外科護理學配套光盤 胃十二指腸疾病病人的護理

.,第二十六章胃十二指腸疾病病人的護理,.,學習目標,識記：說出胃十二指腸的解剖生理特點復述胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因和病理生理特點理解：說明胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床特點比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)解釋胃十二指腸疾病的處理原則,.,學習目標,運用：為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護理為胃十二指腸疾病手術病人實施并發(fā)癥的預防、觀察和護理,.,主要內容,解剖生理概要胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃癌,.,解剖與生理概要,胃的解剖胃的生理十二指腸的解剖十二指腸的生理,.,胃的解剖,胃的位置與形態(tài)：位于食管和十二指腸之間，為一弧形囊狀器官,.,胃的解剖,胃壁結構黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層胃腺：由功能不同的細胞組成主細胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細胞分泌鹽酸和抗貧血因子黏液細胞分泌堿性因子,.,胃的解剖,胃的動脈來源于腹腔動脈干及其分支胃小彎動脈弓胃大彎動脈弓胃短動脈胃后動脈,胃的靜脈與同名動脈伴行，最后注入門靜脈,.,胃的解剖,胃的淋巴引流腹腔淋巴結群，引流胃小彎上部淋巴液幽門上淋巴結群，引流胃小彎下部淋巴液幽門下淋巴結群，引流胃大彎右側淋巴液胰脾淋巴結群，引流胃大彎上部淋巴液,.,胃的解剖,神經(jīng)支配交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運動，并傳出痛覺副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)，主要促進胃的分泌和運動,胃的迷走神經(jīng),.,胃的生理,胃的運動完成胃內食物的混合、攪拌及有規(guī)律的排空混合性食物從進食至胃完全排空約需46小時胃液分泌正常成人每日胃液分泌量約15002500ml基礎分泌（消化間期分泌）餐后分泌（消化期分泌）,.,十二指腸的解剖,為4部分球部：潰瘍的好發(fā)部位降部：后內側中下1/3交界處為十二指腸乳頭水平部升部,位于幽門和十二指腸懸韌帶之間,.,十二指腸的生理,接受胃內食糜以及膽汁、胰液分泌的十二指腸液含多種消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素,.,胃十二指腸潰瘍,胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）是指發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關，故又稱為消化性潰瘍（pepticulcer）,.,胃十二指腸潰瘍,病因幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)感染胃酸分泌異常胃黏膜屏障破壞其他包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等因素,.,胃十二指腸潰瘍,病理生理好發(fā)部位胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部呈圓形或橢圓形，可深達黏膜下層可引起出血或穿孔、幽門梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛進食后腹痛可暫時緩解服用抗酸藥物或進食能使疼痛緩解或停止腹痛具有周期性發(fā)作的特點壓痛點在臍部偏右上方,.,胃十二指腸潰瘍,胃潰瘍臨床表現(xiàn)腹痛多為餐后痛進食后疼痛不能緩解，有時反而加重服用抗酸藥物療效不明顯容易復發(fā)易發(fā)生大出血、急性穿孔和惡變壓痛點位于劍突與臍間的正中線或略偏左,.,胃十二指腸潰瘍,輔助檢查內鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸球部變形,.,胃十二指腸潰瘍,手術治療適應證胃潰瘍內科治療3個月以上仍不愈合的頑固性潰瘍，或愈合后短期內又復發(fā)者發(fā)生急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍胃十二指腸復合性潰瘍胃潰瘍癌變或不能排除癌變者,.,胃十二指腸潰瘍,手術治療適應證十二指腸潰瘍發(fā)生穿孔、內科無法控制的出血、瘢痕性幽門梗阻正規(guī)內科治療無效的頑固性潰瘍,.,胃十二指腸潰瘍,手術方式胃大部切除術畢（Billroth）式胃大部切除術畢（Billroth）式胃大部切除術胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術,胃大部切除術,.,胃十二指腸潰瘍,胃空腸Roux-en-Y吻合術,畢式胃大部切除術,畢式胃大部切除術,.,胃十二指腸潰瘍,手術方式胃迷走神經(jīng)切斷術迷走神經(jīng)干切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術高選擇性迷走神經(jīng)切斷術保留交感神經(jīng)的壁細胞迷走神經(jīng)切斷術,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術,.,胃十二指腸潰瘍,常見護理診斷/問題疼痛與胃十二指腸黏膜受侵蝕、手術創(chuàng)傷有關潛在并發(fā)癥出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術后梗阻、傾倒綜合征、胃排空障礙、胃小彎壞死和穿孔、腹瀉等,.,胃十二指腸潰瘍,術前護理心理護理飲食護理給予高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化的飲食術前1日進流質飲食，術前12小時禁食、禁飲術日晨留置胃管以防止麻醉及手術過程中嘔吐、誤吸，便于術中操作，減少手術時腹腔污染,.,胃十二指腸潰瘍,術后護理病情觀察合理安置體位引流管護理妥善固定保持引流通暢觀察并記錄引流液的性質、色、量維持適當壓力術后胃腸減壓量減少，腸蠕動恢復，肛門排氣后，可拔除胃管,.,胃十二指腸潰瘍,術后護理禁食、輸液護理鼓勵早期活動飲食護理,拔胃管后當日可飲少量水或米湯；如無不適，第2日進半量流質飲食，每次5080m1；第3日進全量流質，每次100150m1；進食后無不適，第4日可進半流質飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。