小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法ppt課件

小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法,.,一、小兒液體平衡的特點(diǎn),.,（一）體液的總量與分布,試計算：1歲兒童體液總量及血漿各約有多少ml？,.,（二）體液的電解質(zhì)組成,細(xì)胞外液以Na+為主細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,.,（三）兒童水的代謝特點(diǎn),水的需要量相對大，交換率快體液調(diào)節(jié)功能相對不成熟,.,尿量,每日需水量,不顯性失水量,細(xì)胞外液,1歲兒童,3000ml（30）,1000ml（100ml/kg）,500ml（2ml/kg.h）,250ml（1ml/kg.h）,二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào),.,脫水：程度,脫水程度輕度中度重度失水量/體重3050ml/kg50100ml/kg100120ml/kg,.,低滲性脫水血清鈉130mmol/L,高滲性脫水血清鈉150mmol/L,等滲性脫水血清鈉130150mmol/L,脫水：性質(zhì),.,脫水：臨床表現(xiàn),脫水程度輕度中度重度失水量/體重3050ml/kg50100ml/kg100120ml/kg癥狀（尿量）稍少少極少或無尿精神稍差差極差體皮膚稍干干極干彈性可差極差前囟稍凹凹深凹眼窩稍凹凹深凹征眼淚有少無口唇稍干干極干四肢尚暖稍涼厥冷循環(huán)異常無可有有神經(jīng)異常無無可有,.,組織間隙,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,正常水平,低滲性脫水電解質(zhì)損失比水多血漿滲透壓低血清鈉130mmol/L,組織間隙,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,正常水平,高滲性脫水電解質(zhì)損失比水少血漿滲透壓高血清鈉150mmol/L,組織間隙,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,正常水平,等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例血漿滲透壓正常血清鈉130150mmol/L,脫水：臨床表現(xiàn),脫水征相對重,脫水征相對輕,.,低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L,【病因】入量不足、失鉀過多、排鉀過多、分布異常、堿中毒?！九R床表現(xiàn)】神經(jīng)肌肉興奮性降低、心肌興奮性增高、腎臟損害。心電圖T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置、ST段下降等。【治療】輕度低鉀血癥可每日口服鉀3mmol/kg，重度低鉀血癥每日靜脈補(bǔ)鉀46mmol/kg。積極治療原發(fā)病。補(bǔ)鉀原則四不宜。,.,補(bǔ)鉀：原則為四不宜。不宜過早見尿補(bǔ)鉀或靜脈輸液前6小時內(nèi)排過尿方可補(bǔ)鉀。劑量不宜過大3-4mEq/kg/日,缺鉀癥狀明顯者可增至4-6mEq/kg/日。濃度不宜過高靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度，不應(yīng)超過0.3。速度不宜過快靜滴時間不應(yīng)短于8小時，口服無困難者可予以分次口服。,.,高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L,【病因】排鉀減少、分布異常、入量過多?！九R床表現(xiàn)】心肌興奮性降低、神經(jīng)肌肉興奮性降低。心電圖T波高聳、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動及心臟停搏等。【治療】,.,【治療】1立即終止所有的含鉀藥物、食物等。2緊急治療：血清鉀6.5mmol/L、或有心電圖異常者應(yīng)迅速采取以下措施：葡萄糖酸鈣緩慢靜脈應(yīng)用，可對抗高鉀的心臟毒性作用。靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉或葡萄糖加胰島素，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。沙丁胺醇靜脈應(yīng)用或霧化吸入，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。離子交換樹脂、血液或腹膜透析，減少體內(nèi)總鉀。排鉀利尿劑,高鉀血癥,異丙托溴銨及沙丁胺醇對豚鼠哮喘支氣管平滑肌的舒張作用可能部分是通過激活平滑肌細(xì)胞大電導(dǎo)鈣激活鉀通道largeconductancecalciumactivatedpotassium(BKCa)channel而實(shí)現(xiàn)的。羅雅玲等異丙托溴銨對慢性缺氧大鼠氣管平滑肌細(xì)胞鈣激活鉀通道的作用中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（5）：287-291,.,代謝性酸中毒,細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失,【治療】積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾病；pH值7.30，采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物。酸中毒糾正后及時補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。,細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多,所需堿性溶液mmol數(shù)BE0.3體重(kg)所需5碳酸氫鈉量(ml)BE0.5體重(kg)先給計算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量,.,陰離子間隙,Na+,Cl,HCO3,AG,陰離子間隙（AnionGap，AG）為測得陽離子與陰離子的差值。AGNa+K+（Cl+HCO3）正常值為124mmol/L。