顱腦損傷的護(hù)理查房

.,顱腦損傷的護(hù)理查房,ICU周艷萍2016.11,.,病史簡介,相關(guān)知識(shí),護(hù)理診斷,護(hù)理措施,主要內(nèi)容,小結(jié),.,病例簡介,姓名：王啟武性別：男年齡：40歲床號(hào)：3床住院號(hào):443170入院時(shí)間：2016-10-28既往病史：平素健康良好入院診斷：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)2.蛛網(wǎng)膜下腔出血3.腦疝4.高血壓病,.,現(xiàn)病史：,代訴：騎車摔倒人事不省1小時(shí)余120工作人員代訴患者緣于1小時(shí)余前騎電動(dòng)自行車摔傷，人事不省、呼之不應(yīng)，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，口腔、鼻腔活動(dòng)性出血，頭部觸及頭皮血腫，由120工作人員送至本院急診，于2016年10月28日02:38急診擬“特重型顱腦損傷”收住腦外科，患者家屬未到場，予開通綠色通道，予完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室手術(shù)。術(shù)后于2016年10月28日06:10由手術(shù)室平車入ICU。入科時(shí)T：37.2，P：107次/分，R：11次/分，BP：187/109mmHg。神志深昏迷，顏面部腫脹，痛苦面容，呼吸不規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，GCS評分E1+V1+M1=3分，雙瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑4.0mm，右側(cè)瞳孔直徑7.0mm對光反射消失，口腔、鼻腔活動(dòng)性出血，外耳道無出血，頸抵抗陽性，四肢強(qiáng)直，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力高。病理征，巴氏征（）、戈登征（）、奧本海姆征（）。,.,輔助檢查,影像科檢查：胸部+上下腹部+盆腔+頭顱CT-平掃：1.右額、顳骨、頂骨眼眶壁及上頜竇壁多發(fā)骨折，右側(cè)硬膜下/外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額顳葉腦挫裂傷，腦腫脹并考慮腦疝形成，局部頭皮及右眶周軟組織腫脹、積氣，副鼻竇及鼻道內(nèi)積液；2.雙肺未見明確活動(dòng)性病變，雙側(cè)部分肋骨形態(tài)欠規(guī)則，必要時(shí)復(fù)查除外隱匿骨折。3.上下腹部及盆腔螺旋CT平掃未見確切異常，建議必要時(shí)復(fù)查或進(jìn)一步檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?201610.28):總二氧化碳19.00mmol/L，酸堿度7.37，二氧化碳分壓30.80mmHg，氧分壓113.00mmHg，碳酸氫根17.8mmol/L，堿剩余-7.00mmol/L，氧飽和度98.%，乳酸6.05mmol/L。,.,主要治療經(jīng)過：,入科后即予重癥護(hù)理，禁食，觀察神志瞳孔q1h，氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染，氨溴索化痰，復(fù)方腦肽節(jié)苷脂營養(yǎng)腦神經(jīng),納洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升血壓，后血壓升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血壓.術(shù)后當(dāng)天病人神志轉(zhuǎn)為中昏迷,10.29試撤機(jī)，改氣管插管處接鼻導(dǎo)管給氧。10.30醫(yī)生予拔除硬膜外負(fù)壓引流管及硬膜下引流管，11.2拔除經(jīng)口氣管插管，改鼻導(dǎo)管給氧，呼吸平順，氧合良好；11.4神志轉(zhuǎn)朦朧，11:00遷腦外科繼續(xù)治療。,.,定義,腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受外力作用后所發(fā)生的損傷。,.,病因及分類：,顱腦損傷通常是多種應(yīng)力作用的結(jié)果，因此，其損傷程度與類型也多種多樣。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷1）原發(fā)性腦損傷：是指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等。2)繼發(fā)性腦損傷：是指頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,.,臨床表現(xiàn)：,顱腦損傷表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏；腦干損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命。,.,治療原則：,治療原則：重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則。,.,護(hù)理診斷,P1.意識(shí)障礙：與外傷致腦出血有關(guān)P2：體液不足：與手術(shù)失血、失液有關(guān)P3.清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)障礙所致咳嗽減弱或消失有關(guān)P4：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血、腦疝P5：有感染的危險(xiǎn)：與留置各種管道，患者咳痰無力，長期臥床有關(guān)P6：體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損或感染有關(guān)P7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦外傷后高代謝、高熱有關(guān)。P8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床，顱腦外傷引起肢體功能障礙有關(guān)P9:自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)P10.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、長期臥床有關(guān),.,P1:意識(shí)障礙：與腦損傷后意識(shí)障礙所致咳嗽減弱或消失有關(guān)（2016.10.28）,患者意識(shí)障礙未加重,11-04患者意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為朦朧,評價(jià),密切觀察神志、瞳孔及生命征變化,注意觀察有無嘔吐等顱高壓征象,保持頭部引流管引流通暢保持呼吸道通暢，防止腦血氧,.,P2：體液不足：與手術(shù)失血、失液有關(guān)（2016.10.28）,患者生命體征平穩(wěn)。