開始時每日56餐，逐漸減少進餐次數(shù)并增加每次進餐量，逐步恢復正常飲食。,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理術后胃出血表現(xiàn)術后短期內從胃管引流大量出新鮮血液處理嚴密觀察病人出血征象若發(fā)生出血，需及時報告醫(yī)師處理應用止血藥物和輸新鮮血用冰生理鹽水洗胃若不能有效止血，積極完善術前準備,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理十二指腸殘端破裂表現(xiàn)突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征白細胞計數(shù)增加腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體處理需立刻準備進行手術治療,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理吻合口破裂或吻合口瘺表現(xiàn)高熱、脈速等全身中毒癥狀腹膜炎腹腔引流管引流出含腸內容物的渾濁液體如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外瘺處理彌漫性腹膜炎者須立即做好急診手術準備形成吻合口瘺者按腸瘺處理,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理胃排空障礙表現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛嘔吐，嘔吐含膽汁胃內容物X線造影檢查有助于明確診斷處理一般均能經(jīng)非手術治療治愈,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理術后梗阻輸入襻梗阻急性完全性輸入襻梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理術后梗阻輸入襻梗阻急性完全性輸入襻梗阻突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解上腹有壓痛性腫塊出現(xiàn)煩躁、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn),.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理術后梗阻輸入襻梗阻急性完全性輸入襻梗阻需立刻準備手術,輸入段過長，扭曲,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理術后梗阻輸入襻梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻進食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理術后梗阻輸入襻梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻非手術治療處理如不能緩解則手術處理,輸入段過緊，在吻合口處形成銳角,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理輸出襻梗阻表現(xiàn)上腹飽脹嘔吐食物和膽汁處理若非手術治療無效，應手術解除梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理吻合口梗阻表現(xiàn)進食后出現(xiàn)上腹飽脹感溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁X線鋇餐檢查可見造影劑完全停留在胃內處理若非手術治療無效，應手術解除梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理傾倒綜合征定義系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控制，導致胃排空過快所產生的一系列綜合征分類早期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理早期傾倒綜合征表現(xiàn)多發(fā)生在進食后半小時內以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)處理少食多餐；避免過甜、過咸、過濃的流質飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；用餐時限制飲水喝湯進餐后平臥20分鐘,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術后并發(fā)癥的觀察和處理晚期傾倒綜合征表現(xiàn)餐后24小時出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等處理出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質少量多餐,.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,病因與病理是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結果急性穿孔引起化學性腹膜炎和腹腔內大量液體滲出細菌繁殖后逐漸轉變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,癥狀穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)常伴惡心、嘔吐當腹腔內大量滲出液稀釋漏出的消化液時，腹痛略有減輕；繼發(fā)細菌感染后腹痛可再次加重,.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,體征呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動腹部呈舟狀，腹式呼吸減弱或消失全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音腸鳴音減弱或消失,.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,輔助檢查X線檢查約80%病人的立位腹部X線檢查可見膈下新月狀游離氣體影實驗室檢查血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高血清淀粉酶輕度升高診斷性腹腔穿刺穿刺抽出液可含膽汁或食物殘渣,.