骨科疾病的生物力學(xué)相關(guān)知識(shí)上穿PPT課件

1 一脊柱疾病康復(fù)的基本理論與基本原則 2 一 脊柱穩(wěn)定性的概念 脊柱的功能 保護(hù)神經(jīng) 作為身體運(yùn)動(dòng)的軸心承擔(dān)力 分散力 轉(zhuǎn)移力對(duì)脊柱的力學(xué)要求 既堅(jiān)固又靈活脊柱穩(wěn)定性的概念 承受內(nèi)在及外在負(fù)荷的情況下 組成脊柱的各個(gè)部分之間的相對(duì)位移保持在正常生理范圍內(nèi) 不會(huì)引起神經(jīng)的損害脊柱不穩(wěn)定 機(jī)械性不穩(wěn)定 神經(jīng)性不穩(wěn)定 3 二 運(yùn)動(dòng)單元的概念 4 影響脊柱穩(wěn)定性的因素 結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定器 椎體的形狀與大小 關(guān)節(jié)面的形狀 大小與方向動(dòng)力性穩(wěn)定器 韌帶 纖維環(huán) 關(guān)節(jié)面軟骨流體力學(xué)穩(wěn)定器 髓核的膨脹度隨意性穩(wěn)定器 外層肌肉 動(dòng)力肌 內(nèi)層肌肉 穩(wěn)定肌 5 三 脊柱穩(wěn)定的三亞系模型 6 脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型 Panjabi的脊柱穩(wěn)定性 三亞系模型 1992年 被動(dòng)亞系 韌帶和骨骼 主動(dòng)亞系 肌肉 和神經(jīng)控制亞系 反饋和控制 被動(dòng)亞系特指關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu) 主動(dòng)亞系特指相關(guān)肌肉 控制亞系特指神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng) 它可以接受來自脊柱穩(wěn)定性有關(guān)肌肉的信息 然后控制主動(dòng)亞系的有關(guān)肌肉活動(dòng) 參與穩(wěn)定型維持根據(jù)Panjabi的觀點(diǎn) 三個(gè)亞系分別是維持脊柱穩(wěn)定性的三個(gè)獨(dú)立性因素 通常某一因素的 虧損 deficit 可以由其它要素加以代償 而各個(gè)亞系之間的功能無法代償?shù)臅r(shí)候 往往會(huì)造成脊柱穩(wěn)定性破壞 形成下腰背痛 7 四 整體運(yùn)動(dòng)肌與局部穩(wěn)定肌 8 背部肌肉解剖 淺層肌肉 斜方肌 背闊肌 肩胛提肌 大小菱形肌 上后鋸肌 下后鋸肌深層肌群骶棘肌 腰背筋膜后層 骶髂骨韌帶和髂嵴上部 纖維向上 至肋下緣稍上 延展為三柱 髂肋肌 腰 胸 頸三部 最長肌 胸 頸 頭三部 最長最厚 胸最長肌止于腰椎的橫突和副突 胸椎的橫突尖及肋骨附近棘肌 主要由筋膜構(gòu)成橫突棘肌 半棘肌 多裂肌 回旋肌腰部主要為多裂肌棘突間肌 橫突間肌 9 五 脊柱的穩(wěn)定機(jī)制 10 Stability Passivesubsystem Activesubsystem Controlsubsystem Panjabi1994 MusclesTendons CNSPeriferalnerves BonystructuresLigamentsJointcapsulesIntervertebraldiscs 11 Localstabilizers Globalstabilizers Globalmovers Musclestability Stabilitydemand HildeFredriksen2005 12 六 從生物力學(xué)的角度看脊柱疾病的病理過程 13 脊柱疾病的病理過程 脊柱穩(wěn)定性的逐漸喪失 14 Spinalmotorcontroldysfunction Pain Repeatedmicrotrauma 15 原因 外在負(fù)荷的影響 不正確的姿勢 過度負(fù)重椎間盤的退變肌肉功能的紊亂 16 肌肉功能紊亂的表現(xiàn) 內(nèi)層肌肉 萎縮 功能失調(diào) 肌肉失活小關(guān)節(jié)紊亂的原因 外層肌肉 過度工作 可出現(xiàn)痙攣 勞損 短縮為什么 腰肌勞損 腰肌勞損 的治療 燕子飛 17 七 脊柱疾病的康復(fù)原則 健康教育恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 支具恢復(fù)脊柱序列 牽引 正脊 推拿 麥肯基技術(shù)緩解疼痛 物理治療 按摩 藥物 18 廣義的肩關(guān)節(jié)組成 1 盂肱關(guān)節(jié) 2 肩鎖關(guān)節(jié) 3 胸鎖關(guān)節(jié) 4 喙鎖關(guān)節(jié) 5 肩峰下間隙 6 肩胛胸壁關(guān)節(jié) 19 TheScapulohumeralRythm AllinghamC Theshouldercomplex In ZalugaM BriggsC CarlisleJetal SportsPhysiotherapy appliedscience practice p 360 ChurchillLivingstone Melbourne1995 20 Forcecouples AllinghamC Theshouldercomplex In ZalugaM BriggsC CarlisleJetal SportsPhysiotherapy appliedscience practice p 360 ChurchillLivingstone Melbourne1995 21 一 關(guān)節(jié)盂 盂的面積僅為肱骨頭面積的三分之一 上 下緣有盂上 下結(jié)節(jié) 