醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度.doc

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指在臨床醫(yī)療工作中由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的固有規(guī)律導(dǎo)致的可能導(dǎo)致危及醫(yī)療對(duì)象生命健康的因素，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的監(jiān)管與處置是臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院在開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)當(dāng)具備一定的技術(shù)及設(shè)備、設(shè)施力量，以保證臨床技術(shù)研究的正常開展。一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范處置（一）、職能分工1. 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)開展的審批、定期評(píng)估及初審上報(bào)等工作。2. 審計(jì)科負(fù)責(zé)全院開展醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備、耗材的物價(jià)審核及設(shè)置。3. 設(shè)備科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療儀器設(shè)備的日常工作，醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置計(jì)劃和合理布置，醫(yī)療設(shè)備使用情況。其中計(jì)量管理員負(fù)責(zé)全院的計(jì)量強(qiáng)檢工作，以及設(shè)備和材料的收發(fā)保管工作。維修工程師負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的維修保養(yǎng)。4. 后勤保衛(wèi)科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)相關(guān)耗材的招標(biāo)、審核及購(gòu)置工作。5. 藥劑科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)相關(guān)藥品的審核、采購(gòu)以及使用監(jiān)控工作。6. 倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題的審核及監(jiān)督工作。（二）、臨床科室：1. 對(duì)病人進(jìn)行的各項(xiàng)診療必須按醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)要求實(shí)施；2. 對(duì)操作中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外必須了解，并熟悉相應(yīng)處理對(duì)策。3. 創(chuàng)傷性操作必須要求患者在談話同意書上簽字。4. 操作前必須核對(duì)病人的床號(hào)、姓名及操作部位。5. 操作中要嚴(yán)格消毒，動(dòng)作要輕、操作要熟練、防止粗心大意。6. 根據(jù)不同部位的解剖特點(diǎn)，操作中避免發(fā)生并發(fā)癥，如刺破胸膜、損傷臟器、穿破血管或致腸穿孔等。7. 操作后，必須嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生意外情況。8. 應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度的規(guī)定，對(duì)應(yīng)用過程中的療效、不良反應(yīng)、費(fèi)用等進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，按時(shí)上報(bào)評(píng)估報(bào)告。（三）、麻醉科室：1. 根據(jù)不同病人的麻醉需要，做好麻醉前準(zhǔn)備工作。2. 麻醉者必須于術(shù)前親自查訪手術(shù)病人。3. 必須準(zhǔn)確了解和掌握病人的診斷及病情，明確手術(shù)部位，手術(shù)方式及要求，明確麻醉方式。4. 充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，并做好預(yù)防及搶救準(zhǔn)備。5. 麻醉者必須堅(jiān)守崗位，密切觀察、記錄病人變化，發(fā)生病情變化要及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系。6. 麻醉者遇到技術(shù)困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理，切忌不懂裝懂，草率從事。7. 嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的技術(shù)操作常規(guī)，操作中必須做到準(zhǔn)確無誤，動(dòng)作輕巧、敏捷、熟練。8. 慎用麻醉藥，用藥前嚴(yán)格“三查七對(duì)”，嚴(yán)格控制用藥劑量。（四）、手術(shù)科室：1. 經(jīng)治醫(yī)師必須對(duì)病員的診療全過程負(fù)責(zé)。2. 經(jīng)治醫(yī)師(含手術(shù)者)必須做到親自檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，親自制定或參加制定手術(shù)方案。3. 堅(jiān)持術(shù)前討論與病情評(píng)估制度。（1） 手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論。做到一例一討論，切忌走過場(chǎng)。經(jīng)治醫(yī)師手術(shù)者必須親自參加術(shù)前討論會(huì)，對(duì)病人做到心中有數(shù)。（2） 對(duì)不能明確手術(shù)適應(yīng)癥的病人，不草率下達(dá)手術(shù)通知。4. 堅(jiān)持手術(shù)審批制度。（1） 對(duì)重大、疑難手術(shù)或新開展的手術(shù)，必須填寫手術(shù)報(bào)告單，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后方可實(shí)施。（2） 不允許出現(xiàn)未經(jīng)審批擅自手術(shù)。5. 堅(jiān)持術(shù)前談話制度。（1） 術(shù)者應(yīng)親自與患方指定代理人談話。談話時(shí)應(yīng)以通俗語言交待病人的診斷、病情現(xiàn)狀、手術(shù)的必要性，手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其預(yù)防、處理辦法。（2） 認(rèn)真解釋患方關(guān)于手術(shù)的疑慮，談話后若患方同意手術(shù)，則醫(yī)患雙方同時(shí)在手術(shù)同意書中簽字。（3） 對(duì)重要器官的手術(shù)（如肢體及性器官切除等）必須同病人本人談話，征得同意并簽字。6. 對(duì)已確定手術(shù)的病人，按程序做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。（1） 填寫手術(shù)通知單，正確書寫病人的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)者。（2） 準(zhǔn)確下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑，包括可能發(fā)生情況的預(yù)防性醫(yī)囑。7. 手術(shù)過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1） 手術(shù)者在為病人實(shí)施手術(shù)前，必須認(rèn)真查對(duì)病人的床號(hào)、姓名、性別、年齡及手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后，方可開始手術(shù)。