,K+,.,Na+,Cl,HCO3,AG,正常,Na+,Cl,HCO3,AG,正常AG型代酸,Na+,Cl,HCO3,AG,高AG型代酸,K+,K+,K+,陰離子間隙,獲得性代謝性酸中毒治療重點(diǎn)：供給氧氣、保持呼吸道通暢減少乳酸等的產(chǎn)生；改善微循環(huán)、增加腎血流量促進(jìn)乳酸等的排泄。,失堿性酸中毒治療重點(diǎn)：減少HCO3丟失補(bǔ)充堿劑。,.,其它酸堿平衡紊亂,代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,混合性酸堿平衡紊亂,先糾呼酸再糾代酸,.,兒童嘔吐,H和Cl丟失,饑餓,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,？,代謝性酸中毒,兒童代謝旺盛,.,臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估,pH值：酸中毒？堿中毒？原發(fā)因素：代謝性？呼吸性？代酸：AG高？低？代償：充分？,.,患兒，男，16/12歲，體重10Kg。因“發(fā)熱伴嘔吐腹瀉2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患兒無明顯誘因開始發(fā)熱38左右；伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非呈噴射性，56次日，每次量約10ml50ml不等；繼之腹瀉，蛋花湯樣大便，帶少量粘液，無膿血，10余次日，每次量約30ml50ml不等；當(dāng)?shù)赜琛?GS500ml丁卡0.1及中藥”治療無效，昨日吐瀉加重，進(jìn)食少，尿量明星減少。PE：T38.1，Bp8/5Kpa，精神萎，皮膚干，彈性稍差，前囟及眼窩凹陷，哭無淚，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低鈍，心率150次/分，毛細(xì)血管再充盈時間13秒。肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，四肢稍涼，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。,血?dú)夥治觯篜o290mmHg、Pco225mmHg、pH7.25、SB10mmol/L、AB9mmol/L、BE-10mmol/L電解質(zhì)：K+3.8mmol/L、Na+119mmol/L、Cl90mmol/L、Ca2+2.5mmol/L、CO2-CP11mmol/L,代酸（高AG型）伴呼堿部分代償,.,二、液體療法時常用補(bǔ)液溶液,.,5葡萄糖10葡萄糖氯化鈉氯化鉀碳酸氫鈉2：1含鈉液，等張2：3：1含鈉液，1/2張4：3：2含鈉液，2/3張,非電解質(zhì)溶液（無張力溶液）,電解質(zhì)溶液,混合溶液,.,2：3：1含鈉液,5葡萄糖50ml0.9氯化鈉33ml1.4碳酸氫鈉17ml,5葡萄糖100ml10氯化鈉3ml5碳酸氫鈉5ml,100ml液體中有50ml等張液體,2鹽3糖1堿,100ml液體中有氯化鈉約0.3g有碳酸氫鈉約0.24g,12張,臨床常用,.,口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalts，ORS）其理論基礎(chǔ)是基于小腸的Na+葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制?？诜a(bǔ)液鹽可用NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成；其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L（2/3張）。應(yīng)用時一般需要稀釋。2/3張的理由：（1）用于治療霍亂時不用稀釋。（2）張力偏高，容易稀釋；張力偏低，不易濃縮。,四、液體療法,.,（一）生理需要量,熱量,液量,滿足基礎(chǔ)代謝所需之熱量，50卡kg日,每代謝100kcal能量需100150ml水。約6080mlkg日。,電解質(zhì),Na+、K+、Cl消耗量平均為23mmol/100kcal速度：1224小時輸完、盡量口服。1/41/5張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。,.,（二）補(bǔ)充累積損失量,輕度脫水3050ml/kg,中度脫水50100ml/kg,重度脫水100150ml/kg,定量,定速度,定張,糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀,低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液,等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液,高滲性脫水補(bǔ)1/31/5張含鈉液,擴(kuò)容2：1等張含鈉液20ml/kg3060分鐘內(nèi)靜脈輸入其余累積損失量于812小時內(nèi)完成高滲性脫水需緩慢，延長到2天，以防止鈉下降過快出現(xiàn)腦水腫。,.,（三）補(bǔ)充繼續(xù)丟失量,補(bǔ)液量：嬰幼兒腹瀉禁食時水樣便時為1030mlkg日。補(bǔ)液種類：l/3l/2張含鈉液補(bǔ)液速度：24小時內(nèi)滴入（1216小時）注意補(bǔ)鉀,.,低鉀血癥、高鉀血癥對骨骼肌的影響,細(xì)胞外K+濃度細(xì)胞內(nèi)外K+梯度細(xì)胞內(nèi)K+外流，加劇了原本內(nèi)負(fù)外正的狀態(tài)靜息電位絕對值需要增加刺激強(qiáng)度才能應(yīng)起興奮，故興奮性細(xì)胞外K+濃度.故興奮性,-90,-80,-70,正常,低鉀,高鉀,閾電位,靜息電位,mV,-60,細(xì)胞外K+濃度靜息電位絕對值接近達(dá)到閾電位Na+內(nèi)流（去極化）的電勢能過小興奮性。,.,興奮性傳導(dǎo)自律性收縮力K+神經(jīng)肌肉心肌？K+神經(jīng)肌肉心肌K+神經(jīng)肌肉心肌K+神經(jīng)肌肉心肌,-90,-60,-30,mV,0,K+0期Na+內(nèi)流的電勢能過小0期Na+內(nèi)流傳導(dǎo)K+3期K+外流，Na+內(nèi)流相對（異位）自律性K+興奮性(但又不會象K+時靜息電位絕對值,興奮性反而)K+抑制Na+通道0期Na+內(nèi)流傳導(dǎo)（傳導(dǎo)阻滯,心律紊亂）K+抑制Na+通道3期Na+內(nèi)流自律性（心律減慢）K+抑制C