分別為肱二頭肌長頭和肱三頭肌長頭附著 盂面上覆以一層透明軟骨 厚2 3mm 中央薄 外周厚 盂的邊緣鑲以一圈致密的纖維束 稱盂唇 盂唇上半松弛 具有活動(dòng)性 除非有明顯的撕脫和剝離 應(yīng)視為正常 盂唇前上部如有缺損也不能視為病變 相反 盂唇下半松弛則屬異常 下半剝離可致盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn) 22 肩胛骨胸壁關(guān)節(jié) 該關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)肩胛前間隙 被前鋸肌分隔成兩部分前肩胛前間隙 前鋸肌與胸壁之間前鋸肌內(nèi)囊 前鋸肌下囊后肩胛前間隙 前鋸肌與覆蓋肩胛下肌的肩胛下筋膜之間肩胛下動(dòng) 靜脈肩胛下神經(jīng) 胸背神經(jīng)運(yùn)動(dòng) 上提 下壓 內(nèi)收 外展 內(nèi)旋 外旋 23 肩峰下間隙 又稱第二肩關(guān)節(jié)由肩峰 喙突和喙肩韌帶作為關(guān)節(jié)臼窩樣結(jié)構(gòu) 肱骨大結(jié)節(jié)作為杵狀突部分 其間肩袖各肌可看作關(guān)節(jié)內(nèi)半月板 而肩峰下囊相當(dāng)于關(guān)節(jié)腔 24 肩袖的功能 肩袖的共同功能是在任何運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)使肱骨頭與肩胛盂保持穩(wěn)定 使盂肱關(guān)節(jié)成為運(yùn)動(dòng)的旋轉(zhuǎn)軸心和支點(diǎn) 維持上臂的各種姿勢和參與完成各種運(yùn)動(dòng)功能 岡上肌 肩胛下肌的肌腱位于第二肩關(guān)節(jié) 肩峰下關(guān)節(jié) 的喙肩弓下 在肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收 外展 上舉及后伸等運(yùn)動(dòng)時(shí) 上述二肌在喙肩弓下往復(fù)移動(dòng) 易因受頭擠 沖撞而致?lián)p傷 岡上肌 岡下肌肌腱在止點(diǎn)近側(cè)的終末段1一1 5cm范圍內(nèi)是無血管區(qū) 又稱危險(xiǎn)區(qū)是肌腱近側(cè)端滋養(yǎng)血管的終末端與肌腱大結(jié)節(jié)止點(diǎn)部來自骨膜滋養(yǎng)血管的交界區(qū)域 是血供薄弱部位 也是肌腱退化變性和斷裂的好發(fā)部位 25 這些有髓和無髓纖維分布于肩關(guān)節(jié)的韌帶和關(guān)節(jié)囊 并在滑膜上形成神經(jīng)網(wǎng) 滑膜的刺激疼痛劇烈 韌帶和纖維層的疼痛定位不顯 關(guān)節(jié)面則無明顯的感覺 26 肩胛骨的運(yùn)動(dòng) 上升 斜方肌的上部纖維 肩胛提肌 大小菱形肌下降 胸小肌 鎖骨下肌 背闊肌 斜方肌的下部纖維 前鋸肌 胸大肌 27 盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng) 1 使肩關(guān)節(jié)屈曲的作用肌 主要包括胸大肌鎖骨部 喙肱肌 三角肌前部肌束 肱二頭肌等 2 使肩關(guān)節(jié)伸的作用肌包括三角肌后部 背闊肌 岡下肌 小圓肌 大圓肌和肱三頭肌長頭等 28 3 使肩關(guān)節(jié)外展的作用肌主要包括三角肌中部和岡上肌 特點(diǎn) 當(dāng)手臂外展60 時(shí) 三角肌功率較低 在90 180 時(shí)收縮效果最好 當(dāng)手臂由下垂位外展20 內(nèi) 三角肌不起作用 當(dāng)手臂置于體側(cè) 開始外展小于60 位置時(shí) 岡上肌的拉力比三角肌優(yōu)越 此時(shí)三角肌外展效率較低 而90 180 之間時(shí) 三角肌則表現(xiàn)出最大的收縮效率 29 4 使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的作用肌主要包括胸大肌 背闊肌 岡下肌 小圓肌 大圓肌和肩胛下肌 30 5 使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的作用肌主要包括三角肌前部 背闊肌 大圓肌 肩胛下肌 6 使肩關(guān)節(jié)外旋的作用肌主要包括三角肌后部 岡下肌 小圓肌 31 ACL 平均長度38mm 平均寬度11mm前內(nèi)束和后外束膝關(guān)節(jié)過伸和過屈時(shí)都緊張 半屈曲位時(shí)稍松弛 防止脛骨前移 同時(shí)防止膝蓋過伸 過屈及膝內(nèi)翻后外束在膝屈曲0 30度最緊張 對(duì)防止小腿過度內(nèi)收內(nèi)旋及脛骨前移負(fù)主要責(zé)任 前內(nèi)束則于膝關(guān)節(jié)屈曲90度以后才緊張 有防止小腿外展外旋及脛骨前移的作用 32 ACL在膝關(guān)節(jié)屈曲30度位限制向前活動(dòng)中起85 的作用上樓梯ACL的張力為67N慢性時(shí)為630N 下坡跑時(shí)應(yīng)變變化很大 從屈曲30度到完全伸直應(yīng)力有很大增加 特別是負(fù)荷位于小腿遠(yuǎn)端時(shí)正?