低鉀血癥護理查房新版本

.,低鉀血癥護理查房,腎內(nèi)科：雷雪梅,.,查房目的,3,.,3,1,2.低鉀血癥的病因了解,3.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)熟悉,1.低血鉀的概念和特點了解,4.低鉀血癥的治療了解,5.低鉀血癥的觀察和護理重點、難點,.,概念,血清鉀濃度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清鉀濃度的范圍為3.55.5mmol/L)稱為低鉀血癥。,.,.,.,.,病因,1、鉀攝入減少一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能進食，機體就不致缺鉀。消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時間禁食的患者，不能進食。如果給這些患者靜脈內(nèi)輸入營養(yǎng)時沒有同時補鉀或補鉀不夠，就可導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥。然而，如果攝入不足是惟一原因，則在一定時間內(nèi)缺鉀程度可以因為腎的保鉀功能而不十分嚴重。,.,2、鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀：常見于嚴重腹瀉、嘔吐等伴有大量消化液喪失的患者。劇烈嘔吐時，胃液的喪失并非失鉀的主要原因，大量的鉀是經(jīng)腎隨尿喪失的，因為嘔吐所引起的代謝性堿中毒可使腎排鉀增多，嘔吐引起的血容量減少也可通過繼發(fā)性醛固酮增多而促進腎排鉀。,.,經(jīng)腎失鉀：這是成人失鉀最重要的原因。引起腎排鉀增多的常見因素有：利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多某些腎臟疾病腎上腺皮質(zhì)激素過多遠曲小管中不易重吸收的陰離子增多鎂缺失堿中毒,.,（3）經(jīng)皮膚失鉀：汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下，出汗不致引起低鉀血癥。但在高溫環(huán)境中進行重體力勞動時，大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。,.,3、細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀性周期性麻痹：發(fā)作時細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，是一種家族性疾病。堿中毒：細胞內(nèi)H+移至細胞外以起代償作用，同時細胞外K+進入細胞。過量胰島素：用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時，發(fā)生低鉀血癥。鋇中毒是一些溶于酸的鋇鹽如醋酸鋇、碳酸鋇、氯化鋇、氫氧化鋇、硝酸鋇和硫化鋇等。臨床表現(xiàn)主要是肌肉軟弱無力和癱瘓，嚴重者常因呼吸肌麻痹而死亡。,.,癥狀,缺鉀的嚴重程度與細胞內(nèi)外鉀濃度之差密切相關(guān)，又取決于低血鉀發(fā)生的速度、持續(xù)時限及病因。長期應(yīng)用利尿藥所致的低鉀多系逐漸形成，故臨床表現(xiàn)不嚴重。短時間內(nèi)發(fā)生的低鉀可致猝死。血pH值及其他血電解質(zhì)濃度也與癥狀輕重有關(guān)。嚴重低血鉀伴酸中毒時，由于細胞內(nèi)的鉀移至細胞外，低血鉀癥狀可減輕，如糠尿病酸中毒。但隨著酸中毒的糾正缺鉀癥狀可迅速加重。,.,1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：當血鉀低至2.5mmol/L時，神經(jīng)肌肉癥狀即明顯。肌無力常是最早最突出的癥狀，全身肌肉無力甚至癱瘓，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有抑郁、嗜睡、定向障礙及精神紊亂等。2、消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱。輕度缺鉀時僅有輕度腹脹、惡心、便秘。嚴重低血鉀時可出現(xiàn)腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻3、心血管系統(tǒng)：輕度低血鉀者多見竇性心動過速、房性期前收縮或室性期前收縮。重度低血鉀可致室上性或室性心動過速及室顫等乃至猝死。心電圖改變?yōu)門波低平然后倒置，U波出現(xiàn)或與T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U)延長及房室傳導(dǎo)阻滯。,.,4、腎臟：因腎小球濾過率和腎血流量降低，腎濃縮功能下降而出現(xiàn)持久性低比重尿，至腎性尿崩癥，這可能與遠曲小管上皮細胞受損和對抗利尿激素的反應(yīng)降低有關(guān)。