流行病學(xué)基本知識(shí)(健康管理師)

.,流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識(shí),解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所何耀,.,培訓(xùn)目標(biāo),了解健康管理師學(xué)習(xí)和了解流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識(shí)的意義；了解健康管理工作常用的流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和研究方法。,.,學(xué)習(xí)意義,流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的主干學(xué)科基本概念、基本知識(shí)和基本技能的學(xué)習(xí)和掌握對(duì)健康管理師科學(xué)思維方式的培養(yǎng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的完善專(zhuān)業(yè)工作能力的提高,.,流行病學(xué)基本知識(shí),.,一、基本概念,.,1.現(xiàn)代流行病學(xué)的定義:研究人群中疾病和健康動(dòng)態(tài)分布及影響因素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評(píng)價(jià)防治疾病、增進(jìn)健康的對(duì)策和措施的科學(xué)。對(duì)醫(yī)學(xué)其他專(zhuān)業(yè)而論，流行病學(xué)已成為一門(mén)方法學(xué)。,.,1959-1961年間,西歐國(guó)家(尤其是前西德和英國(guó))出現(xiàn)近萬(wàn)例新生兒短肢畸形,數(shù)千例殘疾兒。1.首先,臨床醫(yī)發(fā)現(xiàn)并先后報(bào)道:可能與孕婦服用反應(yīng)停(新止吐藥)有關(guān)。2.兒科醫(yī)生Lenz調(diào)查了不同國(guó)家短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷(xiāo)售量的關(guān)系。,.,表反應(yīng)停銷(xiāo)售量與短肢畸形的關(guān)系-國(guó)家反應(yīng)停銷(xiāo)售量(公斤)短肢畸形病例數(shù)-西德300995000英國(guó)5769349比利時(shí)25826奧地利2078荷蘭14025挪威6011瑞士1136葡萄牙372美國(guó)2517*-*7例的反應(yīng)停從國(guó)外購(gòu)入,.,3.Daris等報(bào)告了反應(yīng)停銷(xiāo)售量與短肢畸形在時(shí)間分布上的聯(lián)系（見(jiàn)圖）。,.,短肢畸形例數(shù),反應(yīng)停銷(xiāo)售量（占總銷(xiāo)售量的比例）,圖前西德反應(yīng)停銷(xiāo)售總量（虛線）與短肢畸形病例數(shù)（實(shí)線）的時(shí)間分布,.,4.回顧性(病例對(duì)照)研究表反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究-服用反應(yīng)停史病例組母親對(duì)照組母親-有122無(wú)3898-合計(jì)50100有服用反應(yīng)停史的比例24.0%2.2%-OR=15.5(3.1-105.4)P20，則研究的真實(shí)性值得懷疑,.,四.資料分析（統(tǒng)計(jì)指標(biāo)）1.發(fā)病率、死亡率(分母：人-時(shí)、人-月、人-年)暴露人年=觀察人數(shù)觀察年數(shù),.,2.相對(duì)危險(xiǎn)度(relativeRisk,RR)暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I概念=-非暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I0a/N0c/N1,RR=,.,含義為:危險(xiǎn)性的估計(jì)意義:衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)RR1正相關(guān)危險(xiǎn)因素(RR3)RR1負(fù)相關(guān)保護(hù)因素RR=1無(wú)聯(lián)系表示暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度。,.,3.特異危險(xiǎn)度或歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk，AR)是指暴露組的發(fā)病(死亡)率I1與非暴露組的發(fā)病(死亡)率I0之差。表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率。AR=I1-I0或=I0(RR-1),.,例.Doll和Hill調(diào)查了英國(guó)35歲以上男性醫(yī)生吸煙習(xí)慣與肺癌死亡率的關(guān)系:不吸煙組暴露人年為15107,死亡數(shù)1人,年死亡率0.07%;重度吸煙者(25g/日以上)的暴露人年為23415,死亡數(shù)為34,年死亡率1.66%。