肥厚梗阻性心肌病病例討論--徐巧敏ppt課件

病例討論,麗水市人民醫(yī)院麻醉科徐巧敏,患者，男性，46歲，體重75kg因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”入院擬行“開腹膽嚢切除術(shù)”,病例資料,2,既往病史：診斷肥厚型梗阻性心肌病8年，一直服用普萘洛爾治療，平日常感胸悶氣短，活動后加重，但無暈厥史。,病例資料,3,病例資料,體檢：胸骨左緣35肋間可聞及粗糙的收縮中晚期噴射樣雜音Murphy征：陽性，余（一）。心電圖：P65次/分，I、aVL、V5V6呈QR型；II、II、aVFT波倒置。Holter:偶發(fā)室早、陣發(fā)室速。,4,病例資料,超聲心動圖顯示：室間隔基部明顯增寬（18mm)，室間隔與左室后壁之比約為1.4:1，左室流出道血流速度增快（490cm/s)，二尖瓣前葉收縮期前向移動（SAM現(xiàn)象），左室舒張功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)70%，左心房偏大。血電解質(zhì)、肝腎功能正常心肌酶譜、肌鈣蛋白輕度升高。,5,二、麻醉管理討論,1.術(shù)前評估？,6,患者，中年男性，因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”入院擬行手術(shù)。肥厚型梗阻性心肌病診斷明確，患者一直服用普萘洛爾治療，目前心臟癥狀控制尚可。,二、麻醉管理討論,7,二、麻醉管理討論,2.麻醉管理,8,二、麻醉管理討論,1.術(shù)前用藥術(shù)前普萘洛爾應(yīng)一直服用至手術(shù)當(dāng)日早晨避免患者心率過快肌注地西泮10mg、東莨宕堿0.3mg。,9,二、麻醉管理討論,3.對于此患者應(yīng)選擇何種麻醉方法？,10,二、麻醉管理討論,連續(xù)硬膜外麻醉OR全身麻醉，首選全身麻醉。一般不主張采用硬膜外麻醉。,外周血管阻力下降,心臟前后負(fù)荷降低,左室流出道梗阻加重,11,二、麻醉管理討論,4.應(yīng)該進(jìn)行何種監(jiān)測？,12,二、麻醉管理討論,術(shù)中監(jiān)測應(yīng)包括：心電圖中心靜脈壓有創(chuàng)動脈血壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓Swan-Ganz導(dǎo)管及經(jīng)食管超聲心動圖,13,二、麻醉管理討論,5.如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？,14,二、麻醉管理討論,足夠的麻醉深度以抑制氣管插管時所造成的交感神經(jīng)過度興奮避免對外周血管的過度擴(kuò)張，使心臟前后負(fù)荷降低。,15,二、麻醉管理討論,依托咪酯、芬太尼等藥物對心血管系統(tǒng)影響小，維庫溴銨幾乎沒有促組胺釋放的副作用，適用于肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉誘導(dǎo)利多卡因12mg/kg可有效抑制氣管插管時所造成的交感神經(jīng)過度興奮,16,二、麻醉管理討論,6.如何進(jìn)行麻醉維持？,17,二、麻醉管理討論,此類患者的左心室收縮功能多數(shù)較正常人為強(qiáng)，射血分?jǐn)?shù)多高于正常，雖術(shù)前已服大量的受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，心臟仍能耐受較深的麻醉。在選擇麻醉藥物時應(yīng)選擇對心肌有一定抑制但對外周血管影響小的藥物。,18,二、麻醉管理討論,恩氟烷心肌抑制作用最強(qiáng)，七氟烷對心肌的抑制作用適中，但它對外周血管的擴(kuò)張作用明顯弱于地氟烷和異氟烷。七氟烷適于肥厚型梗阻性心肌病患者手術(shù)的麻醉維持。同時輔以芬太尼、維庫溴銨等可維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?19,二、麻醉管理討論,7.應(yīng)如何調(diào)整循環(huán)參數(shù)？,20,二、麻醉管理討論,維持較平時略低的心率以利于心肌的灌注與心室的充盈心室舒張功能障礙，使中心靜脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓可能會高估患者實(shí)際的心室充盈量，因此應(yīng)維持以上參數(shù)于正常值高限。,21,二、麻醉管理討論,7.術(shù)中在探查腹腔時：心率突然由63次/分101次/分血壓由126/70mmHg160/85mmHg心排血量由4.5L/min3.lL/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早。分析原因，應(yīng)如何處理？,22,二、麻醉管理討論,在進(jìn)行腹腔探查時，手術(shù)刺激很強(qiáng)，此時麻醉可能偏淺，因此造成患者交感神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致心率、血壓增高，同時心肌收縮力增加可加重梗阻，導(dǎo)致心排血量下降、心肌供血減少、心律失常。加深麻醉，同時給予艾司洛爾0.5mg/kg后患者循環(huán)趨于穩(wěn)定。,23,二、麻醉管理討論,8.手術(shù)過程順利，手術(shù)后如何拔除氣管導(dǎo)管？,24,二、麻醉管理討論,為了避免麻醉減淺后，氣管導(dǎo)管刺激造成患者交感神經(jīng)興奮，患者應(yīng)在麻醉較深的水平拔除氣管導(dǎo)管。但是在這時拔除氣