血液回收技術(shù)的臨床應(yīng)用.ppt

血液回收技術(shù)的臨床應(yīng)用,彭明清主任醫(yī)師,概述：,我國(guó)全年用血量約3000噸（相當(dāng)于1500萬(wàn)人次獻(xiàn)血）。需血量仍在急劇上升，年增長(zhǎng)約20%。,安全血液的定義：,世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)安全血液的最新定義：安全的血液就是不含有任何病毒、寄生蟲(chóng)、藥物、酒精、化學(xué)物質(zhì)或其它能夠使受血者遭受損害、危險(xiǎn)或疾病的外來(lái)物質(zhì)的血液。,自體血回輸概述：,血液回收技術(shù)亦稱(chēng)為術(shù)中回收式自身輸血，是人類(lèi)自1818年以后最早應(yīng)用于臨床的自身輸血方法。在美國(guó)，自體輸血要達(dá)到總輸血量的80-90%；澳大利亞擇期手術(shù)患者自體血回輸約占60%；在日本，術(shù)前自體備血的患者占到86-90%。,我國(guó)自體血回輸?shù)膽?yīng)用,我國(guó)僅有1%的人知道自體輸血！獻(xiàn)血法要求：三甲醫(yī)院自體輸血率要達(dá)到年用血量的20%；三甲醫(yī)院成分輸血率要達(dá)到年用血量的70%。,自體血回收好處多,1、避免輸血傳染病（艾滋病、肝炎、瘧疾、梅毒等）。2、避免異體輸血反應(yīng)（免疫反應(yīng)）。3、減少血液浪費(fèi)，緩解血源緊張問(wèn)題。4、解決特殊血型（RH-）的供血問(wèn)題。5、對(duì)大出血患者能快速回收，無(wú)量的限制。,自體血回收好處多,6、使用方便、及時(shí)快捷，有利突發(fā)大出血又未備血病人的搶救。7、有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用。8、解決不接受異體輸血的特殊宗教信仰者供血。9、節(jié)省開(kāi)支，經(jīng)濟(jì)合算。10、回收的自體血優(yōu)于庫(kù)存異體庫(kù)血。,庫(kù)血與自體血的比較,庫(kù)血與自體血的比較,自體血回收的定義,血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)中失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過(guò)、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。臨床輸血技術(shù)規(guī)范,擇期手術(shù)：術(shù)前需備紅細(xì)胞=2u以上，無(wú)回收式自體輸血禁忌癥，如創(chuàng)傷比較大的骨科手術(shù)；動(dòng)脈瘤、腦膜瘤；器官移植手術(shù)（心臟、肝）。急癥手術(shù)：如肝、脾破裂、異位妊娠、顱腦外傷、心臟及大血管損傷等。體外循環(huán)。,適應(yīng)癥,稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者。因宗教信仰而拒絕異體輸血者。術(shù)中：意外大出血。術(shù)后：無(wú)污染的引流血，如縱隔引流、估計(jì)出血量較多的創(chuàng)口引流血。,適應(yīng)癥,有菌血癥或敗血癥病人。血液被細(xì)菌嚴(yán)重污染的病例（胃腸道內(nèi)容物，結(jié)核性手術(shù)，膽囊以下的膽汁-含有細(xì)菌；創(chuàng)面洗滌液如安爾碘、乙醇、高滲糖、過(guò)氧化氫等；創(chuàng)面有外用止血藥物，如膠原、纖維素、凝血酶等）。血液被惡性腫瘤嚴(yán)重污染的病例。(特殊情況除外）大量溶血；鐮狀細(xì)胞貧血。開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4h的積血；血液流出血管外超過(guò)6小時(shí)。,禁忌癥,適應(yīng)癥？,急診肝破裂的術(shù)中出血常含有膽汁，這時(shí)可否使用自體血液回收?,可以。當(dāng)破裂部位在膽管水平以上時(shí)，因?yàn)槟懝芤陨纤降哪懼菬o(wú)菌的，可以進(jìn)行血液回收。膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意設(shè)置的清洗量，不宜過(guò)少。,適應(yīng)癥？,是否所有異位妊娠腹腔出血都可以回收？,異位妊娠腹腔出血患者在以下情況不可以實(shí)施：血液稠、發(fā)臭，疑有感染者；腹腔回收血的血漿血紅蛋白定量超過(guò)1g/L，說(shuō)明溶血嚴(yán)重者；懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤(rùn)性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者。,適應(yīng)癥？,用體外循環(huán)機(jī)時(shí)，是否還需要用自體血回輸機(jī)?,心臟和肝臟手術(shù)都是無(wú)菌手術(shù)、密閉管道，可以直接回輸。體外循環(huán)，紅細(xì)胞破壞、含大量抗凝劑，直接回輸存在紅細(xì)胞碎片及游離血紅蛋白造成腎損害，魚(yú)精蛋白拮抗肝素副作用。體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、血液破壞嚴(yán)重，剩余大量血液離心和洗滌后再回輸；體外循環(huán)時(shí)間短、血液破壞輕、剩余積血少的患者，可直接回輸。,適應(yīng)癥PK禁忌癥,需要指出的是禁忌證是相對(duì)的，尤其是存在不確定因素和患者處于危急時(shí)刻，必須對(duì)每例患者確定風(fēng)險(xiǎn)/受益比后，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共同討論并取得一致意見(jiàn)。充分告知患者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、后果。,血液回收的分類(lèi),2000年6月2日已沒(méi)有將此方式推薦給臨床使用。