（2） 術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作要輕巧熟練，關(guān)閉胸、腹腔時(shí)仔細(xì)檢查，確實(shí)無異物遺留腔內(nèi)，方可縫閉。（3） 術(shù)后除按常規(guī)下達(dá)醫(yī)囑外，尚須嚴(yán)密觀察病情，一旦發(fā)生意外情況應(yīng)及時(shí)處理。（4） 術(shù)中由于病情需要必須改變術(shù)式或出現(xiàn)其它情況，應(yīng)及時(shí)同患方代理人溝通，取得理解。（5） 注意手術(shù)標(biāo)本留存與送檢過程中的核對(duì)與保管。8. 預(yù)防異物遺留體腔：（1） 凡顱腔、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔的手術(shù)，術(shù)前及關(guān)閉體腔前后均須嚴(yán)格清點(diǎn)登記器械、紗布及有尾紗布量，有疑問時(shí)必須徹底查清。（2） 術(shù)前必須將污敷料桶清理干凈，以免發(fā)生混淆。（3） 凡手術(shù)臺(tái)上拿下或掉下之物品，一律由臺(tái)下護(hù)士保管，待手術(shù)結(jié)束方可拿出手術(shù)間。（4） 帶實(shí)習(xí)生上臺(tái)時(shí)，應(yīng)由帶教老師清點(diǎn)、核對(duì)，實(shí)習(xí)生單獨(dú)上臺(tái)時(shí)，由臺(tái)下護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)。（四）、醫(yī)技科室：1. 各醫(yī)技部門應(yīng)當(dāng)備有常用急救藥品、器械。2. 創(chuàng)傷性檢查前必須有患者談話同意書；造影劑等按規(guī)定進(jìn)行過敏性試驗(yàn)。3. 臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意檢查申請(qǐng)的合理性、必要性；對(duì)于非緊急性檢查必須充分考慮患者體力情況。4. 急診患者病情不穩(wěn)定或行動(dòng)不便時(shí)，對(duì)于必要性檢查，應(yīng)當(dāng)由家屬或公務(wù)員陪同前往，并通知醫(yī)技部門事先準(zhǔn)備。門診患者病情不穩(wěn)定時(shí)，可立即送至急診進(jìn)一步處理。5. 在院患者病情不穩(wěn)定或行動(dòng)不便時(shí)，對(duì)于必要性檢查，盡量安排床邊進(jìn)行；若無法進(jìn)行床邊檢查，對(duì)搬運(yùn)及檢查過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)告之家屬，簽字同意后安排，并通知醫(yī)技部門事先準(zhǔn)備，必要時(shí)醫(yī)務(wù)人員陪同前往。6. 由各醫(yī)技部門負(fù)責(zé)人及醫(yī)護(hù)人員，送檢科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)技部門突發(fā)事件應(yīng)急系統(tǒng)。7. 檢查過程中應(yīng)當(dāng)注意患者是否出現(xiàn)不適主訴或異常體征，一旦發(fā)現(xiàn)，迅速判斷起因、性質(zhì)，必要時(shí)立即停止檢查。8. 出現(xiàn)突發(fā)醫(yī)療意外事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案。9. 應(yīng)急處置預(yù)案啟動(dòng)時(shí)，首先就地給予基本生命支持；門急診患者立即通知急診醫(yī)生、在院患者立即通知送檢科室醫(yī)護(hù)人員以最快速度到場(chǎng)參加搶救；隨后將患者送至病房或急診進(jìn)一步治療。10. 醫(yī)技部門出現(xiàn)突發(fā)醫(yī)療意外事件應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處/門急診辦公室、客戶服務(wù)管理部。二、 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理（一）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理原則和范圍1. 目的：為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療技術(shù)缺陷的發(fā)生，制定本制度。2. 范圍：全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他醫(yī)療服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致不良醫(yī)療事件出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐，無論患方有無投訴，都屬于醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警范圍。3. 原則：醫(yī)療技術(shù)安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除醫(yī)療技術(shù)安全隱患、確保醫(yī)療安全為目的。4. 要求：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作分級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。（二）、醫(yī)院技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理內(nèi)容1. 醫(yī)療文書（1） 門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。（2） 未在病歷中記錄藥物過敏史等患者既往情況。（3） 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程錄、日常病程錄及其它記錄。（4） 凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。（5） 意外死亡病歷未立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班。（6） 手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。（7） 未及時(shí)簽定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。（8） 造成病歷等資料損失或丟失。2. 紀(jì)律（1） 工作人員擅自離崗。（2） 會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到緊急會(huì)診邀請(qǐng)后，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。（3） 醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)。（4） 門、急診護(hù)士未及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。（5） 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)而擅自實(shí)施。（6） 違反規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。（7） 未經(jīng)允許，擅自將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等向患方或媒體透露。（8） 不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤解。（9） 違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。（10） 出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。3. 診療規(guī)范（1） 門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或轉(zhuǎn)診。（2） 危重病人到達(dá)急診科后，未立即開始搶救。（3） 會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。