輸血科PDCA上報(bào)PPT課件

1,運(yùn)用PDCA提高臨床合理用血持續(xù)改進(jìn)案例（輸血科）,2,一、Plan階段,（1）背景與現(xiàn)狀血液資源是寶貴的資源，必須加以保護(hù)，合理用血，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確合理的應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括異體輸血和自體輸血等。2015年1月12月臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科對(duì)全院的臨床合理用血情況進(jìn)行檢查（輸血申請(qǐng)單、輸血指征、輸血病歷書寫規(guī)范等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師合理用血率平均為70.5%，有繼續(xù)提升的空間。合理用血對(duì)于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免血液資源浪費(fèi)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有重要意義。,3,2015年1月12月臨床合理用血情況統(tǒng)計(jì)表,（1）背景與現(xiàn)狀,4,2015年1月-12月臨床合理用血情況柱狀圖,5,（二）原因分析（1）2015年1月-12月臨床合理用血情況統(tǒng)計(jì)及不合理用血原因分析如下：,臨床不合理用血原因,血漿擴(kuò)容,輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng),用血指征偏寬,輸血做支撐治療,人情血、保險(xiǎn),用血申請(qǐng)不當(dāng),搭配用血,供應(yīng)不及時(shí),血小板供應(yīng)慢,稀有血型,臨床不合理用血原因魚骨圖,血漿補(bǔ)充蛋白,經(jīng)驗(yàn)用血,6,（2）我院臨床不合理用血主要原因闡釋：,我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，經(jīng)驗(yàn)輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險(xiǎn)血的情況時(shí)有發(fā)生。此外，少數(shù)情況會(huì)出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時(shí)導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。,7,（三）目標(biāo),提高臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血水平，成立以輸血科工作人員和臨床醫(yī)師為主的質(zhì)量改進(jìn)小組，通過(guò)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，評(píng)估改進(jìn)效果。預(yù)計(jì)6各月內(nèi)，將臨床醫(yī)師合理用血率提高到95%，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)，最終杜絕不合理用血的情況的發(fā)生。我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，經(jīng)驗(yàn)輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險(xiǎn)血的情況時(shí)有發(fā)生。此外，少數(shù)情況會(huì)出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時(shí)導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。,8,（四）計(jì)劃,（1）成立以輸血科負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組（CQI），進(jìn)行臨床合理用血評(píng)估檢查，并定期總結(jié)分析，制定全院合理用血監(jiān)管方案。（2）明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)法律、法規(guī)，從新進(jìn)行臨床輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度的審訂，并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程和臨床合理用血質(zhì)控方案。,9,（四）計(jì)劃,針對(duì)我院不合理用血情況分析，制定針對(duì)性措施如下：根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實(shí)際情況，審核制定我院術(shù)中輸血指征，明確規(guī)定術(shù)中出血600ml，無(wú)須輸血，特殊情況除外（如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）；術(shù)中出血600ml-1000ml，可輸可不輸，能不輸盡快不輸；術(shù)中出血1000ml，考慮輸血。,10,（四）計(jì)劃,臨床醫(yī)師按照輸血指征進(jìn)行評(píng)估后按用血權(quán)限簽字后申請(qǐng)用血，輸血科收到臨床輸血申請(qǐng)單后，依照輸血指征進(jìn)行評(píng)估，對(duì)無(wú)輸血指征或輸血指征不合理的申請(qǐng)單，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、解決，必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。針對(duì)臨床醫(yī)生的用血權(quán)限進(jìn)行改進(jìn)，明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限，并盡快進(jìn)行臨床醫(yī)生用血權(quán)限的認(rèn)定；具體按荊州一醫(yī)臨床用血分級(jí)管理制度執(zhí)行。,11,（四）計(jì)劃,針對(duì)臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥的改進(jìn)措施:臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科要求臨床用血知識(shí)培訓(xùn)并考核；臨床科室也需要內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)臨床用血知識(shí)的學(xué)習(xí)；臨床輸血委員會(huì)、輸血科制度臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；輸血科要收集臨床醫(yī)生的意見，對(duì)培訓(xùn)方式、內(nèi)容、講課水平等方面做出改進(jìn)，更好的為臨床服務(wù)；每月定期檢查輸血病歷，檢查結(jié)果與臨床醫(yī)生個(gè)人業(yè)績(jī)考核和用血權(quán)限掛鉤。