普外科科室規(guī)章制度

目錄一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度3二、處方制度3三、差錯、事故登記報告處理制度5四、出、入院制度6五、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度7六、院內(nèi)感染管理制度8七、手術(shù)制度9八、手術(shù)前討論制度11九、閉合性腹部外傷患者等應急預案12十、創(chuàng)傷性休克等應急搶救預案12十一、住院病人突發(fā)呼吸心跳驟停的應急預案14一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。 五、科室要加強對本科人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加管理活動。 六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。 七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合。二、處方制度 一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務科審查，報業(yè)務院長批準，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。 新畢業(yè)及進修醫(yī)師（土）一般工作三個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。 三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。 四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 七、處方由藥房嚴格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應拒發(fā)藥并予登記、處罰。 八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時匯報，醫(yī)務科及時解決。 九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。 十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數(shù)量。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。 十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴肅處理。 十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應報告醫(yī)務科檢查處理。 十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請業(yè)務院長批準后，方有處方權(quán)。 三、差錯、事故登記報告處理制度 一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結(jié)。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領(lǐng)導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。 三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。 四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科護理部及其它有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必須于當班或當時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。 五、醫(yī)務科、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。 六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。 八、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。四、出、入院制度 一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。 二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。 三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補辦手續(xù)。 四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關(guān)住院手續(xù)。 五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并詳細交待有關(guān)事宜。 六、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫(yī)院慨不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。五、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 一、限于本院技術(shù)設備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或業(yè)務副院長批準（本院職工需保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。 三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理， 待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。 四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。六、院內(nèi)感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法實施細則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導工作。重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。一旦發(fā)生差錯事故除進行應急處理外，要及時向主治醫(yī)師、科主任匯報。七、手術(shù)制度一、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術(shù)前明確診斷者，應有明確的手術(shù)目的和實際意義)，并進行術(shù)前計論。凡較大或復雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護理人員進行術(shù)前會診計論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由分管院長組織計論。討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術(shù)適應癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對策；確定術(shù)者和助手。二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結(jié)果，充分掌握病情。三、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負責人簽字同意(急癥手術(shù)來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字)，經(jīng)科主任或分管院長批準執(zhí)行。四、各項術(shù)前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應及時準確處理糾正。五、術(shù)者或第一助手應在術(shù)前一日開好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護理人員負責實施(包括備皮等)。術(shù)者應詳細檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標記，必要時可協(xié)助手術(shù)室準備特殊器械。六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應于術(shù)前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。七、各級醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類手術(shù)(中度難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔任三類手術(shù)的術(shù)者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項目)的術(shù)者，并指導總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)及科內(nèi)新開展的手術(shù)。八、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務科、業(yè)務院長報告，以便及時組織搶救處理。十五、病區(qū)護士應根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等)。八、手術(shù)前討論制度一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應的預防措施。四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應及時記入病案。九、閉合性腹部外傷患者等應急預案【 風險預案 】1.立即通知醫(yī)生的同時，應盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量，盡量使用套管針或9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。2.遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑，全血或706代血漿等。3.嚴密觀察生命體征變化，用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應用升壓藥物，必要時微量注入。4.協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。5.遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。6.患者應絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血，保持室內(nèi)安靜，清潔，空氣新鮮，注意為患者保暖。7.遵醫(yī)囑做好術(shù)前準備、備皮、注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。8.做好患者心理護理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【 程序 】立即通知醫(yī)生 開放靜脈通路 配合搶救 監(jiān)測生命體征 腹穿 胃腸減壓 絕對臥床休息 做好術(shù)前準備 做好心理護理 十、創(chuàng)傷性休克等應急搶救預案【 應急預案 】1.及時通知醫(yī)生的同時，迅速建立患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。2.遵醫(yī)囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率120/min、血壓80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應迅速補充血容量，應及時查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，及時請有關(guān)科室會診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。3.準備好各種搶救物品及藥品。4.搶救創(chuàng)傷性休克期間每1530min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后改為12h一次，同時應用心電監(jiān)護，病情允許時，去手術(shù)室處理（必要時）。5.密切觀察患者的神志面色，口唇，指甲的顏色，密切觀察病情動態(tài)變化。6.注意為患者保暖，適當增加蓋被，但應避免用熱水袋或熱水瓶，防止燙傷。7.及時留取各種標本，并送檢。8.安慰患者和家屬給患者提供心理服務。9.按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準確記錄搶救過程。【 程序 】立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 觀察生命體征 告知家屬 記錄搶救過程十一、住院病人突發(fā)呼吸心跳驟停的應急預案【 應急預案 】1.急診患者要檢查或住院時，醫(yī)護人員要詳細向護送人員和家屬交代病情，以及路途中有可能出現(xiàn)的情況，電話通知所去科室，交代患者病情，囑其