RR=1.660.07=24AR=1.66%-0.07%=1.59%表明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌發(fā)病率為1.59%,.,病例對(duì)照研究,.,1、定義:,它是選擇一組能代表所研究疾病特征的患者作為病例組,同時(shí)選擇一組未患該病但與病例組有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組;,用同樣的方法調(diào)查兩組對(duì)象過(guò)去有無(wú)暴露于某種(些)可疑病因的歷史及其暴露的程度;,通過(guò)分析比較兩組對(duì)象的暴露史的差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義;,藉以推斷暴露因素作為病因的可能性。,.,2、特點(diǎn):,是在疾病發(fā)生后進(jìn)行的;,研究對(duì)象是按有病與否分成病例組和對(duì)照組;,屬回顧性研究;,由果推因,即發(fā)病與暴露的可能關(guān)聯(lián),只能了解兩組的暴露率或暴露水平。,.,二、病例與對(duì)照的選擇(一)基本原則:,1.代表性好:病例要是以代表總體的病例,對(duì)照是以代表產(chǎn)生病例的總體2.可比性好:兩組在主要非研究因素方面無(wú)明顯差異3.診斷明確:金標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際、國(guó)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)照亦應(yīng)肯定排除該病4.所選對(duì)象都必須具有暴露于調(diào)查因素或患該病的可能性,.,(二)來(lái)源:1.醫(yī)院人群,病例組:某個(gè)/幾個(gè)醫(yī)院某一時(shí)期內(nèi)病人最好連續(xù)收集新病例,對(duì)照組:同期、同醫(yī)院其他科病人,優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單易行,合作良好,缺點(diǎn):代表性不易保證,選擇、入院率等偏倚,.,選擇偏倚,患者:在何醫(yī)院就診除與患病性質(zhì)有關(guān)外,還有經(jīng)濟(jì)收入,文化水平、職業(yè)、依從性,醫(yī)院:對(duì)入院的病人也有選擇(胸外、腫瘤等),研究者:診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇,.,2.一般人群:病例:某地區(qū)(單位)某時(shí)期全人群中的全部病例或隨機(jī)抽樣樣本對(duì)照:與病例同一人群人中隨機(jī)選擇,優(yōu)點(diǎn):代表性較好偏倚小,缺點(diǎn):資料不易收集,費(fèi)時(shí)費(fèi)力(普查基礎(chǔ)、疾病報(bào)告、登記),.,3.兩類(lèi)人群聯(lián)合應(yīng)用:以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究,可另設(shè)一個(gè)人群對(duì)照,當(dāng)病例組分別與醫(yī)院對(duì)照和人群對(duì)照的比較結(jié)果相接近，則可靠性，并具有了一般人群的代表性。,.,表各危險(xiǎn)因素的冠心病比值比危險(xiǎn)因素冠心病組醫(yī)院對(duì)照OR人群對(duì)照組OR+-+-+-高血壓史845729984.9829984.98冠心病家族史3310881194.45111163.22吸煙852259342.2358352.33飲酒697257701.1859681.11精神刺激史4794171103.24221052.39,.,三、資料收集1確定調(diào)查項(xiàng)目（擬定調(diào)查表）一般項(xiàng)目:外部特征人口學(xué)等核對(duì)項(xiàng)目:診斷、醫(yī)院、日期、住院號(hào)調(diào)查項(xiàng)目:研究的因素:客觀、定量要求:項(xiàng)目齊全指標(biāo)恰當(dāng)突出重點(diǎn)便于統(tǒng)計(jì)2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):診斷、暴露狀態(tài)劃分,項(xiàng)目調(diào)查的執(zhí)行定義,.,3.培訓(xùn)調(diào)查員:減少調(diào)查偏倚要求:客觀、實(shí)事求是任務(wù):詢(xún)問(wèn)填表、收集資料(病歷、人口登記)、收集血標(biāo)本,4.核對(duì)質(zhì)控:調(diào)查結(jié)果抽樣復(fù)查、錄音核對(duì)信息偏倚：調(diào)查時(shí)間、環(huán)境程序一致或接近、理化(血清學(xué))指標(biāo)檢測(cè)：采取盲法,.,四、結(jié)果分析資料的檢查、核對(duì)、補(bǔ)漏?？煽啃?、準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)。