,洗滌回收式自體輸血工作流程：,出血的收集與抗凝收集血液的過(guò)濾及儲(chǔ)存離心、分離與清洗血液回輸,工作原理：,21,血液進(jìn)口,廢液出口,血漿,黃色分隔層（白細(xì)胞和血小板）,紅細(xì)胞,工作原理：,可回收手術(shù)野失血量的50-70%生理鹽水洗滌的壓積紅細(xì)胞（Hct40-65%）洗除了90%以上的血漿成分、血小板、細(xì)胞碎屑、游離Hb和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補(bǔ)體，以及FDPs等）,血液回收的效果,TheInternationalJournalofArtificialOrgans1997;20(4):234-239,血液回收的效果,清除率,臨床應(yīng)用指標(biāo),WBC35.7PLT90.1K+94.7Ca2+97.2Protein98.1Albumin97.4IgG97.5fHb94.0Heparin99.4Fibrinogen93.0DDimers94.4C3a95.0IL-696.0,血細(xì)胞回收率：95%；回收后血球壓積：50%。抗凝劑清除率：98。破碎細(xì)胞、游離血紅蛋白、炎性因子等有害物質(zhì)清除98。,血細(xì)胞顯微鏡下觀察,原血圖片,血液回收機(jī)處理后,血細(xì)胞電子顯微鏡下觀察,細(xì)胞碎片,細(xì)胞總數(shù)：49正常紅細(xì)胞：35形態(tài)正常率：71.4%,細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶,清洗前,血細(xì)胞電子顯微鏡下觀察,清洗后,細(xì)胞總數(shù)：107正常紅細(xì)胞：93形態(tài)正常率：86.9%,進(jìn)行血液回收時(shí)，抗凝劑滴速？是否需要中和？肝素會(huì)對(duì)患者造成損害嗎？為什么要預(yù)充抗凝劑？合適的吸引負(fù)壓?那些液體可用作為清洗液?混有雜質(zhì)的不潔血，洗滌量？如何判斷血液是否己洗滌充分?回收血的保存和回輸？肝炎、HIV等傳染病人？,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,肝素添加比例：2500030000肝素/1000ml鹽水或者ACD保養(yǎng)液500毫升加肝素12500；滴速：約1滴/秒；肝素抗凝液與回收血之比約：1:5-1:7；創(chuàng)傷、矯形術(shù)或失血快的手術(shù)可能需要較快滴速。,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、進(jìn)行血液回收時(shí)，抗凝劑滴速？是否需要中和？,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、進(jìn)行血液回收時(shí)，抗凝劑滴速？是否需要中和？,正常清洗情況下，抗凝劑97%以上被清除，無(wú)需中和。未經(jīng)清洗，大量輸入肝素血時(shí)，用等量魚(yú)精蛋白中和。應(yīng)用ACD抗凝需用鈣離子中和（10%氯化鈣；5%葡萄糖酸鈣；抗凝劑100-150毫升/1克鈣，靜脈慢速滴入）。,抗凝原則：寧快勿慢、寧多勿少；肝素清除率達(dá)（97.50.5）%99%；回輸血?dú)堄嗟母嗡?0.30.5U/L)，不會(huì)對(duì)患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響；抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞離心杯管腔導(dǎo)致爆杯。,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、殘留的肝素會(huì)對(duì)患者造成損害嗎？,不會(huì)！,先用抗凝劑預(yù)充（管道、儲(chǔ)血器）50-100ml，為紅細(xì)胞創(chuàng)造初始的生理環(huán)境，然后再把創(chuàng)口內(nèi)血液吸入貯血器中。,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、為什么要預(yù)充抗凝劑？,美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）的指南中建議:負(fù)壓以控制在120-150mmHg為宜！,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、合適的吸引負(fù)壓?,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、合適的吸引負(fù)壓?,避免吸引器的負(fù)壓過(guò)大：有血即吸，無(wú)出血時(shí)要避免空吸，以免造成血泡過(guò)多，紅細(xì)胞表面張力改變而出現(xiàn)溶血增多，從而影響回收率。文獻(xiàn)報(bào)道，如在吸血時(shí)有空氣混入，紅細(xì)胞溶解率將明顯升高。故應(yīng)注意盡量避免吸血時(shí)混入空氣。,大包裝沖洗液國(guó)外目前常規(guī)使用林格液國(guó)內(nèi)目前多使用生理鹽水建議：應(yīng)盡量使用林格液清洗,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、哪些液體可用作為清洗液?,清洗回收血，在美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）的指南中有明確的標(biāo)準(zhǔn)：清洗鹽水量為離心杯/盤(pán)容量一般手術(shù)而言：35倍明顯有較多脂肪滴和組織液的不潔血：57倍，甚至達(dá)1012倍。,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、混有雜質(zhì)的不潔血，洗滌量？,一般情況下：廢液很清亮混入過(guò)量抗凝劑情況下：即使廢液清亮，抗凝劑不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、如何判斷血液是否己洗滌充分?,保存室溫下4h42環(huán)境下，24h回輸標(biāo)準(zhǔn)的輸血濾器回輸回輸量在3500ml以內(nèi)為宜嚴(yán)禁在回輸袋上使用加壓輸注裝置,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,、回收血的保存和回輸？