前列腺癌治療新進(jìn)展

前列腺癌治療進(jìn)展,南陽市第二人民醫(yī)院,前列腺癌的特點(diǎn),PCa特點(diǎn),發(fā)病率日趨上升,很難在早期發(fā)現(xiàn),前列腺癌的診斷,DRE,影像學(xué)檢查,PSA值測定,TURS引導(dǎo)下穿刺活檢,PCa的診斷,前列腺癌的診斷,老年男性定期檢測PSA、直腸指診（前列腺癌篩查）,經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢（診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”）,MRI可了解腫瘤組織周圍侵襲程度并評價(jià)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（確定前列腺癌的臨床分期）,隨著PCa檢出率的提高，PCa的診治已經(jīng)成為泌尿外科領(lǐng)域一個(gè)越來越重要的課題。,前列腺穿刺指證,1.直腸指診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。2.B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值。3.PSA10ngml,任何ft和PSAD值。4.PSA410ngml，ft和PSAD值異常。,前列腺癌的治療概況,前列腺癌的治療概況,PCa的治療方法很多，包括等待觀察、腔內(nèi)手術(shù)治療、根治性前列腺切除、放射治療、冷凍治療、內(nèi)分泌治療、綜合治療等。臨床醫(yī)生選擇治療方案時(shí)應(yīng)視患者的年齡、全身狀況，根據(jù)影像學(xué)預(yù)測的PCa臨床分期、穿刺活檢的腫瘤組織學(xué)分級和Gleason評分，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等因素決定。,PCa治療進(jìn)展,PCa治療進(jìn)展,等待觀察,適應(yīng)證,低危PCa(PSA4l0ng/ml，Gleason評分6，臨床分期T2a)和預(yù)期壽命10年的患者。晚期PCa患者：僅限于因治療伴隨的并發(fā)癥大于延長生命和改善生活質(zhì)量的情況。,等待觀察,在早期局限性PCa患者中，有相當(dāng)一部分患者可采取臨床隨訪觀察而無需治療，因?yàn)檫@部分患者觀察期間的長期生存率與同年齡的無PCa人群的生存率基本相同；等待觀察療法最吸引人之處就在于其沒有與各種治療有關(guān)的死亡率問題。,可行性,PCa治療進(jìn)展,內(nèi)分泌治療,機(jī)制,激素依賴性器官前列腺，在失去雄激素刺激的狀況下，前列腺細(xì)胞將發(fā)生凋亡。,目的,降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制PCa細(xì)胞的生長。,內(nèi)分泌治療(分類),手術(shù)、藥物去勢,可降低血清睪酮濃度。晚期PCa實(shí)施去勢后約7080的患者癥狀獲得不同程度的改善（骨痛可以消失）。,雄激素聯(lián)合阻斷,一方面減少睪酮的產(chǎn)生，同時(shí)再阻斷來自腎上腺雄激素的作用。,新輔助內(nèi)分泌治療,在根治性前列腺切除術(shù)前，對PCa患者進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療。,輔助內(nèi)分泌治療,對PCa根治術(shù)后的患者實(shí)施內(nèi)分泌治療。,內(nèi)分泌治療,根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療,以減少腫瘤體積、降低臨床分期、降低手術(shù)切緣腫瘤陽性率、延長生存率。,目的,T2或T3a期的PCa患者。,內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,治療切緣殘余病灶、殘余的陽性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移病灶。,即刻輔助治療、PSA進(jìn)展期輔助治療和臨床進(jìn)展期輔助治療。,根治術(shù)后病理切緣陽性；術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性；術(shù)后病理證實(shí)為T3期；T2期，但伴高危因素。,PCa治療進(jìn)展,手術(shù)治療（分類）,根治性前列腺切除,治療局限性PCa的標(biāo)準(zhǔn)方法，主要分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。