腦梗塞護(hù)理1ppt課件

.,腦梗塞的護(hù)理周永麗,.,概述,腦梗塞定義：腦梗塞又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化,腦梗塞常見(jiàn)臨床類(lèi)型：1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死,.,病因,血管壁病變：最常見(jiàn)是動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害血液流變學(xué)異常及血液成分改變：如高脂血癥、血小板減少性紫癜等血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心律失常等,病因,.,危險(xiǎn)因數(shù),1、可干預(yù)的因數(shù)：（1）高血壓（2）心臟?。?）糖尿?。?）短暫性腦缺血發(fā)作（5）吸煙、酗酒；（6）高脂血癥（7）其他：如超重、體力活動(dòng)減少等2、無(wú)法干預(yù)的因數(shù)：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等,.,發(fā)病特點(diǎn),1、多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。2、發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA病史。3、常在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話(huà)，一側(cè)肢體癱瘓。4、多數(shù)患者意識(shí)清楚，生命體征一般無(wú)明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)。,.,臨床表現(xiàn)（一）,1、根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈：最多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)最復(fù)雜，常表現(xiàn)為：病變對(duì)側(cè)肢體有不同程度癱瘓及感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球損害可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；眼動(dòng)脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過(guò)性失明，同側(cè)霍納征；病變側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,.,臨床表現(xiàn)（二）,（2）大腦中動(dòng)脈：較多見(jiàn)，主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏），在優(yōu)勢(shì)半球還有失語(yǔ)。（3）椎基底動(dòng)脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等癥狀?；讋?dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、意識(shí)障礙、球麻痹，常迅速死亡。,.,臨床表現(xiàn)（三）,2、根據(jù)癥狀及體征的演進(jìn)過(guò)程可分為三種：（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，一般72h恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)3周。（2）進(jìn)展性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，嚴(yán)重者最后可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。（3）完全性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內(nèi)達(dá)高峰，患者可出現(xiàn)完全性偏癱、昏迷。,.,治療要點(diǎn)（一）,1、超早期（發(fā)病1-6小時(shí)）溶栓治療：常用藥尿激酶、鏈激酶。2、調(diào)整血壓：維持在病前稍高水平。3、降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫：20%甘露醇快速滴注。4、抗凝治療：肝素鈉、華法林。5、腦保護(hù)治療法：如亞低溫療法。,.,治療要點(diǎn)（二）,6、抗血小板聚集療法：阿司匹林7、高壓氧治療8、其他治療：如降纖治療、腦代謝活化劑。9、手術(shù)治療10、康復(fù)治療,.,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià),.,護(hù)理評(píng)估,1、病史：了解患者有無(wú)干預(yù)的相關(guān)因數(shù)，及生活方式、飲食習(xí)慣。2、身心狀況：癥狀、體征：是否有復(fù)視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺(jué)障礙等：是否有失語(yǔ)及構(gòu)音障礙、吞咽障礙、肢體活動(dòng)障礙、評(píng)估言語(yǔ)功能、生命體征及意識(shí)狀態(tài)。心里社會(huì)狀況：患者是否因疾病或經(jīng)濟(jì)原因出現(xiàn)焦慮、悲觀失望的心理反應(yīng)，及家屬的態(tài)度及反應(yīng),.,護(hù)理診斷,軀體移動(dòng)障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān)言語(yǔ)溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)感知改變：與腦卒中引起感覺(jué)功能障礙有關(guān)生活自理缺陷：與偏癱、認(rèn)知障礙、體力不支有關(guān)焦慮：與偏癱、失語(yǔ)有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染等,.,護(hù)理目標(biāo),1、患者能掌握各種運(yùn)動(dòng)鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練的方法，軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)，未發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。2、患者掌握言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的方法，言語(yǔ)表達(dá)能力逐漸增強(qiáng)，能用簡(jiǎn)短文字或其他方式有效的表達(dá)基礎(chǔ)需要。3、患者皮膚無(wú)損傷、未發(fā)生壓瘡，并學(xué)會(huì)用其他方法感知事物。4、患者生活能逐漸自理，或恢復(fù)原來(lái)日常生活自理水平。5、患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療康復(fù)訓(xùn)練。,.,護(hù)理目標(biāo),一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理,.,護(hù)理措施（一）,1、一般護(hù)理：（1）休息：急性期伴有顱內(nèi)高壓癥狀者臥床休息1-2周，保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供應(yīng)腦部，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療（2）飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類(lèi)食物、芹菜，香蕉、蘋(píng)果等高纖維食品，以防止便秘。輕度吞咽困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)，進(jìn)食時(shí)抬高床頭，且進(jìn)食宜慢以免嗆咳?；杳?、吞咽困難者視病情給予鼻飼,.,護(hù)理措施（二）,（3）生活護(hù)理：協(xié)助和指導(dǎo)患者完成日常生活，如洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服等，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。保持床單位整潔干燥，對(duì)不能自行翻身的患者予每2小時(shí)翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚清潔。恢復(fù)期要求患者盡量獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。