；顒?dòng)時(shí) 工作負(fù)荷為500N 700N 完整的ACL最終失效強(qiáng)度在負(fù)荷沿脛骨軸時(shí)為1700N 在沿ACL軸時(shí)為2400N支具保護(hù)ACL向前剪力約140N 33 膝關(guān)節(jié)韌帶低應(yīng)力區(qū)域 內(nèi)側(cè)副韌帶 20 60外側(cè)副韌帶 20 130ACL 20 80PCL 20 10020 60度為韌帶損傷后早期訓(xùn)練的安全范圍 34 股四頭肌 止于髕骨上緣 止點(diǎn)分三層 直頭最淺 內(nèi)外側(cè)頭腱次之 股中間肌腱最深屈膝30度時(shí)四個(gè)頭合力最大 且此時(shí)髕股間的力矩最大 故運(yùn)動(dòng)發(fā)力多在此角度股內(nèi)側(cè)頭司伸膝的0 15度 外側(cè)頭15 90度 股直肌90 150度股四頭肌的下面還有膝肌 35 膝關(guān)節(jié) ROM 0 140屈曲90度 外旋0 45度 內(nèi)旋0 30度完成最基本生活活動(dòng) 膝至少屈曲90度完成幾乎所有日常生活動(dòng)作 膝屈曲115度且完全伸直平地行走 運(yùn)動(dòng)范圍5 75 36 OKC與CKC的生物力學(xué)基礎(chǔ) 被動(dòng)OKC 30 45度時(shí)ACL應(yīng)變最小 45 120度增大 120度最大主動(dòng)OKC 股四頭肌非對(duì)抗性收縮 產(chǎn)生向前剪力造成脛骨前移 30 45度脛骨前移 60和75度無移位 股四頭肌中立位 大于此角度脛骨后移 屈曲45 60度 ACL應(yīng)變增加 屈曲60 120 ACL應(yīng)變無明顯增加 因此 60 90主動(dòng)OKC對(duì)移植物是安全的研究顯示 CKC對(duì)ACL及髕股關(guān)節(jié)均較安全 但其恢復(fù)股四頭肌肌力的效果較差 37 ACL重建術(shù)后康復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ) 急性期 急性期 術(shù)后72h 全身和細(xì)胞成分的炎癥過程 康復(fù)原則 減少創(chuàng)傷 避免組織愈合的急性期超過其自然的72h能適應(yīng)膝關(guān)節(jié)組織愈合的唯一的練習(xí)方式是等長練習(xí)膝關(guān)節(jié)的等長練習(xí)與其他關(guān)節(jié)系統(tǒng)另外的練習(xí)形式共同進(jìn)行 多角度等長與直腿抬高 無痛的情況下進(jìn)行等長收縮 38 亞急性期 72h 6w 去除額外副產(chǎn)品的吞噬細(xì)胞活動(dòng) 和在損傷處合成新的膠原蛋白原則 保證成熟組織適當(dāng)發(fā)展 同時(shí)使膠原蛋白纖維適當(dāng)排列 不會(huì)發(fā)展為無彈性的瘢痕手段 直腿抬高 多角度等長 短弧等動(dòng) 短弧開鏈運(yùn)動(dòng)練習(xí) 閉鏈運(yùn)動(dòng)練習(xí) 39 慢性期 6w 12m 膠原纖維再塑形 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)手段 向心 離心訓(xùn)練 等速訓(xùn)練 40 移植物失效及其他 髕腱中1 3是自然ACL強(qiáng)度的168 半腱肌70 股薄肌49 術(shù)后16周間質(zhì)細(xì)胞增殖并形成膠原蛋白 術(shù)后一年移植物強(qiáng)度和硬度僅為自然的30 60 移植物最終失效負(fù)荷小于正常ACL的50 多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)保護(hù)ACL移植物承受應(yīng)力3 6個(gè)月少數(shù)研究顯示 術(shù)后三周移植物已經(jīng)有活性 早期強(qiáng)化康復(fù)不會(huì)造成較高的移植物失敗率術(shù)后恢復(fù)全部競技運(yùn)動(dòng)平均6 2個(gè)月自體髕腱重建術(shù)后8 12周髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)大 在此期間避免高應(yīng)力活動(dòng)自體半腱肌重建 術(shù)后4 6周避免有阻力的膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)使國繩肌瘢痕化 鼓勵(lì)牽拉國繩肌減少痙攣的發(fā)生異體移植物結(jié)構(gòu)性質(zhì)衰減較多 41 5 25 術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伸直受限導(dǎo)致股四頭肌無力和可能的髕股關(guān)節(jié)疼痛 腫脹 骨擦音膝關(guān)節(jié)過伸有困難主要問題為瘢痕充滿前方切跡 造成機(jī)械阻擋屈曲受限多數(shù)可以通過康復(fù)解決 過伸受限則需要手術(shù) 強(qiáng)調(diào)術(shù)前獲得過伸 術(shù)后當(dāng)天獲得過伸髁間窩瘢痕是活動(dòng)受限最常見的原因 術(shù)后一周固定于完全過伸位使移植物減少在髁間窩內(nèi)的出血 防止以后的髁間窩瘢痕 42 膝關(guān)節(jié)本體感覺 本體感覺定義為觸覺的感覺方式 包括關(guān)節(jié)活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)覺 和關(guān)節(jié)位置的感覺 并受韌帶損傷 外科手術(shù)和康復(fù)活動(dòng)的影響快適應(yīng)機(jī)械受體 QA 傳遞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺 通過判斷被動(dòng)活動(dòng)的閾值判定慢適應(yīng)機(jī)械受體 SA 傳遞關(guān)節(jié)位置的感覺關(guān)節(jié)位置覺 通過測量被動(dòng)位置再生和主動(dòng)位置再生判定 43 運(yùn)動(dòng)控制水平 脊髓反射 通過拮抗肌和協(xié)同肌協(xié)同收縮 在提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面起到關(guān)鍵作用腦干 