,腔內(nèi)手術(shù)治療,僅是一個(gè)姑息性治療措施，只能解除下尿路梗阻癥狀并不能治愈PCa。,手術(shù)治療(1),PCa根治性切除術(shù),開放手術(shù),會(huì)陰PCa根治性切除術(shù)經(jīng)恥骨后PCa根治性切除術(shù),在國內(nèi)主要應(yīng)用恥骨后PCa根治性切除術(shù)，此種術(shù)式術(shù)野開闊，操作簡單，并可同時(shí)活檢盆腔的淋巴結(jié)。,腹腔鏡手術(shù),損傷小、恢復(fù)快、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少而逐漸在臨床推廣。,手術(shù)治療(1),腹腔鏡PCa根治術(shù),經(jīng)腹腔途徑經(jīng)腹膜外途徑,術(shù)式的選擇完全取決于術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)。,自2000年DaVinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開展腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，該系統(tǒng)是技術(shù)成熟的計(jì)算機(jī)輔助遠(yuǎn)距離操作系統(tǒng)，人機(jī)合一，手術(shù)視野拓寬，術(shù)者疲勞減輕，避免了人工操作時(shí)的不自主抖動(dòng)，提高了操作精確性和安全性。,DaVinci機(jī)器人,手術(shù)治療(2),腔內(nèi)手術(shù)治療,適用范圍,已不適合行根治術(shù)的晚期PCa，預(yù)期壽命小于10年，且伴有明顯下尿路梗阻癥狀或反復(fù)尿路感染、出血、尿潴留及梗阻性腎功能不全的PCa患者。,預(yù)期目的,切除大部分前列腺病變組織，緩解了后尿道梗阻患者的主觀癥狀及生活質(zhì)量均能得到明顯改善。,PCa治療進(jìn)展,放療（1）,優(yōu)點(diǎn),療效好適應(yīng)證廣并發(fā)癥少,適應(yīng)證,術(shù)后復(fù)發(fā)者；手術(shù)殘存病變或未能切除者；晚期PCa的姑息治療；局部溶骨性骨轉(zhuǎn)移可利用放療止痛。,外放射范圍,前列腺、雙側(cè)精囊、前列腺周圍組織及盆腔淋巴結(jié)，照射劑量6070Gy；近年采用三維適形照射，治療時(shí)用電子計(jì)算機(jī)測量前列腺的三維結(jié)構(gòu)，效果佳，不良反應(yīng)輕。,外放射治療是PCa重要的治療方法之一,放療（2）,內(nèi)放射治療又稱近距離放療，是將放射源置于腫瘤表面的治療。,適應(yīng)證,早期病例可單獨(dú)應(yīng)用近距離放療；外放療后腫瘤病灶殘存，可近距離治療適當(dāng)補(bǔ)量；外放療和近距離放療結(jié)合應(yīng)用；晚期病變可進(jìn)行姑息減癥治療。,在經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下，經(jīng)會(huì)陰皮膚穿刺將放射性粒子通過導(dǎo)管置入前列腺間質(zhì)內(nèi)，這些粒子可在植入部位周圍很小范圍內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈照射作用，使治療范圍更加集中。,主要方法,化療,晚期轉(zhuǎn)移性PCa，經(jīng)內(nèi)分泌治療或放射治療失敗后，可采用化療。,PCa屬于對化療不敏感的腫瘤，可能是化療一般殺死分裂后的癌細(xì)胞，而PCa細(xì)胞90是處在分裂期間，所以對細(xì)胞毒性的化療藥物反應(yīng)差。,近期有報(bào)道應(yīng)用多西他賽取得較好療效,PCa治療進(jìn)展,其他治療（1）,冷凍治療,冷凍棒經(jīng)尿道置入前列腺部，使前列腺局部溫度達(dá)到-180左右，造成腺組織壞死、脫落，以破壞腫瘤組織。冷凍術(shù)后死亡及并發(fā)癥發(fā)生率低，操作相對簡單，可用于有心肺損害而不宜行開放性手術(shù)的年老體弱的PCa患者。,其他治療（2）,基因治療,將目的基因轉(zhuǎn)移至PCa腫瘤細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行表達(dá)，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長；包括修