護(hù)理文書質(zhì)量控制課件

護(hù)理文書質(zhì)量控制課件,護(hù)理文件書寫與質(zhì)量控制,護(hù)理文書質(zhì)量控制課件,一、明確概念與意義,護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有哪些？護(hù)理文件是護(hù)士對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。,護(hù)理文件的重要意義,1、提供病人的信息：2、提供評價(jià)依據(jù):醫(yī)護(hù)人員了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜了解工作完成情況及責(zé)任3、提供法律依據(jù)：應(yīng)規(guī)范化使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)4、提供教學(xué)和科研資料：是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料,二、護(hù)理文件的組成,一體溫單二醫(yī)囑單三護(hù)理記錄單合格95%,一般護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄,三、護(hù)理文件書寫的一般原則-1,使用藍(lán)黑墨水筆書寫。（一頁中不能出現(xiàn)2種筆的顏色）書寫內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫使用中文（禁簡化字）和醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)正確。,三、護(hù)理文件書寫的一般原則-2,書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用紅色筆，雙橫線劃在錯(cuò)字上，簽上修改者的全名并在其后正確書寫，不得采用刮、粘、涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項(xiàng)護(hù)理文件書寫由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽署全名，沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫記錄后，帶教老師審閱、簽署二人全名（老師學(xué)生）。護(hù)理文件書寫記錄時(shí)間具體到分鐘。,（一）體溫單書寫要求,內(nèi)容：由楣欄、表格欄、描記欄、補(bǔ)充項(xiàng)目欄組成1、楣欄：患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、床號、病案號2、表格欄：患者住院日期、天數(shù)、手術(shù)日期、天數(shù)3、描記欄：準(zhǔn)確記錄患者每日體溫、脈搏、呼吸4、補(bǔ)充項(xiàng)目欄：記錄患者住院期間特殊治療、血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、其他排出量、住院周數(shù)。,體溫單書寫要求-楣欄,楣欄：用藍(lán)黑墨水筆填寫，項(xiàng)目填寫真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、不空項(xiàng)。1、性別：采用劃線法，在相反性別上自左上向右下劃一斜線，斜線長短不超過原字。2、年齡：寫具體歲數(shù)，如20。不足歲者寫月數(shù)，如4個(gè)月。3、入院日期：2009625。4、科別及病室：,體溫單書寫要求表格欄,表格欄1、日期：每頁第一日應(yīng)填寫月日，如322，其余6天只寫日期。新加頁有月、日記錄，如31；跨年度時(shí)有新年、月、日。如200911。2、患病日數(shù)：由醫(yī)生填寫第一頁，以后護(hù)士連續(xù)填寫至出院。3、手術(shù)日數(shù)：手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日為術(shù)后第一日，依次填寫10天。,描記欄入病房、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、出院、呼吸心跳停止時(shí)間（介入寫TACE、RFA，不記錄時(shí)間）等記錄頂格自上向下用紅簽字筆在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫具體時(shí)間（24小時(shí)制），填寫要求字體大小不超過4042橫線和相應(yīng)時(shí)間的兩側(cè)豎線。如：十三時(shí)四十五分轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫；手術(shù)以開皮時(shí)間為準(zhǔn)；分娩以嬰兒娩出時(shí)間為準(zhǔn)；人流、中引歸于手術(shù)項(xiàng)目；患者請假需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行請假手續(xù)后，在體溫單相應(yīng)位置上寫“請假”。未經(jīng)允許擅自離院者寫“離院”，并在護(hù)理記錄單上注明“未經(jīng)同意于X時(shí)離院”。,體溫單書寫要求-描記欄,2、體溫曲線繪制（1）實(shí)際測量記錄。以紅藍(lán)墨水筆繪制，腋溫以藍(lán)叉表示，兩次相鄰體溫標(biāo)記之間以藍(lán)線相連。（2）體溫脈搏的符號，要求畫得美觀、整齊、明顯，“X”、“O”大小要一致，連線要直，不宜過長過短，要從“X”、“”的中心及“O”的近側(cè)邊作連筆。（3）用物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后加試體溫以“O”表示，并用紅虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。病人體溫突然升高時(shí)，在原有體溫基礎(chǔ)上向上繪制曲線。,120/39,100/38,80/37,60/36,脈搏的繪制要求,體溫單書寫要求-描記欄,4、呼吸次數(shù)用紅墨水筆填寫在呼吸欄的相應(yīng)格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下交錯(cuò)。先上后下，數(shù)字不要寫出格。如使用人工通氣，呼吸數(shù)字外加圈表示，如：。直接用紅色筆將呼吸填寫在呼吸欄中應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。,(1)大便次數(shù)用紅墨水筆依病人實(shí)際情況如實(shí)記錄24小時(shí)大便次數(shù)，入院當(dāng)日開始填寫，每天下午詢問24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)。記錄在每天下午格內(nèi)。開病危的病人當(dāng)日記錄大便次數(shù)。24h大便次數(shù)仍記錄在第二天上午。（2）輸入液量及尿量：2、血壓：入院當(dāng)日有血壓記錄，上下分別把收縮壓舒張壓填寫在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，只記血壓值不記單位。填寫次數(shù)按各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。病重患者每周四有血壓記錄。3、體重：入院當(dāng)日有體重及每周四有體重記錄。病情危重不能測體重者，應(yīng)填寫“臥床”、“平車”、“輪椅”。4、空格：可根據(jù)需要填寫相關(guān)項(xiàng)目，如嘔吐量、各種引流量(如胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等)、痰量、腹圍或特殊藥物等。,護(hù)理文書質(zhì)量控制課件,（二）醫(yī)囑,醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的指令。