再論PPI治療胃食管反流病的利與弊

.,熱點討論：,再論PPI治療胃食管反流病的利與弊,63908.022有效期截止至2014年12月,.,聲明,本幻燈所闡述的觀點僅代表講者個人意見，如涉及阿斯利康產(chǎn)品，不作為阿斯利康宣傳推廣之目的，關(guān)于阿斯利康產(chǎn)品的更多信息，請參閱詳細處方說明書,.,主要內(nèi)容,PPI療效優(yōu)勢熱點速遞,PPI安全性探討,.,在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可,有效管理癥狀,PPI對胃食管反流病患者的癥狀改善作用PPI可減少Barrett食管炎患者腫瘤進展風(fēng)險,PPI療效優(yōu)勢熱點速遞,.,%,%,63.4,82.9,200,100806040,PPI治療有效率,反流癥狀消失率,2周48.836.6,4周,初次PPI治療,65.2,71.7,45.7,200,100806040,PPI治療有效率,反流癥狀消失率,2周32.6,4周,既往PPI治療,IshiharaS,etal.2013GASTROAbstract:P0151.,在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理癥狀,一項研究入組87例初次及既往PPI治療的GERD患者，給予埃索美拉唑治療4周，評估治療2周、4周后燒心和/或反流癥狀緩解情況,耐信在中國許可的與適當(dāng)?shù)闹委熚甘彻芊戳鞑〉膭┝渴?0mgqd，連續(xù)4周。對于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的患者建議再服藥治療四周。具體請詳見產(chǎn)品說明書。,.,胃腸功能紊亂癥狀評分,總評分,反流相關(guān)評分,胃腸功能紊亂癥狀評分,總評分,反流相關(guān)評分,8.54,0,2015105,基線,2周,4周,P0.01P0.01P0.0515.4110.61,3.91,0,8642,基線,2周,4周,P0.01P0.01P0.056.594.85,4.63,0,15105,基線,2周,4周,P0.01P0.018.835.76,6.71,0,2015105,基線,2周,4周,P0.0116.95,P0.01,P0.019.78,0,15105,基線,2周,4周,P0.019.80,P0.055.073.46,P0.01,3.24,0,8642,基線,2周,4周,P0.017.15,P50%)El-HalabiMM,etal.JCardiovascPharmacol2013;62(1):41-49.,.,氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用：是否安全？,胃腸道出血是應(yīng)用抗血小板藥物的一個嚴重并發(fā)癥，而PPI的應(yīng)用可降,低其風(fēng)險1,近期亦有前瞻性研究認為PPI可以降低抗血小板治療的消化道副作用發(fā),生率，但未提示有其它的相互作用1,目前證明兩者之間的相互作用臨床證據(jù)尚不充分，應(yīng)用氯吡格雷是否,要聯(lián)合PPI仍然需要根據(jù)臨床適應(yīng)癥，而非作為常規(guī)預(yù)防性用藥1,2013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2,在同時應(yīng)用氯吡格雷的患者中，不需要改變PPI治療，,因為心血管不良事件的風(fēng)險似乎未增加,1.MehtaA,etal.ClinCardiol2011;34(9):528-531.,2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.,.,使用PPI增加肺炎鏈球菌感染，導(dǎo)致CAP風(fēng)險增加將近2倍,一項前瞻性研究入組463例診斷為CAP患者，分為PPI治療組和PPI未治療組，使用多元回歸分析評估使用PPI與CAP病因以及疾病嚴重程度之間的相關(guān)性。,deJagerCP,etal.AlimentPharmacolTher2012;36(10):941-949.,傳播方式,病原體,未使用PPI(n=327)(n,%),使用PPI(n=132)(n,%),未校正OR(95%CI),校正OR（95%CI）,2.0(1.22-3.72)2.23(1.28-3.75)1.04(0.44-2.46)0.60(0.35-1.02)0.90(0.42-1.91)0.63(0.29-1.64)0.33(0.09-1.21)0.70(0.20-2.50),口咽部菌群肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌空氣/感染呼吸道飛沫傳播立克次體支原體肺炎甲型流感(H1N1)病毒嗜肺軍團菌結(jié)核分枝桿菌鸚鵡熱衣原體內(nèi)源性傳播肺炎克雷伯菌其他革蘭陰性菌,69(21)45(14)18(6)9(3)137(42)61(19)43(13)23(7)7(2)4(1)2(0.6)11(3)2(0.6)9(3),50(38)37(28)12(9)5(4)28(21)11(8)11(8)3(2)2(2)0(0)1(0.8)4(3)1(0.7)3(2),2.28(1.47=3.54)2.44(1.49-3.99)1.72(0.80-3.67)1.39(0.46-4.23)0.40(0.23-0.60)0.38(0.20-0.78)0.60(0.30-1.20)0.31(0.09-1.04)-0.90(0.28-2.87)-,CAP：社區(qū)獲得性肺炎,.,短期使用PPI(1.75倍日劑量：2.651年:1.222年:1.413年:1.544年:1.59,Targownik加拿大馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫中50歲的患者1996200415,792例骨折患者：脊柱骨折3431例,腕骨骨折8216例,或髖骨骨折4145例47,289例(年齡、性別等匹配)未報道未報道1年:0.992年:0.943年:0.924年:1.055年:1.166年:1.287年:1.92,LaineL.AmJGastroenterol2009;104Suppl2:S21-26.,.,PPI治療降低骨骼強度的可能通路長期PPI治療持久抑酸,維生素B12吸收維生素B12缺乏,鈣吸收(-)鈣平衡,高胃泌素血癥甲狀旁腺增生,血漿Ca+,同型半胱氨酸異常膠原交聯(lián),PTH骨吸收,皮質(zhì)vBMD和骨面積骨骼強度YangYX,etal.Gastroenterology2010;139(4):1115-1127.,成骨細胞活性骨形成vBMD,.,連續(xù)使用埃索美拉唑5年，GERD患者各項骨代謝指標(biāo)維持平穩(wěn),基線,5年,LARS,ESO,LARS,ESO,平均BMI,kg/m2維生