（一）均衡性檢驗(yàn):是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征或混雜因子方面有否可比性(X2、t),.,舉例:Doll與Hill有關(guān)吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究表肺癌病人和配對(duì)對(duì)照病人的均衡性-比較項(xiàng)目肺癌數(shù)對(duì)照數(shù)比較項(xiàng)目肺癌對(duì)照男女男女男女總數(shù)男女總量年齡訪問(wèn)地區(qū)-25173173倫敦10351035351161511615布里斯托爾7373454933849338劍橋3636555453454534利茲585865741861818618紐卡斯?fàn)?63263合計(jì)13571081357108合計(jì)14651465,.,-社會(huì)階層居住地區(qū)-13953倫敦7919002165172其他地區(qū)225181自治城市3750720其他都市區(qū)2752134172198農(nóng)村1551645231214外國(guó)197合計(jì)13571357合計(jì)14651465-Doll和Hill,1952年,.,(二)研究因素與疾病的聯(lián)系及強(qiáng)度分析資料形式:,分組資料配對(duì)資料,2值:相關(guān)與否,OR及95%可信限:聯(lián)系強(qiáng)度,劑量反應(yīng)關(guān)系分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:,.,比值比(oddsRatio,OR)病例對(duì)照研究不能計(jì)算人群(組)中某病發(fā)病(或死亡)率，僅能得到暴露者和非暴露者的比值比例(oddsRatio)。當(dāng)病例組和對(duì)照組的代表性較好,人群發(fā)病率較低時(shí)OR可作為RR的估計(jì)值。其公式:a/cadOR=-=-b/dbc,.,結(jié)果統(tǒng)計(jì)的基本格式:表1病例與對(duì)照暴露史的比較病例組對(duì)照組-有暴露a(80)b(40)無(wú)暴露c(20)d(60)_計(jì)a+cb+d,.,優(yōu)點(diǎn):1.所需樣本量小,病例容易找到,因此工作量小,所需人力物力少,易進(jìn)行,出結(jié)果快;2.尤其適合一病多因的研究3.適合于病因復(fù)雜、發(fā)病率低,潛伏期長(zhǎng)的疾病研究,.,缺點(diǎn):1.不能計(jì)算RR值2.回憶偏倚（測(cè)量偏倚）易產(chǎn)生,不可避免,但可估計(jì)其大小傾向性:雙盲,調(diào)查錄音,.,兩種研究方法的比較：隊(duì)列研究是先確定研究對(duì)象是否暴露(因)發(fā)病(果)又稱(chēng)“前瞻性研究”(prospectivestudy)。而病-對(duì)是先確定是否患病(果)暴露(因)又稱(chēng)“回顧性調(diào)查”(retrospectivestudy),.,過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)隊(duì)列研究:從現(xiàn)在暴露追蹤到將來(lái)的結(jié)果回顧性（病例對(duì)照）研究:從現(xiàn)在的結(jié)果追蹤過(guò)去某一時(shí)期的暴露,.,項(xiàng)目病例對(duì)照(回顧)隊(duì)列(前瞻)分組病例+對(duì)照暴露+非暴露時(shí)間方向現(xiàn)在過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)適用范圍罕見(jiàn)病常見(jiàn)病常見(jiàn)病病因可同時(shí)調(diào)查多種因素一般單因素樣本量較小一般較大發(fā)病率不能直接計(jì)算可直接計(jì)算（暴露人年)相對(duì)危險(xiǎn)度用OR估計(jì)計(jì)算真值偏倚回憶、選擇(代表性)失訪、信息混雜(可比性)錯(cuò)分論證強(qiáng)度較差較好實(shí)施難易簡(jiǎn)便易行，人財(cái)力少花費(fèi)大時(shí)間長(zhǎng)，難組織相互關(guān)系先回顧后前瞻提出病因驗(yàn)證病因,結(jié)果原因,推測(cè),因果關(guān)系,原因結(jié)果,觀察,.,實(shí)驗(yàn)性研究,.,實(shí)驗(yàn)性研究（experimentalstudy）的本性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實(shí)驗(yàn)的條件，主動(dòng)給予研究對(duì)象某種干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)研究又稱(chēng)干預(yù)研究（interventionaltrial）。其主要研究類(lèi)型有：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)等。,.,1.臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）是在臨床上評(píng)價(jià)新藥、新療法療效的一種試驗(yàn)，目的是觀察和論證某個(gè)或某些研究因素對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。