,.,護(hù)理措施（三）,對(duì)少數(shù)昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼，每天2次。同時(shí)用生理鹽水濕紗布遮住雙眼預(yù)防角膜受損；3%硼酸液清洗口腔；甘油防口腔炎及口唇破裂，張口呼吸者予濕紗布覆蓋口腔。（4）安全護(hù)理：對(duì)有意識(shí)障礙和躁動(dòng)的患者，注意安全防護(hù)，床邊要加護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。,.,護(hù)理措施（四）,2、病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴(kuò)大或合并顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。,.,護(hù)理措施（五）,3、用藥護(hù)理：按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（1）使用溶栓、抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時(shí)觀察溶栓后肢體功能恢復(fù)情況。（2）應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度（小于30滴/分），并注意有無(wú)面色潮紅、出汗、血壓下降等變化，同時(shí)，注意有無(wú)發(fā)熱、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。血管擴(kuò)張藥物要緩慢滴注并且囑病人和家屬勿自行調(diào)節(jié)。,.,護(hù)理措施（六）,（3）利尿脫水藥物：劑量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防脫水過(guò)度至血容量不足和電解質(zhì)紊亂。20%甘露醇：輸注速度：5-10ml/min,250ml在20-30分鐘內(nèi)滴完，注入過(guò)快，會(huì)造成一過(guò)性頭疼、眩暈、注射部位疼痛。藥物質(zhì)量檢查：對(duì)光檢查有無(wú)渾濁、沉淀、絮狀物及結(jié)晶。觀察神志瞳孔生命體征的變化，記錄24小時(shí)尿量，注意觀察有否血尿及無(wú)尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。保持靜脈通道的通暢，防止血栓性靜脈炎及甘露醇外滲引起的組織水腫、皮膚壞死。心腎功能不全者慎用。甘油果糖：成人每次250ml-500ml,每日1-2次，500ml要2-3小時(shí)滴完。靜滴過(guò)快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。對(duì)有遺傳性果糖不耐癥患者禁用。,.,護(hù)理措施（七）,4、康復(fù)護(hù)理應(yīng)本著循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，被動(dòng)與主動(dòng)，床上到床下相結(jié)合，語(yǔ)言訓(xùn)練與肢體鍛煉相結(jié)合的原則開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。（1）急性期應(yīng)以臨床搶救為主，注意肢體置于良好功能位；患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48小時(shí)，可開(kāi)始康復(fù)治療。（2）對(duì)意識(shí)障礙的患者，根據(jù)障礙的程度，進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練。如意識(shí)模糊者，糾正其錯(cuò)誤的，提供正確的，幫助患者恢復(fù)記憶力；對(duì)嗜睡患者避免刺激。,.,護(hù)理措施（八）,（3）對(duì)言語(yǔ)障礙的患者，予心理支持，體貼、關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話(huà)，多溝通，可選擇簡(jiǎn)單的非語(yǔ)言的交流如手勢(shì)、畫(huà)圖等，共同制定語(yǔ)言康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地、有重點(diǎn)地進(jìn)行訓(xùn)練。如運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)者側(cè)重于聽(tīng)、理解，構(gòu)音障礙者側(cè)重于構(gòu)音器官訓(xùn)練。（4）對(duì)感覺(jué)障礙者，用溫水擦洗感覺(jué)障礙的身體部分，以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺(jué)的恢復(fù)；同時(shí)可進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩等。避免高溫或過(guò)冷刺激，慎用熱水袋和冰袋，需要熱水袋保暖時(shí)水溫不超過(guò)50度。,.,護(hù)理措施（九）,（5）對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的患者，告知早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性，使其配合護(hù)理人員及家屬幫助的活動(dòng)肢體和定時(shí)翻身。保持患肢關(guān)節(jié)功能位置，如上肢關(guān)節(jié)保持輕微的背屈；肘關(guān)節(jié)微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足背與小腿成直角，膝關(guān)節(jié)下及外側(cè)放一小枕墊好，以保持膝關(guān)節(jié)微屈曲及防止髖關(guān)節(jié)外旋外展。重視對(duì)患側(cè)的刺激及保護(hù)，教會(huì)家屬協(xié)助患者鍛煉的方法與注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者做力所能及的活動(dòng)，指導(dǎo)患者自助工具訓(xùn)練病人平衡和協(xié)調(diào)能力，積極配合理療、按摩、針灸等輔助治療。,.,護(hù)理措施（十）,5、心理護(hù)理提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，克服急躁心里和悲觀情緒，避免過(guò)分依賴(lài)心理，鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，例舉一些成功的病例，增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。,.,護(hù)理評(píng)價(jià),肌力是否增加，平衡功能有否改善；有無(wú)壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發(fā)生；感覺(jué)障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)；是否通過(guò)手勢(shì)、表情、事物、書(shū)寫(xiě)等方式進(jìn)行有效的非語(yǔ)言溝通或通過(guò)簡(jiǎn)單發(fā)音，簡(jiǎn)短語(yǔ)句進(jìn)行溝通；是否自主進(jìn)食，進(jìn)食量有無(wú)增加，進(jìn)食過(guò)程有無(wú)嗆咳，營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善；焦慮感有無(wú)減輕或已消除；是否積極尋求健康信息，按要求積極配合治療和護(hù)理。,.,健康宣教（一）,（1）疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹腦梗塞的基本知識(shí)，使患者及家屬了解本病的病因及預(yù)后，積極治療原發(fā)病，及早干預(yù)危險(xiǎn)因素。發(fā)病后及時(shí)治療，以便早期溶栓治療，盡早恢復(fù)健康。（2）飲食指導(dǎo)：生活起居要有規(guī)律，合理膳食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白，保持大便通暢；克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣食物，忌暴飲暴食。,.,健康宣教（二）,（3）用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，并熟知所服藥物的不良反應(yīng)，定期門(mén)診復(fù)查，動(dòng)態(tài)了解血糖、血脂、血壓的變化。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體乏力、言語(yǔ)不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等不適，及時(shí)就診。（4）安全防護(hù)：指導(dǎo)患