5、代謝性堿中毒：因血鉀降低，細胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移至細胞外，而細胞外液的氫離子進入細胞內(nèi)，使細胞外氫離子濃度下降而致堿中毒。因細胞內(nèi)鉀降低，腎小管分泌鉀離子減少,Na-K交換減少而Na-H交換增多，尿排氫離子增加而加重堿中毒。因尿中氫離子增加，尿呈酸性。,.,檢查,.,診斷,1、低鉀血癥發(fā)生率較高，其癥狀常被原發(fā)病所掩蓋，易誤診。因此對于長期少食，禁食，利尿或大量嘔吐，腹瀉患者，應(yīng)及時補充鉀鹽。另外，在代謝酸中毒時，血清鉀可能不低，當糾正酸中毒后，可出現(xiàn)低鉀血癥。進一步的鑒別，應(yīng)觀察血容量狀況和血壓情況。2、低鉀血癥并發(fā)心律失常時，還需與其它類型的心律失常作鑒別，如室上性心動過速等，因為有些患者可能沒有其它臨床癥狀，只表現(xiàn)為心律失常，因此對于一些無心臟病史的病人，如果出現(xiàn)了心律失常，應(yīng)該懷疑本病，如果有本病的病因存在，應(yīng)該進行實驗室檢查，一般可以診斷出。,.,治療,1、一般采用口服鉀，成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀3040ml/d（每g氯化鉀含鉀13.4mmol）。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol）。2、靜脈輸注氯化鉀，在不能口服或缺鉀嚴重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀1020ml，每g氯化鉀必須均勻滴注3040min以上，不可靜脈推注。補鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補充氯化鉀34g/d，作為治療，則為46g或更多。,.,補鉀注意事項：（1）尿量必須在30ml/h以上時，方考慮補鉀，否則可引起血鉀過高。（2）伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3g含鉀34mmol，可加入0.5L葡萄糖液內(nèi)靜滴。（3）靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。（4）切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。,.,（5）K+進入細胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達到細胞內(nèi)、外平衡，而在細胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停止補給。（6）缺鉀同時有低血鈣時，應(yīng)注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。（7）短期內(nèi)大量補鉀或長期補鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。,.,并發(fā)癥,本病主要可引起以下的一些并發(fā)癥1、低鉀血癥并發(fā)有低鈣，低鎂，低鈣時常表現(xiàn)為手足搐搦，它們的癥狀也可以相互混淆，應(yīng)注意在補充鉀的同時補充適當?shù)拟}、鎂。2、低鉀血癥可以引起各種類型的心律失常。3、高鉀血癥：對于低鉀血癥的病人，由于治療時過度地補鉀，有可能因為治療不當，反而引起高鉀血癥，故為了預(yù)防高家鉀血癥，可將氯化加入5%10%的葡萄糖液中。4、低鉀血癥還可以引起腎功能的病變，故治療時應(yīng)嚴格觀察尿量。,.,病例匯報,病情介紹：18床黃官富男37歲因“發(fā)現(xiàn)肌酐升高3年，乏力3天”2015年11月8號入院。入院前3年，患者無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，無尿量減少，無顏面部及雙下肢水腫。于大邑縣人民醫(yī)院就診，查肌酐200umol/l左右，血壓180/？mmHg左右，低血鉀具體不詳診斷為“腎功能不全、高血壓病、低鉀血癥”，院外長期服用纈沙坦降壓，氯化鉀緩釋片補鉀治療。3天前，患者因勞累后出現(xiàn)納差乏力、四肢麻木，間斷惡心，眼瞼浮腫，就診大邑縣人民醫(yī)院，測血壓200/?mmHg，鉀1.47mmol/l。查小便提示蛋白+，尿比重1.005,隱血+，肌酐526umol/l，尿素20.2mmol/l。肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶106U/L。腹部CT示：多囊腎，診斷為“多囊腎、腎性高血壓？低鉀血癥”，給予“補鉀、改善循環(huán)、降壓”等治療，病情無明顯改善，今日由120急診以“慢性腎功能不全，腎性高血壓？