,12,（四）計(jì)劃,針對(duì)定期檢查的改進(jìn)措施：年初將由臨床輸血委員會(huì)和輸血科共同制定本院2016年度用血指標(biāo)，嚴(yán)格控制本院的用血總量；每月輸血科組織病理檢查，進(jìn)行合理用血評(píng)價(jià)及反饋，每季度上報(bào)醫(yī)務(wù)部并掛院網(wǎng)公示；每季度做臨床用血趨勢(shì)并作出總結(jié)和分析。（3）對(duì)全院臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn)，并宣傳臨床合理用血方案。,13,二、Do階段,（一）計(jì)劃實(shí)施（1）2016年1月15日，輸血科成立質(zhì)量改進(jìn)小組，并明確分工。,14,二、Do階段,（一）計(jì)劃實(shí)施（2）根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)條款，重新制定臨床輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度，并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程。臨床科室內(nèi)部對(duì)醫(yī)師用血進(jìn)行考察。（4）臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、輸血科及臨床科室醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)章制度質(zhì)量控制辦法進(jìn)行臨床合理用血的監(jiān)督、督促工作。,15,二、Do階段,（一）計(jì)劃實(shí)施第一、臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部：嚴(yán)格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)的培訓(xùn)；同輸血科一起制定本院輸血質(zhì)量與安全目標(biāo)，將臨床用血合理率制定為100%；同時(shí)制定2016年年度用血計(jì)劃，嚴(yán)格控制本院的用血總量；制定全院合理用血培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行合理用血及成分用血的培訓(xùn)，實(shí)施考核。分析總結(jié)2015年臨床用血合理性，制定合理用血獎(jiǎng)懲辦法根據(jù)輸血相關(guān)法律法規(guī)要求，制定臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，每季度醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行公示。,16,二、Do階段,（一）計(jì)劃實(shí)施第二、輸血科：認(rèn)真審核臨床輸血申請(qǐng)單，無(wú)輸血指征或輸血指征不合理的申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系并協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血；嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，對(duì)于不合理用血的相關(guān)科室及臨床醫(yī)師進(jìn)行告知，屢教不改者根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行處理；每月分析全院用血趨勢(shì)，并制定當(dāng)月用血量同比及環(huán)比，每月做出臨床用血合理性評(píng)價(jià)。,17,二、Do階段,（一）計(jì)劃實(shí)施第三、臨床科室及醫(yī)生：每月對(duì)本科室臨床用血合理性進(jìn)行總結(jié)分析，制定本科室合理用血培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施；臨床科室質(zhì)量與安全小組成員及時(shí)督導(dǎo)臨床用血合理性，并上報(bào)科室主任；臨床醫(yī)生自行學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法規(guī)。,18,（3）2016年計(jì)劃對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用血知識(shí)的培訓(xùn)，針對(duì)我院具體情況，計(jì)劃了三次培訓(xùn)內(nèi)容，在學(xué)術(shù)報(bào)告廳集中培訓(xùn)。具體安排如下：,19,三、Check階段,（1）檢測(cè)項(xiàng)目：提高臨床用血合理率（2）設(shè)立預(yù)期目標(biāo)：95%（3）檢測(cè)結(jié)果如下：2016年臨床合理用血比例,20,三、Check階段,（4）問(wèn)題敘述：臨床合理用血率偏低，這說(shuō)明：臨床醫(yī)師對(duì)輸血指征掌握不全，存在濫用血現(xiàn)象，輸血不良反應(yīng)及由輸血造成的傳染病發(fā)生率增加，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,21,四、Action階段,（1）每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔；（2）標(biāo)準(zhǔn)化、：培訓(xùn)，督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；（3）持續(xù)監(jiān)測(cè)：以較長(zhǎng)周期數(shù)據(jù)收集，確保臨床合理用血率穩(wěn)定在95%以上；（4）提升改進(jìn)：規(guī)范臨床合理用血，進(jìn)一步將臨床合理用血率穩(wěn)定在100%，杜絕不合理用血。,22,總結(jié)：,通過(guò)本次提高臨床醫(yī)師合理用血率的PDCA循環(huán)活動(dòng)，目前臨床合理用血率穩(wěn)定在85%,顯然沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。通過(guò)輸血科工作人員對(duì)輸血申請(qǐng)單的審核以及每月進(jìn)行大量的病歷檢查以進(jìn)行合理用血評(píng)價(jià)，工作量大；臨床輸血有關(guān)醫(yī)師合理用血意識(shí)單薄，信息系統(tǒng)的不支持，數(shù)據(jù)收集不是很全面，質(zhì)量改進(jìn)小組分析能力欠缺；PDCA循環(huán)周期短等原因，致使本次PDCA實(shí)施并不順暢。,23,總結(jié)：,因此，臨床醫(yī)生仍需要加強(qiáng)合理用血的理念，掌握各種血液制品的輸注指征，在申請(qǐng)用血前，加強(qiáng)評(píng)估審核，輸血科工作人員對(duì)