兒 100ml kg min兒童 75 100ml kg min成人 50 75ml kg minV V模式增加20 流量 52 影響流量因素 流量計顯示不穩(wěn) 容量 咳嗽靜脈管路抖動靜脈管路負(fù)壓小于30mmHg容量不足插管位置不當(dāng)轉(zhuǎn)速過高管路扭曲患者煩躁管路不抖血流量下降 動脈管路和膜肺問題 53 輔助流量不足 靜脈端問題 管路抖動 血流不穩(wěn)動脈端阻塞 管路穩(wěn)定不抖動 流量 54 對策 調(diào)整插管位置保持足夠血容量檢查管路 排除折彎 栓塞等情況增加引流 55 氣體管理 空氧混合器 調(diào)節(jié)氧氣流量調(diào)節(jié)氧氣濃度低壓氧氣表 僅能調(diào)節(jié)氧氣流量濕化瓶 患者運送時的氧氣供應(yīng)手術(shù)室 監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室 檢查室監(jiān)護(hù)室 介入室 56 調(diào)節(jié)氧氣指標(biāo) 根據(jù)血液PCO2調(diào)節(jié)氣體流量根據(jù)血液PaO2 PvO2 SvO2調(diào)節(jié)氧濃度呼吸機(jī)氧濃度 首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo) 膜肺氧濃度pECMOCO2排出為主 57 持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測 V A模式混合靜脈血氧飽和度75 左右V V模式混合靜脈血氧飽和度80 85 影響混合靜脈血氧飽和度的因素混合靜脈血氧飽和度過高流量大膜肺氧濃度高呼吸機(jī)氧濃度高體溫過低重復(fù)循環(huán)自身肺功能恢復(fù) 58 混合靜脈血氧飽和度過低流量小膜肺氧濃度低呼吸機(jī)氧濃度低體溫過高血色素低肺功能惡化膜肺功能不佳 59 管路的壓力監(jiān)測 ECMO靜脈管路負(fù)壓 30mmHg以轉(zhuǎn)速 流量 管路不抖膜肺出入口壓間斷監(jiān)測膜肺內(nèi)有凝血時流量變化大時 60 基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測 血壓ECMO過程中一個重要的監(jiān)測指標(biāo) 早期無需過高的血壓 只要MBP維持 60 70mmHg即可保證臟器灌注壓 減少心肺負(fù)荷 復(fù)蘇患者中毒患者V VECMO模式 61 心率與心律 80 患者可能有心律失常主要以心動過速和室性二聯(lián)律 三聯(lián)律多見 持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周不等 經(jīng)藥物治療 大部分病例可得到控制心率控制在60 100次 min過快 可達(dá)龍 利多卡因過慢 異丙腎上腺素 阿托品起搏器撤機(jī)后注意發(fā)生心律失常 62 中心靜脈壓 CVP 中心靜脈壓受控于回心血量 右心功能 靜脈血管張力高流量時不準(zhǔn)確低流量時相對準(zhǔn)確 可作為參考生命指征允許時 停泵觀察 63 體溫監(jiān)測與控制 鼻咽溫肛溫血液溫度心肺復(fù)蘇患者鼻咽溫34 35 室顫閾值 64 心肺功能支持 未發(fā)生心跳呼吸驟停 鼻咽溫35 5 36 6 預(yù)防低溫的同時警惕感染引起持續(xù)低熱 注意分析原因 防止掩蓋病情防止低溫不過度干涉發(fā)熱適時阻止高熱 65 凝血功能檢測 激活凝血酶原時間 ACT 凝血酶原時間 PT PT 10 7 13 4 外 活化部分凝血酶原時間 APTT 內(nèi) APTT 27 6 39 6 D 二聚體 纖溶系統(tǒng) 每4 6 監(jiān)測1次 66 出血 血栓 67 對策 嚴(yán)密止血調(diào)整肝素用量手術(shù)患者非手術(shù)患者減少接頭 側(cè)路等血流淤滯區(qū)減少非肝素涂層區(qū)域保持流量與ACT的協(xié)調(diào) 68 下肢動脈血供不佳對策 選擇適當(dāng)管徑的插管動脈插管 一般末端多孔部分插入動脈后再加5cm即可荷包固定增加旁路 69 一旦發(fā)現(xiàn) 立即取栓 70 乳酸檢測 血乳酸增高與缺氧低灌注 應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān) 動脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨立風(fēng)險因素 高乳酸血癥也被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志 它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率 認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對判斷預(yù)后有重要價值 臨床上 血乳酸 2 25mmol L 被定義為高乳酸血癥 血乳酸的濃度反映機(jī)體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡 52例休克患者血乳酸值小于1 4 死亡率0 小于4 4 22 小于7 8 78 13mmol L時 病死率達(dá)100 藥物腎上腺素 艾司洛爾 異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加 肌酐 71 ECMO中的血液保護(hù) ECMO對血液的影響紅細(xì)胞抗正壓血小板降低血色素下降停ECMO后24h 以上指標(biāo)可自行恢復(fù)正常 72 膜肺的更換 更換標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重溶血氧合能力明顯下降嚴(yán)重凝血影響灌注流量血漿滲漏 外觀表現(xiàn)血漿滲漏血栓形成 73 正性肌力藥物的管理 盡量不用 少用血管活性藥物減藥時不易過急 保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定VA