直立姿勢和維持平衡 此處傳入信息與關(guān)節(jié)本體感覺器的前中心和視覺輸入相結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng) 運(yùn)動(dòng)皮層 基底神經(jīng)節(jié)和小腦 44 關(guān)節(jié)位置覺和神經(jīng)肌肉控制的改善是首要的考慮因素 韌帶應(yīng)變刺激了其中的特殊機(jī)械受體 從而提供反射性肌肉活動(dòng)對(duì)抗復(fù)發(fā)性損傷 本體感覺缺陷 最終導(dǎo)致微損傷和再損傷模式 如 ACL受到直接應(yīng)力后 產(chǎn)生國繩肌腱反射性激活外科矯正手術(shù)后 關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)適當(dāng)張力的恢復(fù)可以直接促進(jìn)損傷的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配的恢復(fù) ACL術(shù)后 運(yùn)動(dòng)覺改善在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的中段 而缺陷仍存在于范圍的終端在任何全面的康復(fù)計(jì)劃中 關(guān)節(jié)位置覺和神經(jīng)肌肉控制的改善都是首要的考慮因素 在本體感覺成分完全恢復(fù)后 神經(jīng)肌肉通道的減退方可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)覺訓(xùn)練計(jì)劃后觀察到動(dòng)力平衡明顯改善 45 神經(jīng)反射 生物力學(xué)及其他 向心收縮 健康肌肉不易受傷離心收縮 產(chǎn)生比等長收縮和向心收縮更強(qiáng)的力量 離心收縮快速比滿速力量大 同樣的張力和收縮速度時(shí) 效率更高 達(dá)到收縮峰值的時(shí)間更短 肌肉無準(zhǔn)備時(shí)進(jìn)行離心收縮更易受傷 目前有趨勢將離心收縮納入功能性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序中長度過伸收縮 預(yù)牽伸 易化 技巧性和靈活運(yùn)動(dòng)的重要組成部分 46 訓(xùn)練計(jì)劃 關(guān)節(jié)位置和運(yùn)動(dòng)覺 PNF技術(shù)關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定 CKC反應(yīng)性神經(jīng)肌肉控制 CKC功能性特殊活動(dòng) Plyometric 47 常用訓(xùn)練理念 等長訓(xùn)練 肌肉設(shè)置訓(xùn)練 MS 和多角度等長練習(xí) MAI 10秒的等長原則 2秒上升至無痛活動(dòng)的最大水平 持續(xù)6秒 2秒減少活動(dòng)至放松期 放松持續(xù)10秒MAI BIODEX 20度 無痛 周期性訓(xùn)練主動(dòng)肌與拮抗肌群短弧訓(xùn)練 SAI 48 常用訓(xùn)練理念與手段 2 4原則 50 疲勞原則 峰值轉(zhuǎn)矩DAPRE計(jì)劃Plometrics PE 用于膝關(guān)節(jié)康復(fù)的最后階段 49 互換影響 健肢強(qiáng)度訓(xùn)練可使患肢強(qiáng)度增加30 大腿肌肉恢復(fù)70 恢復(fù)非劇烈 非接觸性的運(yùn)動(dòng)如慢行跳躍需恢復(fù)80 的力量滑雪及接觸性運(yùn)動(dòng)需恢復(fù)85 50 CKC 主動(dòng)肌和拮抗肌同時(shí)被加強(qiáng)OKC SAID specificadaptationtoimposeddemands對(duì)要求的特異性適應(yīng)的原則間斷訓(xùn)練 工作與放松的比例1 1 51 二髕股疼痛綜和癥 PEPS Patellofemoralpainsyndrom 跑步者最常見的問題髕股關(guān)節(jié)紊亂在所有的膝關(guān)節(jié)問題中占20 40 髕股關(guān)節(jié)的膝外側(cè)部分比內(nèi)側(cè)的要寬 外髁比內(nèi)髁大 髕骨溝的外部比內(nèi)側(cè)更高 更寬和更靠前 髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面比內(nèi)側(cè)要大 在關(guān)節(jié)囊水平處 外側(cè)支持帶比內(nèi)側(cè)要大髂脛束 側(cè)方韌帶 髕股韌帶提供外側(cè)的牽拉力 股內(nèi)肌 內(nèi)側(cè)韌帶和髕股內(nèi)韌帶向內(nèi)牽拉異常的應(yīng)力來源于力線不正 而不是原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷 危險(xiǎn)因素 高位髕骨 Q角增大 髁間槽變淺 踝足內(nèi)翻過度 最重要因素是內(nèi)側(cè)與外側(cè)結(jié)構(gòu)之間的平衡 52 髕骨最重要的作用 保護(hù)膝關(guān)節(jié)在半屈位置的穩(wěn)定性 此時(shí)膝兩側(cè)的韌帶及交叉韌帶和膝兩側(cè)的肌肉都處于松弛狀態(tài) 髕骨有7個(gè)不平行的小關(guān)節(jié)面膝屈曲小于90度時(shí) 僅是股四頭肌的直頭起主要伸膝作用 超過90度以后 其他三個(gè)頭才逐漸參與30 50度伸膝力量最大 所有運(yùn)動(dòng)動(dòng)作都在此期間發(fā)力 53 髕股關(guān)節(jié)反應(yīng)力 PEJRF 接近全伸展 等于零 屈曲90度 