它是運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對(duì)象（患者）分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給以安慰劑，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后評(píng)價(jià)該措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。,.,定義:干預(yù)措施評(píng)價(jià)試驗(yàn)組-效果人分組不干預(yù)結(jié)論:是否有效對(duì)照組-效果,.,特點(diǎn):1.人(病人)為研究對(duì)象2.必須設(shè)對(duì)照組3.人為的干預(yù)性措施4.前瞻性研究,.,內(nèi)容:1.新藥物、新療法的臨床療效評(píng)價(jià)2.評(píng)價(jià)幾種療法的優(yōu)劣3.新療法的副作用的評(píng)價(jià)4.病因研究,.,2.社區(qū)試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）也有人稱(chēng)生活方式干預(yù)試驗(yàn)（lifestyleinterventiontrial）是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進(jìn)行試驗(yàn)觀察，常用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)。社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個(gè)社區(qū)，有時(shí)也可以是某一人群的各個(gè)亞群，如某學(xué)校的班級(jí)。,.,社區(qū)試驗(yàn)時(shí)所選擇的兩個(gè)社區(qū)，在各個(gè)方面應(yīng)盡量相似。按隨機(jī)原則選擇一個(gè)社區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行干預(yù)，另一個(gè)社區(qū)作為對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)結(jié)束后，對(duì)兩個(gè)社區(qū)進(jìn)行隨訪調(diào)查，監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)病率和可疑危險(xiǎn)因子的暴露情況。最終兩個(gè)社區(qū)疾病和可疑危險(xiǎn)因子暴露水平的差異就是干預(yù)的結(jié)果。,.,診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)研究,.,女患者62歲主訴：眼痛、近視,2.簡(jiǎn)易前房測(cè)定儀(+)3040%,1.女性60歲以上人群6%,3.眼壓計(jì)(+)6070%,4.暗室裂隙燈：前房角確診,.,一、診斷試驗(yàn)的相關(guān)概念,診斷試驗(yàn)：是對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法。篩檢試驗(yàn)：把病人及可疑有病但實(shí)際無(wú)病的的人與健康人區(qū)別開(kāi)來(lái)，而診斷試驗(yàn)是進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病者區(qū)別開(kāi)來(lái)。篩檢是第一步，診斷是第二步，治療是第三步。,.,2、診斷指標(biāo)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)可分為以下三類(lèi)：客觀指標(biāo)，即能用客觀儀器測(cè)定的指標(biāo)，很少依賴(lài)診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫計(jì)測(cè)定體溫、用X線片觀察肺部或骨骼病變等；主觀指標(biāo)，即完全根據(jù)被診斷者的主訴來(lái)決定，如疼痛、乏力、食欲不振等；半客觀指標(biāo)即根據(jù)診斷者的主觀感知判斷，如腫物的硬度、大小等。,.,3.現(xiàn)狀:進(jìn)步最快問(wèn)題最多臨床:a.心中無(wú)數(shù),撒大網(wǎng)撈小魚(yú)b.盲目輕信高、新、尖c.診斷策略文獻(xiàn)：8595年:中華內(nèi)科相關(guān)論著120篇金標(biāo)準(zhǔn)+四格表：20篇9505年:180(96),.,癌胚抗原開(kāi)始應(yīng)用時(shí)，對(duì)結(jié)腸癌診斷價(jià)值很高（Se=85%）。但以后發(fā)現(xiàn)其它腫瘤也有，在吸煙者也有近20%的陽(yáng)性。對(duì)各種診斷方法的檢驗(yàn)效能和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià),.,原發(fā)性肝癌的診斷方法:病理（肝穿活檢）最可靠損傷、促轉(zhuǎn)移、心理負(fù)擔(dān)血清學(xué)：甲胎蛋白+-丙氨酰轉(zhuǎn)移酶快、簡(jiǎn)、不痛,.,(一).基本方法將待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)Goldstandard）做比較性研究。