,11-01患者生命征正常，皮膚彈性好，尿量、尿色正常。,評價(jià),迅速補(bǔ)充血容量，監(jiān)測生命體征。,觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。患者10-31血紅蛋白低（78g/L），予輸懸浮少白紅細(xì)胞2u。11-01血紅蛋白上升106g/L.,.,P3：清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)障礙所致咳嗽減弱或消失有關(guān)(2016.10.28),患者呼吸道通暢-血氧正常,評價(jià),.,P4:潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝2016.10.28）,患者在院期間，無意外發(fā)生,患者未發(fā)生并發(fā)癥,11-04患者者未發(fā)生并發(fā)癥,評價(jià),避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素。,.,P5:有感染的危險(xiǎn)：與留置各種管道，患者咳痰無力，長期臥床有關(guān)（2016.10.28）,患者體溫正常或者患者體溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫正常。,11-04患者出現(xiàn)發(fā)熱，但及時(shí)處理。,評價(jià),嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,用藥護(hù)理,.,P6：體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損或感染有關(guān)（2016.10.30）,患者體溫正?；蛘呋颊唧w溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫正常。,11-04患者體溫正常，無繼發(fā)感染。,評價(jià),.,P7:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦外傷后高代謝、高熱有關(guān)。（2016-10-28）,患者在院期間，無意外發(fā)生,患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好,11-03患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好，未發(fā)生營養(yǎng)不良。,評價(jià),.,P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，顱腦外傷引起肢體功能障礙有關(guān)（2016.10.28）,患者在院期間，無意外發(fā)生,患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。,11-04患者皮膚完整，在我科未發(fā)生壓瘡,評價(jià),病情允許時(shí)，及時(shí)予補(bǔ)充營養(yǎng)。,.,P9:自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)(2016.10.28),患者在院期間，無意外發(fā)生,11-04患者臥床期間生活需要得到滿足無壓瘡、墜床及并發(fā)癥發(fā)生。,評價(jià),做好患者基礎(chǔ)護(hù)理。保持皮膚及床單位整潔。協(xié)助患者翻身、叩背，每2h1次。隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢注意注意約束處皮膚。,患者臥床期間生活需要得到滿足,.,P10：有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)不清、長期臥床有關(guān)(2016.10.28),患者在院期間，無意外發(fā)生,患者未出現(xiàn)活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥,11-03患者未出現(xiàn)廢用綜合征,評價(jià),.,小結(jié)：,重型顱腦損傷病人需全面地觀察病情，及早及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病變化情況，并迅速采取有效措施，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，這是搶救病人生命的關(guān)鍵也是鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要步驟，在治療護(hù)理原發(fā)傷、同時(shí)保護(hù)和恢復(fù)腦功能的同時(shí)，要加強(qiáng)營養(yǎng)和功能鍛煉，提高病人自理能力降低致殘率。,.,感謝聆聽！,.,格格拉斯哥評分表（GCS）拉斯哥昏迷評分表,.,肌力：即肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力。,一般將肌力分為以下05級(jí)，共六個(gè)級(jí)別：0級(jí)：完全癱瘓，無肌肉收縮。1級(jí)：僅有肌肉收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。2級(jí)：肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬離床面。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)：肢體能對抗較大的阻力，但較正常者弱。5級(jí)：肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。,.,意識(shí)狀態(tài)的分類：,1.清醒狀態(tài)：被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。2.意識(shí)模糊：指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí)；空間和時(shí)間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤；記憶模糊、近記憶力更差；對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。3.淺昏迷：淺昏迷一旦進(jìn)人昏迷(coma)狀態(tài)患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時(shí)強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射可有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達(dá)到皮層。4.中昏迷:是指對疼