,醫(yī)囑的處理,醫(yī)囑處理原則：,醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效,在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑,注意事項(xiàng),對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行,凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明,醫(yī)囑應(yīng)每日查對查對后簽日期、時(shí)間和全名,醫(yī)囑單書寫要求,(1)長期醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單(服藥單、靜脈輸液治療單、小治療單等)和有關(guān)治療卡，護(hù)士核對無誤后執(zhí)行。醫(yī)生通過計(jì)算機(jī)將醫(yī)囑停止，網(wǎng)絡(luò)員執(zhí)行停止醫(yī)囑，并打印出新的治療單。(2)臨時(shí)醫(yī)囑：由網(wǎng)絡(luò)員確認(rèn)執(zhí)行后打印出治療單，由護(hù)士立即或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)核對后執(zhí)行并簽執(zhí)行時(shí)間和全名。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人的緊急情況下，對醫(yī)生的口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方核對確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。待搶救完畢，醫(yī)師立即補(bǔ)開醫(yī)囑。(3)皮膚敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷后，在藥物名稱后面用藍(lán)黑墨水筆書寫括弧(陽性)、藍(lán)黑墨水筆寫(陰性)。執(zhí)行者在醫(yī)囑單護(hù)士簽名處簽名（4）已確認(rèn)的醫(yī)囑醫(yī)生取消時(shí)，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊寫“取消”二字并簽全名。護(hù)士一律在醫(yī)生簽名后面簽全名。護(hù)士未簽字的醫(yī)囑醫(yī)生取消時(shí)，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容上用紅水筆重疊寫“取消”二字并簽全名。護(hù)士不需要簽名。出院的醫(yī)囑醫(yī)生、護(hù)士按要求簽字（5）醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）,二、強(qiáng)化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（四）簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201013號）,（五）完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量14.取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。,節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間,提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,護(hù)理病歷更改的目的,護(hù)理文書質(zhì)量控制課件,基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,（三）護(hù)理記錄基本規(guī)范,1、原則一客觀。包括：(1)病人的現(xiàn)狀。(2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。(3)效果或病人的反應(yīng)。,例：10am患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評估尺)，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍0.5cm0.3cm，測口腔pH值為7.15，用3碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上、下午各1次。4pm病人主訴疼痛3分。點(diǎn)評：數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。,2、原則二真實(shí)。不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然,表常見的主觀判斷與建議不合適的書寫內(nèi)容建議內(nèi)容病人死亡(宣布死亡)死亡的判斷指標(biāo)家屬放棄治療以家屬簽字為依據(jù)約40min后癥狀緩解15:20病人主訴癥狀減輕,3、原則三準(zhǔn)確。(1)時(shí)間準(zhǔn)確。包括護(hù)理記錄時(shí)間、病人出現(xiàn)問題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。(2)文字描述準(zhǔn)確。(3)數(shù)字化。可測量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。,例3：11:20am病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測BG3.7mmolL，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。11:30am癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。點(diǎn)評：數(shù)字化，時(shí)間具體。,4、原則四完整。(1)文字陳述完整。(2)用護(hù)理程序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容。,例：10am病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒評估1。使用床攔架，生活上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。4pm病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。點(diǎn)評：護(hù)理評估、措施、評價(jià)完整。,5、原則五及時(shí)。(1)病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。(2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。(3)誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時(shí)記錄。因搶救危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,護(hù)理記錄的范圍：,1.患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄。2.外科手術(shù)后、一級護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做記錄。3.進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。4.患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。5.護(hù)士對患者進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并做好記錄。,1.外科應(yīng)用手術(shù)科室護(hù)理記錄單2.內(nèi)科應(yīng)用非手術(shù)科室護(hù)理記錄單3.兒科和新生兒科患兒應(yīng)用兒科護(hù)理記錄單和新生兒科護(hù)理記錄單4.引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單5.出入液量記錄單,如何選擇護(hù)理記錄單,入出院評估單護(hù)理記錄單急診留觀病人護(hù)理記錄單特級護(hù)理記錄單(ICU)SICU護(hù)理記錄單重癥ICU護(hù)理記錄單感染ICU護(hù)理記錄單壓瘡評估表意外事件評估表,注意點(diǎn)：,1.