將受檢對(duì)象（可疑病例）按標(biāo)準(zhǔn)診斷法分為患某病組與未患某病組，用待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)把結(jié)果分為陽(yáng)性和陰性，匯入四格表，然后分別計(jì)算各種結(jié)果的發(fā)生概率。,二.研究設(shè)計(jì),.,表1診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表-計(jì)-,標(biāo)準(zhǔn)診斷法,診斷試驗(yàn)(待評(píng)價(jià)),a+b,c+d,計(jì)a+cb+dn,陽(yáng)性,陰性,真陽(yáng)性（a）,真陰性（d）,假陰性（c）,假陽(yáng)性（b）,患某病,未患某病,.,(二).評(píng)價(jià)指標(biāo)真實(shí)、可靠、簡(jiǎn)單、易行1.真實(shí)性（validity）:表示測(cè)量值與實(shí)際值符合的程度a.基本指標(biāo),.,(1)靈敏度（sensitivity,Se）又稱(chēng)真陽(yáng)性率，是實(shí)際患病且被診斷試驗(yàn)正確判為該病患者的百分比，即患者被判為陽(yáng)性的概率。aSe=P+D=a+c反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。,.,漏診率（omissiondiagnosticrate,）又稱(chēng)假陰性率，是實(shí)際患病而被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為非患者的百分比，即患者被判為陰性的概率。=c/(a+c),.,(2)特異度（specificity,Sp）又稱(chēng)真陰性率，是實(shí)際未患病被診斷試驗(yàn)正確判為非患者的百分比，即非患者被判為陰性的概率。dSp=P-D=b+d反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。,.,誤診率（mistakediagnosticrate,）又稱(chēng)假陽(yáng)性率，是實(shí)際未患病而被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為患者的百分比，即非患者中被判為陽(yáng)性的概率。=b/(b+d),.,b準(zhǔn)確度（accuracy）是真陽(yáng)性與真陰性之和占受檢總?cè)藬?shù)的百分比。a+daccuracy=a+b+c+d,.,表1診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表-標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷試驗(yàn)-計(jì)患某病未患某病-陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）a+b陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d-計(jì)a+cb+dn-,.,例:血糖試驗(yàn)診斷糖尿病1-血糖糖尿病試驗(yàn)有無(wú)計(jì)-+955100_595100-計(jì)100100200-,Se=95%,Sp=95%,=5%,=5%,準(zhǔn)確度95%,.,c預(yù)告值（predictivevalue,PV）又稱(chēng)預(yù)測(cè)值，預(yù)檢值，檢驗(yàn)結(jié)果的正確率。陽(yáng)性預(yù)告值（）是陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性所占的百分比,它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)患有該病的概率。+PV=a/(a+b),.,陰性預(yù)告值（）是陰性結(jié)果中真陰性所占的百分比，它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)未患該病的概率。-PV=d/(c+d),.,血糖試驗(yàn)診斷糖尿病2-血糖糖尿病試驗(yàn)有無(wú)計(jì)-+955100-595100-計(jì)100100200-,+PV=95%,-PV=95%,患病率=50%,.,d似然比（likelihoodratio,LR）:是診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與在非患者中出現(xiàn)的概率之比。在四格表中：陽(yáng)性似然比（+LR）真陽(yáng)性率假陽(yáng)性率陰性似然比（-LR）假陰性率真陰性率,.,血糖試驗(yàn)診斷糖尿病3-血糖糖尿病試驗(yàn)有無(wú)計(jì)-+955100-595100-計(jì)100100200-,+LR=95%/5%=19,-LR=5%/95%=0.05,.,血糖試驗(yàn)診斷糖尿病4-血糖糖尿病試驗(yàn)有無(wú)計(jì)-+955100-595100-計(jì)100100200-,Se=95=5%,Sp=95%=5%,準(zhǔn)確度=95%,+PV=95%+LR=19,-PV=95%-LR=0.05,P=100/200=50%,真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)小結(jié),.,2.