（4） 醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。（5） 門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。（6） 三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。（7） 病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。（8） 對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。（9） 需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。（10） 對(duì)病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)記入交班紀(jì)錄。（11） 臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒。（12） 重大、疑難手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)處。（13） 麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。（14） 手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。（15） 錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。（16） 醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。（17） 供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。（18） 護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。（19） 采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇?。?0） 處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身?yè)p害。（21） 出現(xiàn)重大工傷、交通事故、中毒等批量病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。（22） 術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常出血或其它不良情況。（23） 因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系或轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。（24） 未按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)使用過程中發(fā)生問題的新技術(shù)立即采取上報(bào)及停止使用的措施。4. 醫(yī)療保障（1） 搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。（2） 設(shè)備、器材出自按故障，未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。（3） 醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。（4） 醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。（5） 血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。（6） 特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。（7） 檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。（8） 未執(zhí)行臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度。（9） 藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超量等。（10） 調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。（11） 調(diào)配中草藥不是用計(jì)量器具而估計(jì)取藥。（12） 營(yíng)養(yǎng)餐有異物或出現(xiàn)重大調(diào)味失誤。（13） 醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。（14） 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。（三）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理信息采集1. 各級(jí)各類查房：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、行政查房、倫理查房、教學(xué)查房等；2. 職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；3. 各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；4. 院外監(jiān)督員提供；5. 職代會(huì)代表提案；6. 衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；7. 患方反映、投訴、舉報(bào)；8. 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等。（四）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序1. 各臨床、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，均有義務(wù)及時(shí)上報(bào)，由醫(yī)務(wù)處匯總分析，并上報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。視具體事件情節(jié)，可組織專家委員會(huì)討論甄別，提出處理意見，報(bào)院辦公會(huì)討論處置。2. 凡發(fā)生醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療事件或糾紛者，院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)處、社會(huì)接待辦公室、門急診辦公室、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。按醫(yī)療糾紛程序進(jìn)行處置。3. 當(dāng)事科室或個(gè)人，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)作出書面說明，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，有關(guān)部門在事件處置完畢后10個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見。4. 獎(jiǎng)懲：對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于因處置不及時(shí)導(dǎo)致不良后果者，參照醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例有關(guān)規(guī)定處罰。附： 醫(yī)技科室常見突發(fā)醫(yī)療意外事件應(yīng)急處置預(yù)案一、低血糖：1. 立即停止檢查，盡量安排患者臥位，同時(shí)安慰患者。2. 了解患者病情，特別是糖尿病情況。3. 無禁忌癥情況下予口服含糖飲料。4. 門急診患者立即通知急診醫(yī)生、在院患者立即通知送檢科室迅速到場(chǎng)，進(jìn)一步處理。二、暈血：1. 立即停止檢查，盡量安排患者臥位，同時(shí)安慰患者。2. 了解患者病情，特別是暈血史。3. 生命體征不穩(wěn)定時(shí)可按壓人中穴。4. 門急診患者立即通知急診醫(yī)