ECMO啟動后 強(qiáng)心藥可快速撤離 有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注 過去認(rèn)為VV ECMO時需持續(xù) 高劑量強(qiáng)心藥支持 現(xiàn)在認(rèn)為VV和VA ECMO可維持相似的動脈平均壓 強(qiáng)心藥撤離也同樣成功 劑量指數(shù)也無明顯差別 74 呼吸機(jī)管理 呼吸支持心臟支持FiO20 21 0 4PEEP8 10cmH2O5cmH2O呼吸次數(shù)5 10 min8 min紅細(xì)胞壓積45 4835 40潮氣量6ml kg壓力30 10cmH2O呼吸模式選擇氣道壓力監(jiān)測 75 呼吸道的管理 肺出血患者不要頻繁吸引 增加PEEP定時吸痰拍背每兩小時側(cè)身拍背并吸痰患者半坐位拍背纖支鏡吸痰 盡可能排除氣道內(nèi)分泌物氣道反應(yīng)明顯者 鎮(zhèn)靜 76 營養(yǎng) 主張持續(xù)少量胃腸營養(yǎng) 利于調(diào)動胃腸生理功能 促進(jìn)營養(yǎng)吸收 保護(hù)胃粘膜 預(yù)防消化道出血 菌群移位 鼻飼營養(yǎng)時 鼻飼量由少至多 從0 5 1ml kg體重起用 最初2h應(yīng)抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行評估 監(jiān)測消化功能 靜脈營養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白 氨基酸等 避免脂肪乳快速膜肺前輸注 自主進(jìn)食 77 插管側(cè)肢體檢查及護(hù)理 78 ECMO IABP管理 已安裝IABP者不要撤心率過快者首選藥物控制反搏比例設(shè)置 撤離順序 79 ECMO 呼吸機(jī)的管理 以肺功能損傷為主 H1N1以心功能損傷為主 心衰引起的肺水腫心臟手術(shù)后患者ECMO先撤ECMO后撤爆發(fā)性心肌炎患者 80 ECMO CRRT管理 24 患者發(fā)生腎功能不全 ECMO CRRT可以提高成功率若有腎衰發(fā)生 尿量500ml 24h重癥肺炎藥物中毒連接方法 機(jī)型 81 ECMO 超濾的管理 可以濾除過多水分炎性介質(zhì)連接 82 ECMO抗凝管理 ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)非生理的內(nèi)皮細(xì)胞血細(xì)胞特別是血小板激活 積聚 數(shù)量下降 血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血 缺氧嚴(yán)重感染 內(nèi)毒素TF釋放 血管內(nèi)膜完整性破壞凝血過程激活并放大 83 Complications Top3 Bleeding thrombsis32 Infection17 Oxygenatorplasmaleakage hemolysis16 抗凝 ECMO成功的第一步 MayoClinic AnticoagulationandcoagulationmanagementforECMO SeminCardiothoracVascAnesth2009Sep 13 3 154 75 84 目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓 個體化原則 ECMO中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗 明確凝血因子 血小板在抗凝治療中的角色 抗凝理念 85 降低血液接觸反應(yīng) 一旦ECMO開始 由白蛋白 纖維素 球蛋白 因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附 血小板激活 啟動所謂 外源性凝血途徑 86 ACT APTT ACT反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度 是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段 實用 簡便可行檢測儀器或方法有差別APTT反映因子 和 的活性 正常值 31s ECMO中維持60 80s 它檢測內(nèi)源性凝血通路 共同通路 對是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義 對小劑量肝素比較敏感 ECMO中可能有較大幫助 87 肝素管理 持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT避免單劑量單次給藥肝素補(bǔ)充 滴定原則 初始劑量 ecmosetup 100U kgbolus維持劑量 范圍 ACT160 240sec泵注速度 10 60units Kg hr停ECMO前加大肝素量 88 ACT s異常 ACT縮短檢查輸注肝素的管路 三通是否通暢ATIII水平 Heparin藥效下降尿排出多ACT s過度延長驗證監(jiān)測技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHIT 89 抗凝不足 凝血 臨床上往往害怕出血而不敢抗凝 千萬不要忘記抗凝 即使在出血時 90 凝血 即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生 特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生 離心泵的底座部位 接頭部位膜肺三通連接處 91 凝血 抗凝不足DIC早期HITT血小板或凝血因子補(bǔ)充后未及時調(diào)整肝素血流速度慢肝素代謝過快 未及時補(bǔ)充 肝素未給進(jìn)去 92 出血 出血判斷肉眼所見HCT持續(xù)下降CT 顱內(nèi)出血消化道出血 腹脹 潛血試驗 常見原因外科性出血肝素用量過大凝血因子 血小板計數(shù) 功能下降 纖溶亢進(jìn) 93 出血 1 降A(chǔ)CT從200 220秒到130秒左右2 補(bǔ)充PLT 700003 排除DIC