低鉀血癥”收入我科。,.,體格檢查：體溫36.5度，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓199/111mmHg。平車送入我科，精神差，面色晦暗，肌張力為四級。大邑縣人民醫(yī)院2015年11月7日：腹部CT:多囊腎。隨機血糖：9.3mmol/l。,.,初步診斷,1慢性腎功能不全CKD4期2腎性高血壓？3多囊腎4低鉀血癥5肝功能異常,.,診療計劃,1、內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，病重，心電監(jiān)護及吸氧2、予以降壓藥降壓，口服補鉀3、低鹽低蛋白低磷飲食4、完善相關(guān)檢查,.,實驗室及其他檢查,11月8號血氣分析提示：酸堿度7.470mmHg，剩余堿11.4mmo1/L；實際碳酸氫根36.4mmo1/L；血常規(guī)提示：血紅蛋白108g/L；紅細胞壓積33.4%；中性粒細胞百分比84.2%；淋巴細胞百分比10.9%；肝腎功電解質(zhì)提示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65U/L;天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶108U/L；尿素12.13mmo1/L;肌酐381.1umo1/L;尿酸579umo1/L;B2微球蛋白10.5mg/L;超敏肌鈣蛋白0.242ng/mL;肌紅蛋白1000.00ng/ml;肌酸激酶4494U/L。,.,11月9號乙肝病毒前S1抗原陽性尿常規(guī)提示：尿隱血(3+)24小時尿蛋白定量：929.25mg/24h血漿醛固酮測定：醛固酮臥位259.21pg/ml11月10號全腹部CT提示：雙腎、肝臟多發(fā)囊性病變腎動脈彩超提示：雙腎多囊腎腎上腺MRI提示：雙側(cè)多囊腎，部分病灶合并出血,.,電解質(zhì)提示鉀,.,原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥），是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。,.,主要護理診斷,疲乏：與低鉀血癥引起四肢無力有關(guān)不舒適：與低鉀引起胃腸脹氣有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：出血有跌倒的危險:與四肢肌無力有關(guān)心律失常,.,護理預(yù)期目標,病人四肢肌力恢復(fù)胃腸脹氣不適緩解安全補鉀血壓穩(wěn)定病人無發(fā)生跌倒/墜床不安全事件,.,護理措施,1、補鉀的觀察和護理補鉀濃度、速度、量的確定補鉀以緩慢、持續(xù)補入為原則，該患者為重度低鉀，補鉀濃度為0.6%1%，輸入速度應(yīng)快速11.5g/h，每日補鉀量36g/h。靜脈補鉀時注意選擇深粗大血管，發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈疼痛時，適當控制液體滴速在5060滴/min，必要時硫酸鎂濕熱敷。補鉀前應(yīng)詢問患者有無排尿（24小時尿量平均在2400ml左右），口服氯化鉀溶液，口味苦澀，對胃粘膜的刺激性大，可以加入果汁或溫水稀釋后服用。,.,2、消化系統(tǒng)癥狀觀察與護理病員惡心嘔吐時及時清理嘔吐物，做好記錄，可用溫水袋腹部熱敷，防止燙傷，腹脹時，順時針方向腹部按摩，促進腸蠕動，便秘時，給予藥物通便或灌腸等措施。3、持續(xù)心電監(jiān)護密切觀察動態(tài)變化，隨時調(diào)整補鉀量。4、血壓觀察與護理按時服藥，嚴密監(jiān)測血壓變化情況，起臥位時動作宜慢，減少劇烈運動。,.,5、肌無力觀察與護理如出現(xiàn)呼吸道不適，警惕是否有呼吸肌無力麻痹。告知患者臥床休息，避免下床，預(yù)防跌倒/墜床。觀察大小便，記錄好出入量。6、飲食護理適當給予患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類、水果及蔬菜等易消化的飲食。鼓勵多飲水，保持體液平衡。應(yīng)少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制鈉鹽。指導(dǎo)患者進食含鉀高的食物如海藻、冬瓜、西瓜、馬鈴薯、香蕉、花生、瘦肉、海帶等。大量出汗后，不要馬上飲用過量白開水或糖水，可適量飲用果汁或淡鹽水，防止血鉀過低。,.,健康教育,飲食指導(dǎo)避免大量飲清水,忌酗酒、暴飲暴食及進食不潔食物;盡量調(diào)配色香味俱全的食物，調(diào)動患者的食欲，以滿足新陳代謝的需要。心理護理患者為青壯年，在家庭中和社會中擔當主要的角色，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼，甚至悲觀、失望，擔心影響到以后的生活。因此，護士應(yīng)向患者及家屬講解本病