為體重的2 5 3倍 步行 0 5 上樓 3 3 下蹲 6 7髕股關(guān)節(jié)反應(yīng)應(yīng)力 PFJRS 單位接觸面積上的PFJRF 髕股關(guān)節(jié)接觸面 極小 滑車接觸 內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)面的下緣分擔(dān)負(fù)荷 超過90 額外的關(guān)節(jié)面接觸 接觸面30 90度最大 髕股關(guān)節(jié)負(fù)重在屈曲40 90度最大 因此 經(jīng)常在這個(gè)范圍負(fù)重時(shí)出現(xiàn)疼痛 最希望康復(fù)的范圍 60 90 0 40 54 常見原因 股骨前傾和 或脛骨外旋伸肌發(fā)育不良 發(fā)育不良的VMO難以產(chǎn)生必要的力補(bǔ)償外側(cè)結(jié)構(gòu)施加的應(yīng)力 即使結(jié)構(gòu)正常 由于協(xié)調(diào)缺陷 可造成股內(nèi)肌和股外肌出現(xiàn)對(duì)立狀態(tài) 股內(nèi)肌無力和外側(cè)韌帶 外側(cè)肌和髂脛束伸展欠佳會(huì)導(dǎo)致髕骨的外側(cè)移位 尤其在伸展的最后20度髕骨從股骨滑車槽脫離時(shí)易發(fā)生后側(cè)肌肉伸展不良增加膝關(guān)節(jié)的屈曲滑車發(fā)育不良高位髕骨和髕骨發(fā)育不良 高位髕骨 髕骨在屈膝30度便咬合進(jìn)滑車 如髕骨過高 其與滑車接合就被延遲 在其進(jìn)入最大穩(wěn)定位置前 就有脫位的表現(xiàn) 55 癥狀與體征 疼痛 前側(cè)或前內(nèi)側(cè) 上樓梯 更常見于下樓梯或跑步時(shí) 或長時(shí)間坐位劇場體征不穩(wěn)定 打軟腿 下樓時(shí)不安全感膝關(guān)節(jié)假性絞鎖 56 康復(fù)訓(xùn)練 疼痛控制 冰 微波柔韌性 集中于大腿的外側(cè) LBP通常伴隨著后方運(yùn)動(dòng)鏈的不平衡 髕骨向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)及傾斜以伸展外側(cè)支持帶 Mezieres姿勢肌肉力量和在功能活動(dòng)中的相互協(xié)調(diào) 生物反饋 電刺激和等長訓(xùn)練等長訓(xùn)練無痛時(shí) 逐步CKC訓(xùn)練 最初ROM限制在45度 負(fù)重1 6 1 8OKC 無痛 高速 可增加力量但會(huì)增加髕股關(guān)節(jié)反應(yīng)力不穩(wěn)定踏板進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練 57 康復(fù)訓(xùn)練 急性期 避免膝屈曲大于40度的活動(dòng) 冷療 電刺激 按摩康復(fù)期 運(yùn)動(dòng)鏈的伸展性和力量性的問題應(yīng)糾正股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練 CKC 0 45度 牽伸訓(xùn)練與TAPING支具 58 OKC與CKC的比較 CKC 更好的保護(hù)髕股關(guān)節(jié) 提供更可靠的本體反饋 更類似于日常生活OKC PFJRF太大49患者隨機(jī)兩組五周訓(xùn)練 3個(gè)月及五年評(píng)估 59 五年隨訪 OKC CKC Painfree 9 24 10 25主動(dòng)參與體育運(yùn)動(dòng) 22 24 15 25改善以下癥狀時(shí)OKC占優(yōu) 關(guān)節(jié)腫脹 下樓時(shí)疼痛 夜間疼痛CKC占優(yōu) 坐位時(shí)膝痛 5年時(shí)比3個(gè)月加重 Kujala評(píng)分 肌肉力量兩組無差異CKC無痛最大彎曲角度更好 60 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的生物力學(xué)原理 61 第一部分肌力和耐力的訓(xùn)練 62 PROPERTIESofMOTOR UNITS TONICtypeI slowtwitch redmusclefibresnumerousmitochondriadensecapillarynetworkinnervationA a2neuronstetanicfrequency20 30Hzfatiguesslowlystatic PHASICtypeII fasttwitch whitemusclefibresfewmitochondrialightcapillarynetworkinnervationA a1neuronstetanicfrequency50 150Hzfatiguesquicklydynamic 63 基本概念 肌力 肌肉收縮時(shí)所能施出的最大力量耐力 有關(guān)肌肉持續(xù)進(jìn)行某項(xiàng)特定任務(wù) 作業(yè) 的能力力量訓(xùn)練 發(fā)展肌力的練習(xí)與發(fā)展耐力的練習(xí)有不少共同之處 統(tǒng)稱力量訓(xùn)練 64 鍛煉原則 超量負(fù)荷原則 所給負(fù)荷應(yīng)略高于現(xiàn)有能力水平 要使病人在訓(xùn)練時(shí)不是輕而易舉地便能完成動(dòng)作 而是需要努力或給予一定的工作條件才能完成 肌力訓(xùn)練負(fù)荷量要相當(dāng)大 能完成的動(dòng)作重復(fù)次數(shù)比較少 一般采用相當(dāng)于肌肉產(chǎn)生最大強(qiáng)度收縮所需負(fù)荷量的60 持續(xù)至少6周 耐力訓(xùn)練采用重復(fù)次數(shù)較多而負(fù)荷量相對(duì)較小 中等強(qiáng)度 最大耗氧量的40 70 