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,非手術治療適應證一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔穿孔超過24小時，腹膜炎已局限胃十二指腸造影證實穿孔已封閉無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥者若經(jīng)非手術治療68小時后病情不見好轉反而加重者，應立即改為手術治療,.,急性穿孔,處理原則非手術治療措施禁食、持續(xù)胃腸減壓輸液和營養(yǎng)支持控制感染應用抑酸藥物手術治療單純穿孔縫合術徹底性潰瘍切除手術,.,急性穿孔,常見護理診斷/問題疼痛與胃十二指腸潰瘍穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關體液不足與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關,.,急性穿孔,非手術治療護理術前護理體位伴有休克者仰臥雙凹位，體征平穩(wěn)后改為半臥位禁食、胃腸減壓靜脈輸液預防和控制感染觀察病情變化若病情不見好轉反而加重者，應做好急診手術準備術后護理（參見本節(jié)第一部分）,.,胃十二指腸潰瘍大出血,病因與病理系因潰瘍基底血管受侵蝕并導致破裂的結果出血多來自胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈及其分支部分病例可發(fā)生再次出血,.,胃十二指腸潰瘍大出血,臨床表現(xiàn)癥狀嘔血和黑便是主要癥狀期內失血量超過400ml時可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償征象當失血量超過800ml時可出現(xiàn)休克癥狀體征腹部稍脹上腹部可有輕度壓痛腸鳴音亢進,.,胃十二指腸潰瘍大出血,輔助檢查胃十二指腸纖維內鏡檢查可明確出血的原因和部位出血24小時內其陽性率可達70%80%血管造影可明確病因與出血部位栓塞治療或動脈注射垂體加壓素等血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值、血細胞比容均呈進行性下降,.,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術治療補充血容量禁食、留置胃管用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶液應用止血、制酸等藥物纖維胃鏡下止血胃鏡下施行電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物、鈦夾夾閉血管等局部止血措施,.,胃十二指腸潰瘍大出血,手術治療手術指征嚴重大出血，短期內出現(xiàn)休克，或較短時間內需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細胞比容者年齡在60歲以上伴血管硬化癥者近期發(fā)生過類似的大出血或合并潰瘍穿孔或幽門梗阻者正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露,.,胃十二指腸潰瘍大出血,手術治療手術方式胃大部切除術潰瘍底部貫穿縫扎術在貫穿縫扎處理潰瘍出血后作迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術,.,胃十二指腸潰瘍大出血,常見護理診斷/問題焦慮、恐懼與突發(fā)胃十二指腸潰瘍大出血有關體液不足與胃十二指腸潰瘍大出血致血容量降低有關,.,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術治療護理/術前護理緩解焦慮與恐體位（平臥位）補充血容量應用止血措施飲食（暫禁食，出血停止后逐漸恢復飲食）病情觀察術前準備術后護理（參見本節(jié)第一部分）,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,病因與病理初期，胃蠕動增強，胃壁肌層代償性增厚后期，胃代償功能減退，胃高度擴張，蠕動減弱甚至消失胃內容物潴留引起嘔吐而致脫水、低鉀低氯性堿中毒出現(xiàn)貧血和營養(yǎng)障礙,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,臨床表現(xiàn)癥狀進食后上腹飽脹不適嘔吐反復發(fā)作是最為突出的癥狀臉色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失體征上腹部可見胃型和胃蠕動波用手輕拍上腹部可聞及振水音,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,輔助檢查纖維胃鏡檢查可見胃內大量潴留的胃液和食物殘渣X線鋇餐檢查可見胃擴大，24小時后仍有鋇劑存留處理原則瘢痕性幽門梗阻以手術治療為主,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,常見護理診斷/問題體液不足與大量嘔吐、胃腸減壓引起水、電解質的丟失有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與幽門梗阻致攝入不足、禁食和消耗、丟失有關,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,術前護理營養(yǎng)支持非完全性梗阻者可予無渣半流質飲食完全梗阻者手術前禁食，靜脈補充營養(yǎng)靜脈輸液糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒洗胃完全梗阻者術前3日，每晚用300500ml溫生理鹽水洗胃術后護理（參見本節(jié)第一部分）,.,胃癌,病因地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素,.,胃癌,病理生理與分型大體分型早期胃癌進展期胃癌轉移擴散途徑直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植轉移,.,胃癌,臨床表現(xiàn)癥狀早期胃癌多無明顯癥狀病情進展可有上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、消瘦賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽噎感幽門附近癌可嘔吐宿食腫