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)堿性磷酸酶(u/L)鈣/(mmol/L)維生素D(nmol/L),27.3329.470.271.72.349.5,27.3332.265.671.82.350.1,27.6313.054.067.92.250.2,27.8335.8164.468.32.350.6,一項探索性隨機對照研究，從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者，首先均給予3個月埃索美拉唑治療，僅對有應(yīng)答者進行隨機分組，給予埃索美拉唑20-40mg/d或標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)(LARS)治療，比較GERD患者LARS治療和埃索美拉唑20或40mg/d治療5年的安全性數(shù)據(jù)GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-1977.,.,PPI是否會增加骨折風(fēng)險？,目前研究證明長期應(yīng)用PPI可輕度增加骨折風(fēng)險1,美國食品藥品管理局(FDA)在2010年發(fā)出警告，長期應(yīng)用PPI可增加,腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折的潛在風(fēng)險2,但長期應(yīng)用PPI的患者不推薦預(yù)防性使用治療骨質(zhì)疏松的藥物，同時,骨折患者也不需要停用PPI1,2013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2,已知有骨質(zhì)疏松的患者仍可應(yīng)用PPI,對髖骨骨折和骨質(zhì)疏松的擔(dān)憂應(yīng)不影響,長期使用PPI的決定，除非有其他髖骨骨折的危險因素,1.LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24(2):193-201.2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.,.,PPI增加腸道細菌感染易感性研究目的及方法：通過已發(fā)表的文獻，研究PPI的使用與對特定病原體引起的腸道感染的易感性之間的關(guān)系，并討論PPI增加腸道感染發(fā)病的潛在機制研究結(jié)果：使用PPIs導(dǎo)致胃液pH值升高，促進腸道菌群的生長，增加細菌易位，并且改變多種免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用PPI增加腸道病原體的易感性,調(diào)整后的相對范圍,納入研究數(shù)量,沙門氏菌彎曲桿菌艱難梭菌,4.2-8.33.5-11.71.2-5.0,2項4項17項,PPI顯著抑制胃酸分泌，導(dǎo)致細菌定植并增加了對腸道細菌感染的易感性BavishiC,etal.AlimentPharmacolTher2011;34(11-12):1269-1281.,.,無復(fù)發(fā)生存率（%）,0.0,0,15,30,45,60,75,90,PPI與難辨梭狀芽孢桿菌感染(CDI)復(fù)發(fā)無相關(guān)1.00.80.60.40.2PPI治療,未用PPI治療,時間（天）一項回顧性隊列研究，入組912例糞便PCR檢測呈陽性患者，CDI治療期間給予PPI，評估CDI復(fù)發(fā)率(PCR檢測后15-90天，糞便PCR檢測再次呈陽性)FreedbergDE,etal.2013DDWSa1228.,.,PPI是否會增加腸道細菌感染風(fēng)險？,腹瀉是導(dǎo)致PPI治療中斷的最常見原因1部分病人可發(fā)生胃腸道細菌感染1,有感染高危因素的住院病人，使用PPI可導(dǎo)致艱難梭菌定植生長，降,低胃腸道屏障防御力1,2013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2,PPI治療是難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險因素，,在易感染患者中應(yīng)用PPI需謹慎,1.LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24(2):193-201.2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.,.,耐信簡明處方信息,藥品名稱通用名稱：埃索美拉唑鎂腸溶片適應(yīng)癥胃食管反流性疾病(GERD)-糜爛性反流性食管炎的治療-已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長期維持治療-胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿菌-愈合與幽門螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍-防止與幽門螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)用法用量胃食管反流性疾病(GERD)-糜爛性反流性食管炎的治療40mg每日一次，連服四周對于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的患者建議再服藥治療四周-已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長期維持治療20mg每日一次-胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制沒有食管炎的患者20mg每日一次。如果用藥4周癥狀未獲控制，應(yīng)對患者作進一步的檢查。一旦癥狀消除，隨后的癥狀控制可采用按需療法，即需要時口服20mg，每日一次。,與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿菌，并且-愈合與幽門螺桿菌相關(guān)的十二指腸潰瘍-預(yù)防與幽門螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)埃索美拉唑鎂腸溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，每日二次，共7天其它用法用量請詳見說明書不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)(1/100,1/10)包括頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、惡心/嘔吐、便秘，其它不良反應(yīng)請詳見說明書禁忌