本科(正式)-妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥PPT課件

-,1,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胡瑞霞,2,-,概述,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)是以皮膚瘙癢和膽酸高值為特征的妊娠期特有的疾病，主要發(fā)生在妊娠晚期，少數(shù)發(fā)生在妊娠中期，主要危及胎兒。發(fā)病率為08120，有明顯的地域和種族差異，智利發(fā)病率最高，國內(nèi)上海市、四川省發(fā)病率較高。,3,-,【病因】,目前尚不清楚，可能與雌激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。1雌激素作用妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加。雌激素可使Na+、K+ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，從而影響了對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；作用于肝細胞內(nèi)雌激素受體，改變肝細胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導(dǎo)致ICP的發(fā)生。2遺傳與環(huán)境因素流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，世界各地ICP發(fā)病率明顯不同，并且在母親或姐妹中有ICP病史的孕婦ICP發(fā)病率明顯增高，其完全外顯的特性及母嬰直接傳播的特性，符合孟德爾顯性遺傳規(guī)律，表明遺傳及環(huán)境因素在ICP發(fā)生中起一定作用。,4,-,【對母兒的影響】,1對孕婦的影響ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。2對胎兒、新生兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染。此外，尚有胎兒生長受限，妊娠晚期不能預(yù)測的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。,5,-,【臨床表現(xiàn)】,1癥狀多數(shù)患者首發(fā)癥狀為晚孕期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約80患者在孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及粘膜，嚴重瘙癢時引起失眠和疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。2體征四肢皮膚可見抓痕；2050患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息及圍生兒死亡率均顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。,6,-,【診斷】,確診依靠實驗室檢查。1血清膽酸測定膽汁中的膽酸主要是甘膽酸(CG)及牛磺酸，其比值為3：l，臨床上常通過檢測血清中CG值了解膽酸水平。ICP患者血甘膽酸濃度在30周時突然升高至225umolL，為正常水平的l00倍左右，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，約58周后恢復(fù)正常。血清膽酸升高是ICP最主要的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高，且其值越高，病情越嚴重，出現(xiàn)瘙癢時間越早，因此測定孕婦血清甘膽酸不但是早期診斷ICP最敏感的方法，對判斷病情嚴重程度和及時監(jiān)護、處理均有參考價值。,7,-,2肝功能測定AST、ALT輕至中度升高，為正常水平的210倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕至中度升高，很少超過855umolL，其中直接膽紅素占50以上。3產(chǎn)后胎盤病理檢查ICP可見母體面、胎兒面及羊膜均呈不同程度的黃色和灰色斑塊，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄。,8,-,【鑒別診斷】,診斷ICP需排除其它能引起瘙癢、黃疸和肝功異常的疾病。ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應(yīng)考慮為妊娠急性脂肪肝和先兆子癇。分娩后ICP患者所有癥狀消失，實驗室檢查異常結(jié)果恢復(fù)正常，否則需考慮其它原因引起的膽汁淤積。,9,-,【治療】,治療的目的是：緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，改善妊娠結(jié)局。治療的重點是：胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施。1一般處理適當臥床休息，取左側(cè)臥位增加胎盤血流量，間斷吸氧、給予高滲葡萄糖液、維生素類及能量，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期檢測肝功能、血甘膽酸、膽紅素。,10,-,2藥物治療目的：臨床癥狀減輕、膽汁淤積的生化指標和圍生兒預(yù)后改善。(1)考來烯胺(colestyramine消膽胺)：阻斷膽酸的肝腸循環(huán)，降低血清膽酸的濃度，有助于減輕瘙癢癥狀，但不能改善生化參數(shù)異常及胎兒預(yù)后。用藥同時應(yīng)補充維生素K和其它脂溶性維生素。(2)苯巴比妥：增加膽酸鹽流量，改善瘙癢癥狀；可使肝細胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合，降低血清膽酸水平；但生化參數(shù)變化不明顯.,11,-,(3)地塞米松：可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生而減輕膽汁淤積并能促進胎肺成熟，從而降低高膽酸血癥所致的死胎及早產(chǎn)所引起的新生兒呼吸窘迫綜合征。(4)熊去氧膽酸：抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收從而改善肝功能，降低膽酸水平，改善胎兒胎盤單位的代謝環(huán)境延長胎齡?？墒笽CP瘙癢癥狀和生化指標均有明顯改善。停藥后癥狀和生化指標若有波動，繼續(xù)用藥仍有效。,12,-,3產(chǎn)科處理(1)加強產(chǎn)前監(jiān)護：盡可能防止胎兒突然死亡。從孕34周開始每周行NST試驗；每日測胎動；定期行B型超聲檢查，警惕羊水過少的發(fā)生。(2)適時終止妊娠1)終止妊娠指征：孕婦出現(xiàn)黃疸癥狀，胎齡已達36周；羊水量逐漸減少；無黃疸妊娠已足月或胎肺已成熟。2)終止妊娠方式：以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜，因經(jīng)陰道分娩可加重胎兒缺氧，甚至導(dǎo)致死亡，亦有發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血的危險。,13,-,護理ICP患者為高危妊娠婦女，為降低圍產(chǎn)兒的死亡率，整體化、動態(tài)化、個體化的護理，是必不可少的工作1心理護理1.1焦慮焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問題。,14,-,因為大多數(shù)患者最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚瘙癢，皮膚瘙癢一般出現(xiàn)在孕中晚期，經(jīng)常性地干擾孕婦睡眠，使之產(chǎn)生焦慮。可以邊做邊解釋工作，告知孕婦皮膚瘙癢的原因和治療方法，講明此癥狀在產(chǎn)后一周會消失，可以通過藥物和物理治療減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理,15,-,12自責自悲由于ICP患者妊娠期實驗報告中出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，許多孕婦會自責是自己飲食不當，并擔心自己是否有肝臟疾病，也擔心是否會傳染給下一代或親友。有些更會產(chǎn)生自悲心理，此時需要護士運用豐富的理論知識向患者做好解釋工作，告知該病是妊娠期肝臟損傷，并無傳染性，消除不必要的自責和自悲，同時告訴患者生產(chǎn)后自然會緩解，增強患者的自信心。1.3,由于ICP早產(chǎn)的發(fā)生率高，產(chǎn)時出現(xiàn)羊水渾濁的發(fā)生率也高，孕婦極易由于擔心胎兒的健康而產(chǎn)生緊張、擔憂的心理，護士應(yīng)針對性地向孕婦介紹成功病例，幫助其正確認識和對待自己的妊娠。同時取得家屬的配合，給予精神上的慰藉，指導(dǎo)并協(xié)助孕婦掌握