可靠性指標(biāo)：重復(fù)性、穩(wěn)定性、可靠性（reliability）又稱(chēng)可重復(fù)性（repeatability），表示在完全相同的情況下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得結(jié)果彼此接近的程度。反映診斷試驗(yàn)的穩(wěn)定性。測(cè)量中的變異是普遍存在的，幾乎不可避免，應(yīng)做出估計(jì)。,.,影響可靠性的因素(1).實(shí)驗(yàn)所用試劑、儀器和實(shí)驗(yàn)條件變異(2).觀察者變異(3).調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異,.,評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)(1).計(jì)量資料：可用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，或變異系數(shù)表示。測(cè)量值均數(shù)的標(biāo)(SD)CV=-100%測(cè)量值均數(shù)(X),.,(2).計(jì)數(shù)資料:觀察符合率卡帕值（Kappavalue）Kappa值定義及計(jì)算,.,符合情況的四格表-B醫(yī)生A醫(yī)生是否計(jì)-是abn1否cdn2-計(jì)m1m2N,.,(a+d)觀察符合率=(a+b+c+d)2(ad-bc)一步計(jì)算K=(a+b)(b+c)+(a+c)(c+d),.,2名眼科醫(yī)師對(duì)100張眼底圖的診斷結(jié)果-A醫(yī)師B醫(yī)師-合計(jì)輕或無(wú)視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病-輕或無(wú)視網(wǎng)膜病46(a)10(b)56中或重度視網(wǎng)膜病12(c)32(d)44-合計(jì)5842100,.,46+32觀察符合率=78%1002(ad-bc)K=(a+b)(b+c)+(a+c)(c+d)2(46x3210 x12)=-=0.5556x42+58x44,.,Fleiss（年）提出：符合程度粗略劃分為：k=0.010.39缺乏k=0.400.74一般k=0.751.00較好,.,.評(píng)價(jià)指標(biāo)間的相互關(guān)系真實(shí)性與可靠性關(guān)系二者不是必定相關(guān)的。真實(shí)性好，不一定可靠性也好。特別要注意，可靠性雖好，但并不真實(shí)的結(jié)果。,.,2.靈敏度與漏診率、特異度與誤診率互為補(bǔ)數(shù)。約登指數(shù)(YoudensIndex,YI又稱(chēng)正確指數(shù))YI=Se+Sp-1(或=1-)其值01,其值愈大，真實(shí)性愈好。,.,3.靈敏度與特異度提高其中一個(gè)，必降另一個(gè),恰當(dāng)?shù)剡x擇截?cái)帱c(diǎn)，兼顧Se和Sp表:不同血糖水平的Se和Sp,.,糖尿病診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度之間的關(guān)系口服葡萄糖100克2h后的血糖水平(mg%)靈敏度(%)特異度(%)7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.0,.,4.患病率對(duì)靈敏度、特異度及預(yù)告值的影響P與SeSpP與PV,.,表.血糖試驗(yàn)診斷糖尿病-試驗(yàn)糖尿病計(jì)有無(wú)-9545140+PV=68%+LR=195855860-PV=99%-LR=0.05-1009001000P=10%,.,小結(jié):-評(píng)價(jià)指標(biāo)患病率%5010-Se9595Sp9595+PV9568-PV9599+LR1919-LR0.050.05AC9595YI0.90.9-,.,酸性磷酸酶對(duì)診斷前列腺的陽(yáng)性預(yù)告值(Se=70%Sp=94%）-患病率（1/10萬(wàn)）陽(yáng)性預(yù)告值（%）-一般人群350.475歲以上男性5005.6臨床觸及前列腺結(jié)節(jié)500093.0_,.,5.預(yù)告值與似然比正確率PV:直觀易理解但受患病率影響LR:率比不如PV直觀,但穩(wěn)定推薦使用,.,.設(shè)計(jì)要點(diǎn):1.必須用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較金標(biāo)準(zhǔn):盲法:雙向,確診對(duì)象和判讀試驗(yàn)結(jié)果2.研究對(duì)象的代表性和來(lái)源病例：各種分型(輕、中、重)對(duì)照：疑似診斷組鑒別診斷意義3.選擇適當(dāng)?shù)慕財(cái)帱c(diǎn)4.評(píng)價(jià)指標(biāo)(統(tǒng)計(jì)指標(biāo))運(yùn)用是否恰當(dāng),.,三.提高診斷質(zhì)量的方法（一）聯(lián)合試驗(yàn)（multipletests）起