也稱有氧訓(xùn)練 65 肌力訓(xùn)練的類型1 等張性訓(xùn)練 在肌肉拉長或縮短時(shí) 通過關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍抵抗持續(xù)不變的阻力或負(fù)荷而進(jìn)行的1 向心性與離心性 向心性使肌肉起止點(diǎn)靠近 如屈肘時(shí)的肱二頭肌收縮 離心性使肌肉起止點(diǎn)遠(yuǎn)離 如下蹲時(shí)的股四頭肌收縮 2 開放鏈與收縮鏈 開放鏈指肢體遠(yuǎn)端自由活動(dòng)的運(yùn)動(dòng) 收縮鏈指肢體遠(yuǎn)端固定時(shí)身體產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng) 如步行周期中擺動(dòng)相和站立相時(shí)脛骨前肌的功能 66 肌力訓(xùn)練的類型2 等長性訓(xùn)練 最大負(fù)荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌肉的最大收縮 且每次收縮應(yīng)保持若干秒 應(yīng)用于關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不允許活動(dòng)的情況下的肌力訓(xùn)練 等速性訓(xùn)練 由儀器限定了肌肉收縮時(shí)肢體的運(yùn)動(dòng)速度 使其始終保持角速度相等 這種儀器就叫做等速肌力測試訓(xùn)練儀 67 肌力訓(xùn)練方法選擇的原則1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 用于肌力0級(jí) 方法同 被動(dòng)性ROM訓(xùn)練 目的是為了強(qiáng)化患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的感覺 動(dòng)作要慢 注意力要集中 主動(dòng)輔助 助力 運(yùn)動(dòng) 用于肌力1級(jí)及2級(jí)肌力 根據(jù)助力來源分為徒手助力和懸吊助力運(yùn)動(dòng) 1 徒手助力運(yùn)動(dòng) 治療者幫助患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉 隨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力改善 治療者逐漸減少幫助 68 肌力訓(xùn)練方法選擇的原則2 2 懸吊助力運(yùn)動(dòng) 運(yùn)用繩索 掛鉤 滑輪等簡單裝置 將運(yùn)動(dòng)肢體懸吊起來 以減輕肢體的自身重量 然后在水平面上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉 肌電生物反饋電刺激法 將肌肉主動(dòng)收縮時(shí)產(chǎn)生的肌電電流轉(zhuǎn)化成能感覺到的光 聲音 顏色等信號(hào) 并轉(zhuǎn)變?yōu)榈皖l脈沖直流電同時(shí)刺激該肌肉引起肌收縮 帶動(dòng)某一關(guān)節(jié)活動(dòng) 69 肌力訓(xùn)練方法選擇的原則3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 用于肌力3級(jí) 一般心肺功能得到改善 全身狀況有一定恢復(fù)的患者 由患者自己進(jìn)行運(yùn)動(dòng) 治療師給以適當(dāng)?shù)闹甘竞捅匾谋O(jiān)督 使要訓(xùn)練的肌肉置于抗重力位 其運(yùn)動(dòng)速度 次數(shù) 間隔時(shí)間根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行 抗阻運(yùn)動(dòng) 用于肌力4 5級(jí) 是克服外加阻力的主動(dòng)訓(xùn)練方法 多用沙袋 啞鈴 彈簧或橡皮條給予一定的負(fù)荷 或由治療師或患者本人徙手施加抵抗 使患者主動(dòng)作肌肉收縮抵抗負(fù)荷 70 肌力訓(xùn)練的常用方法1 漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練 測某一肌群對(duì)抗最大阻力完成10次動(dòng)作的重量 只能完成10次 作第11次時(shí)已無力完成 這個(gè)量稱為10RM repeatedmaximum 以該極限量為基準(zhǔn) 分3或4組訓(xùn)練 1 10RM重量的1 4量 重復(fù)練習(xí)10次 2 10RM重量的1 2量 重復(fù)練習(xí)10次 3 10RM重量的3 4量 重復(fù)練習(xí)10次 4 10RM全量 重復(fù)練習(xí)10次 每組訓(xùn)練之間需休息1分鐘 每天訓(xùn)練1次 每周重新測定1次10RM量 作為下周訓(xùn)練的基準(zhǔn) 71 肌力訓(xùn)練的常用方法2 短暫等長訓(xùn)練 給肢體以最大抵抗 使承受抵抗的肌群以等長收縮形式 即肌肉收縮對(duì)抗負(fù)荷 但不縮短長度 也不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng) 維持5 10秒 重復(fù)20次 每次間隔20秒 短暫最大負(fù)荷訓(xùn)練 給肢體以從0 5kg起達(dá)最大抵抗 使肌肉先完成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 等張收縮 繼而維持等長收縮5 10秒 每天1次 等速訓(xùn)練 采用等速訓(xùn)練器 Cybex Biodex Lido 進(jìn)行訓(xùn)練 始終保持運(yùn)動(dòng)的角速度相等 