,對(duì)病人本身沒(méi)有危害，但對(duì)操作者和設(shè)備有受污染的可能，應(yīng)采取足夠的防范措施防止感染。,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,9、肝炎、HIV等傳染病人？,爭(zhēng)議：腫瘤患者的血液里可能含有腫瘤細(xì)胞；血行傳播？腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移？,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,10、腫瘤患者是否可以自體血輸？,支持：緩解血源緊張；杜絕了異體輸血后的免疫抑制；減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；,Yaw等，1975年在一位肺癌患者在肺切除后進(jìn)行自體輸血，導(dǎo)致4周后肺癌擴(kuò)散死亡。Nagarsheth等，對(duì)3例婦科腫瘤患者進(jìn)行自體輸血，其中2例并未發(fā)現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，有1例是在自體輸血前就證實(shí)有肝轉(zhuǎn)移。Raval等研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者術(shù)中自體血回收不會(huì)增加腫瘤的轉(zhuǎn)移和年病死率。,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,10、腫瘤患者是否可以自體血輸？,周煒鑫等，腫瘤患者回輸輻照自體血的研究J，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015,12（24）,Engle等研究表明，對(duì)于子宮切除的宮頸癌患者來(lái)講自體輸血是安全有效的。就目前而言，大量研究報(bào)道還是支持腫瘤患者自體輸血的，至少現(xiàn)在還沒(méi)有報(bào)道明確指出自體輸血可以引起腫瘤的血行傳播!但在這個(gè)爭(zhēng)議的問(wèn)題上，若能利用某種方法：比如輻照來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞后再進(jìn)行自體回輸便可以消除這個(gè)顧慮!,臨床應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題,10、腫瘤患者是否可以自體血輸？,周煒鑫等，腫瘤患者回輸輻照自體血的研究J，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015,12（24）,影響血液回收質(zhì)量的因素分析,操作人員熟練血液回收機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程?？鼓齽ǜ嗡兀┡渲?、預(yù)沖和滴速的調(diào)節(jié)。術(shù)中人為擠壓破壞（紗布）。負(fù)壓吸引的大小。血液在儲(chǔ)血器內(nèi)放置時(shí)間。針對(duì)不同手術(shù)選擇正確的清洗程序或方式。血液與空氣的接觸。血液在離心杯里的放置時(shí)間。,出血傾向：洗滌式自體血回收的血為懸浮紅細(xì)胞或濃縮紅細(xì)胞，血小板及凝血因子極少，故自體血回輸在15002000ml以上，要認(rèn)真監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，需要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。如果超過(guò)3500ml，要同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板血漿。,不良反應(yīng)與預(yù)防措施,不良反應(yīng)少，主要有以下幾方面：,血紅蛋白血癥：體腔血在回收、回輸?shù)倪^(guò)程中，因負(fù)壓吸引、離心等原因RBC不可避免的受到破壞，引起不同程度的溶血，血漿游離Hb升高。-李高基等認(rèn)為發(fā)生血紅蛋白尿，無(wú)需特殊處理，3h后可以自行緩解。,不良反應(yīng)與預(yù)防措施,不良反應(yīng)少，主要有以下幾方面：,低蛋白血癥：由于回收過(guò)程中的大量清洗，回收血中血漿蛋白大量丟失，故大量輸注身體回收血時(shí)，可導(dǎo)致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，因此，輸注過(guò)程中，必須適當(dāng)補(bǔ)充膠體或白蛋白以維持血漿膠體滲透壓及有效循環(huán)血量。,不良反應(yīng)與預(yù)防措施,不良反應(yīng)少，主要有以下幾方面：,血栓、脂肪栓塞：某些手術(shù)如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流血液回輸（非洗滌式回收）,其主要缺點(diǎn)是回輸給患者的是未洗過(guò)的全血,因而可能會(huì)產(chǎn)生由于碎屑、沖洗液、激活的凝血因子、或游離的血紅蛋白等引起的副用。,不良反應(yīng)與預(yù)防措施,不良反應(yīng)少，主要有以下幾方面：,細(xì)菌污染：回收的血液已被污染，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，血液在空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，清洗量不足等可能引起細(xì)菌污染。,不良反應(yīng)與預(yù)防措施,不良反應(yīng)少，主要有以下幾方面：,嚴(yán)格把握適應(yīng)證，一般回收術(shù)中出血及術(shù)后6h以內(nèi)的引流血注意手術(shù)、回輸時(shí)無(wú)菌操作避開(kāi)骨水泥吸引器頭或管道的更換,不良反應(yīng)與預(yù)防措施,預(yù)防措施，主要有以下幾方面：,使用大