危急患者搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。2.護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁碼順記。3.危重癥患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應(yīng)記錄病情及實(shí)際的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時(shí)間，頁碼順延。,探索記錄規(guī)律，提供記錄框架,1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。例5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午10am已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，今天中午病人已吃無渣飲食。,2、問題記錄法,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。例：一位78歲的老年病人，跌倒評估小于6分(1)病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒”提示牌。(2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號燈。(3)使用床欄架。(4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。病人及家屬能說出防跌倒措施。,記錄中的幾個(gè)“不宜”,不宜用主觀判斷語言如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定等不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語如：雙側(cè)瞳孔同前不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位等不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作如：開窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單等,例（?？谱o(hù)理記錄）：今天9am開始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給1L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。病人能說出3條減輕副作用的方法。,例（特殊檢查治療記錄）：病人今天行冠脈造影術(shù)，10am行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過敏試驗(yàn)陰性，講解手術(shù)檢查過程及配合要點(diǎn)；2pm進(jìn)導(dǎo)管室，3:30pm返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動(dòng)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，80次min，雙下肢溫度無區(qū)別，囑其24h后才能下床活動(dòng)。,危重患者護(hù)理記錄單常見內(nèi)容包括：病人資料；病人的病情、手術(shù)回室的情況、專科特殊內(nèi)容、搶救過程。護(hù)理措施：針對病情變化隨時(shí)發(fā)生的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)。效果：病人接受治療或護(hù)理后當(dāng)時(shí)的反應(yīng)或癥狀的改變。,病人的病情變化包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。例：患者神志清，精神萎靡，經(jīng)鼻塞持續(xù)吸入氧氣，2U/min，面部浮腫明顯，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。,手術(shù)回室的情況包括麻醉方式、手術(shù)名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。例：術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見滲血，足穿防旋鞋，足背動(dòng)脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導(dǎo)尿管通暢，尿色清全身皮膚完整。,?？铺厥鈨?nèi)容常見的內(nèi)容是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、漂浮導(dǎo)管的狀況、床邊透析的情況等。例20：10:25am接多功能呼吸器控制呼吸，設(shè)定RR20次/min，Vt500ml，V10L，PEEP2cmH20，F(xiàn)100.5。,搶救過程包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間具到分鐘。例21：3:24pm患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。3:42pm對光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。,加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)控，夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ),一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組織醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫基本規(guī)范（試行）專科病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷模型電子病歷護(hù)理文書質(zhì)控組職責(zé)質(zhì)控計(jì)劃、分析,全院大標(biāo)準(zhǔn),各科室,二、護(hù)理人員的培訓(xùn)（一）上崗前教育（二）全員病歷質(zhì)量教育1、理解條例規(guī)范及文件精神2、重溫醫(yī)學(xué)知識3、個(gè)體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系5、加強(qiáng)對細(xì)節(jié)的研究和處理,（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)護(hù)理管理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對護(hù)理過程的控制，對護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長質(zhì)量管理意識，才能調(diào)動(dòng)她們主動(dòng)質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。,選擇正確的檢查方法，加強(qiáng)環(huán)節(jié)與終末控制,一、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控1、科內(nèi)病歷質(zhì)控1）個(gè)人自控病歷書寫者按護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及病歷書寫規(guī)范做好護(hù)理記錄。自行檢查書寫格式是否符合要求，項(xiàng)目是否齊全，病情記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。,2）質(zhì)控員把關(guān)護(hù)理文書質(zhì)控員于下班前對當(dāng)日病危、病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢/治、新入院患者的病歷集中對照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查。將