儀器昂貴 不適用于社區(qū) 72 肌力訓(xùn)練的注意事項(xiàng)1 心血管反應(yīng) 等長抗阻力運(yùn)動(dòng) 特別是抗較大阻力時(shí) 具有明顯的升壓反應(yīng) 等長運(yùn)動(dòng)常伴有閉氣 易引起Valsalva效應(yīng) 對(duì)心血管造成額外負(fù)荷 因此 有高血壓 冠心病 或其他心血管疾病者應(yīng)禁忌在等長抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)過分用力或閉氣 選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法 增強(qiáng)肌力的效果與選擇的訓(xùn)練方法是否恰當(dāng)直接有關(guān) 訓(xùn)練前 應(yīng)先評(píng)估訓(xùn)練部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力 根據(jù)等級(jí)選擇運(yùn)動(dòng)方法 73 肌力訓(xùn)練的注意事項(xiàng)2 阻力施加及調(diào)整 阻力通常加在需要增強(qiáng)肌力的肌肉遠(yuǎn)端的附著部位 以較小的力量產(chǎn)生較大的力矩 阻力的方向總是與肌肉收縮使關(guān)節(jié)發(fā)生運(yùn)動(dòng)的方向相反 每次施加的阻力應(yīng)平穩(wěn) 非跳動(dòng)性 掌握好運(yùn)動(dòng)量 肌力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)量以訓(xùn)練后第二天不感到疲勞和疼痛為宜 根據(jù)患者全身和局部狀況選擇訓(xùn)練方法 每天訓(xùn)練1 2次 每次20 30分鐘 可以分組練習(xí) 中間休息1 2分鐘 74 耐力訓(xùn)練的常用方法及注意事項(xiàng)1 行走 簡單易行 卓有成效 強(qiáng)度較小 便于調(diào)節(jié) 適用于術(shù)后患者的康復(fù) 心肺疾患 代謝障礙疾患的防治 根據(jù)速度分為慢速 60 80步 分 中速 80 100步 分 快速 100步 分以上 根據(jù)形式分為平地行走和坡地行走 坡地行走需定量 即規(guī)定地面坡度 步行距離和速度 上坡次數(shù) 休息次數(shù) 活動(dòng)總時(shí)間 注意事項(xiàng) 先從平地行走開始 避免惡劣氣候 采取經(jīng)鼻呼吸方式 出現(xiàn)疲勞 劇烈喘息 心跳明顯加快 頭暈 心前區(qū)疼痛 應(yīng)立即停止 休息15 20分鐘 75 耐力訓(xùn)練的常用方法及注意事項(xiàng)2 健身跑 慢跑 安全 節(jié)省時(shí)間 中等強(qiáng)度 見效快 運(yùn)動(dòng)量容易掌握 適于中老年或慢性疾病患者長期鍛煉 1 技術(shù)要求 姿勢動(dòng)作 具體見書P98呼吸節(jié)奏 呼吸與步伐頻率2 2 二步一吸 二步一呼 的方法 呼吸多用鼻和半張口同時(shí)呼吸 2 方法 A走跑交替鍛煉法 先走后跑交替進(jìn)行 適合年老體弱者 初次訓(xùn)練時(shí)1 1 經(jīng)過1 2周適應(yīng)后 過渡到常規(guī)健身跑 76 耐力訓(xùn)練的常用方法及注意事項(xiàng)3 B間歇健身跑 慢跑和行走相交替的過渡性訓(xùn)練 跑 走30s 60s 逐漸增加慢跑時(shí)間 反復(fù)進(jìn)行10次 總計(jì)10 20分鐘 1周后根據(jù)體力恢復(fù)情況再增量 C常規(guī)健身跑 初跑距離1000m 時(shí)間6 8分鐘 半個(gè)月后再增加500 1000m 速度同前 最后距離達(dá)到3000 5000m 功率自行車鍛煉法 可顯示蹬車時(shí)的心率 速度 距離 時(shí)間 能耗 提高心肺功能 鍛煉下肢肌力 協(xié)調(diào)能力 增強(qiáng)全身耐力 初次練習(xí)60 70次 分 90次 分為中等強(qiáng)度 按照年齡開不同運(yùn)動(dòng)處方 見P99 77 耐力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)處方 概念 對(duì)準(zhǔn)備接受或參加運(yùn)動(dòng)療法的患者 通常由?？漆t(yī)生通過必要的臨床檢查和功能評(píng)定后 根據(jù)所獲得的資料和患者的健康狀況 年齡 性別 平時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)的愛好及對(duì)運(yùn)動(dòng)治療的耐受能力 為患者選擇一定的運(yùn)動(dòng)治療項(xiàng)目 規(guī)定適宜的運(yùn)動(dòng)量并注明在運(yùn)動(dòng)療法中的注意事項(xiàng) 78 內(nèi)容 選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)頻度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)處方定量化的核心 直接代表運(yùn)動(dòng)中能量消耗的水平 影響著運(yùn)動(dòng)效果和安全等問題 與運(yùn)動(dòng)頻度 運(yùn)動(dòng)總時(shí)間構(gòu)成了總負(fù)荷量 運(yùn)動(dòng)量 一般用以下指標(biāo)來確定其大小 心率 是確定運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)度的可靠指標(biāo) 和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間呈線性關(guān)系 在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí) 應(yīng)注明最高心率和靶心率 根據(jù)心率可以將運(yùn)動(dòng)治療量分為大 80 中 70 小 60 三種 79 最大攝氧量百分法 單位時(shí)間內(nèi)攝入的最大氧氣量 通過有氧代謝產(chǎn)生的最大能量值 分為大強(qiáng)度 70 中等強(qiáng)度 50 60 小強(qiáng)度 40 代謝當(dāng)量 用運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝水平為安靜時(shí)代謝水平的倍數(shù)來表示的方法 安靜時(shí)為一個(gè)代謝當(dāng)量 最適量的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為本人60 80 的最大代謝當(dāng)量 主觀感覺 患者身體運(yùn)動(dòng)治療量的反映 適宜的運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)度是在治療中患者感覺或者稍微有氣喘 但呼吸節(jié)律不紊亂 80 2 運(yùn)動(dòng)頻度 每周參與或接受運(yùn)動(dòng)治療的次數(shù) 小運(yùn)動(dòng)治療量應(yīng)每日一次 大運(yùn)動(dòng)治療量應(yīng)隔日一次 3 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 每次運(yùn)動(dòng)連續(xù)的時(shí)間 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越低 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間越長 才能產(chǎn)生一定的運(yùn)動(dòng)效果 81 4 每次運(yùn)動(dòng)程序的安排 每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練分為準(zhǔn)備 10 15min 訓(xùn)練 30min 結(jié)束 5 10min 5 總體訓(xùn)練程序的安排 指整個(gè)運(yùn)動(dòng)目的確定以后 為實(shí)施而制定的全過程訓(xùn)練計(jì)劃和方法 分為 開始期 低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) 如體操 散步 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間10 20min 以后逐漸增加 維持一月 改善期 2 3周使運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸達(dá)到最大功能水平的60 80 需4 6個(gè)月 維持期 實(shí)施維持性運(yùn)動(dòng)量的訓(xùn)練 82 Thera Band漸進(jìn)抗組訓(xùn)練 面向病癥的訓(xùn)練方法 83 前十字韌帶重建康復(fù)計(jì)劃 Bynum1995 訓(xùn)練方法 0 8周雙側(cè)微蹲訓(xùn)練 坐式推腿訓(xùn)練 腘繩肌屈曲訓(xùn)練6周室內(nèi)功率車訓(xùn)練 本體感受訓(xùn)練8周單側(cè)微蹲 負(fù)重行走和負(fù)重慢跑訓(xùn)練12周負(fù)重 緩慢進(jìn)行深度左右跳躍訓(xùn)練16周抗阻推腿和深蹲訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)員可開始進(jìn)行特定的抗阻訓(xùn)練 24周漸進(jìn)奔跑 運(yùn)動(dòng)員可開始進(jìn)行特定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 9個(gè)月非剪性 non cutting 的跳躍和轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練 pivoting 12個(gè)月運(yùn)動(dòng)類型不再受限 84 平衡板訓(xùn)練 第一階段 首先進(jìn)行力量訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練應(yīng)保證一天數(shù)次 但每次無需進(jìn)行過長時(shí)間 在rockerboard上完成 可通過由單腿支撐變?yōu)殡p腿支撐 或由睜眼訓(xùn)練變?yōu)殚]眼訓(xùn)練遞進(jìn)訓(xùn)練難度 第二階段 進(jìn)入動(dòng)態(tài)訓(xùn)練階段 如 Thera Band踢腿 深蹲訓(xùn)練 上臺(tái)階訓(xùn)練等 當(dāng)訓(xùn)練者平衡能力增強(qiáng)后 可遞進(jìn)至wobbleboard訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練應(yīng)保證一天數(shù)次 但每次無需進(jìn)行過長時(shí)間 85 平衡板上的Plyometrics訓(xùn)練 第一階段 雙腳跳上 跳下rockerboard 跳下后 雙腳應(yīng)當(dāng)仍并攏在rockerboard一側(cè) 訓(xùn)練時(shí)可變換rockerboard的角度 逐漸遞進(jìn)到單腳跳上跳離rockerboard 最后在wobbleboard上進(jìn)行同樣的訓(xùn)練