難治性產(chǎn)后出血及多臟器功能衰竭綜合癥.ppt

難治性產(chǎn)后出血及多臟器功能衰竭綜合征,遲發(fā)型羊水栓塞1例匯報(bào),病人入院一般情況,姓名：陳曦年齡：31歲LMP：2011-3-16EDC：2011-12-23入院時(shí)間：2011-12-15，凌晨入院主訴：停經(jīng)近9個(gè)月，陰道流液1小時(shí)余入院診斷：38.6周妊娠，G1P0，胎膜早破入院產(chǎn)科檢查：無(wú)宮縮，宮口容指松，頸管消失，陰道流液量較多，色清。,病人入院一般情況,入院后有關(guān)檢查結(jié)果：超聲：BPD：9.5cm，F(xiàn)L：7.1cm，羊水最大深度：4.7cm。胎心監(jiān)護(hù)：反應(yīng)型。,術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果（肝功能+腎功能）,術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)）,入院診療經(jīng)過(guò)（1）,入院后因患者遲遲未發(fā)動(dòng)有效宮縮，陰道流水一直較多，考慮殘余羊水量過(guò)少，易致產(chǎn)程異常和胎兒宮內(nèi)窘迫，陰道檢查：宮口開大2cm，先露棘下1.5cm，于2011年12月15日9時(shí)50分行催產(chǎn)素2.5u引產(chǎn)，患者10時(shí)開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于13時(shí)50分宮口開全。14時(shí)45分因產(chǎn)力欠佳行側(cè)切分娩一女嬰，臍帶繞頸2周，較緊并扭轉(zhuǎn)，Apgar評(píng)分，1分鐘5分，5分鐘8分。14時(shí)55分胎盤胎膜自然娩出，檢查完整，產(chǎn)程中出血約200ml。行側(cè)切口縫合術(shù)，術(shù)中檢查子宮收縮欠佳，一次性出血約100ml，可見少許血塊，予以催產(chǎn)素及米索前列醇片加強(qiáng)宮縮，子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少。,入院診療經(jīng)過(guò)（2）,于15時(shí)30分再次按壓宮底見陰道仍出血，予以檢查宮腔及軟產(chǎn)道，未見宮腔殘留物，見宮頸糜爛面少許滲血，給予紗布?jí)浩戎寡?。監(jiān)測(cè)血壓110/72mmHg，心率約90次/分，血樣飽和度95%。,入院診療經(jīng)過(guò)（3）,16時(shí)10分再次按壓宮底，出血量達(dá)300ml，血液稀薄不凝，立即給予地塞米松15mg入壺，皮下注射低分子肝素鈣6000u，開放多條靜脈通路，吸氧，抽血樣送檢，備血，輸注血漿，紅細(xì)胞等血液制品。,入院診療經(jīng)過(guò)（4）,16時(shí)45分患者突發(fā)陰道大量不凝血噴泉樣涌出，病人立即休克狀態(tài)，心率123次/分，血壓74/41mmHg。急診行子宮切除術(shù)，手術(shù)開始前患者曾出現(xiàn)呼吸停止，血壓及脈搏測(cè)不出，急診氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，手術(shù)中加壓輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀及血小板等制品，術(shù)后患者逐漸意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)，蘇醒室觀察4小時(shí)后，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)加強(qiáng)治療。,術(shù)前及術(shù)中輸血量統(tǒng)計(jì),紅細(xì)胞：24u血漿：2000ml冷沉淀：22u血小板：60u,術(shù)前血常規(guī)結(jié)果,術(shù)后血常規(guī)結(jié)果,術(shù)前凝血指標(biāo)結(jié)果,術(shù)前化驗(yàn)室回報(bào)，各項(xiàng)凝血指標(biāo)時(shí)間無(wú)限延長(zhǎng)，測(cè)不出。,術(shù)后凝血指標(biāo)結(jié)果,術(shù)后生化指標(biāo)結(jié)果,患者第三天狀況,一般狀況：T：37.2，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2：100。神志清楚，表情稍淡漠，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律齊，腹脹，腹部切口仍有血性滲出，腹壁質(zhì)硬，腹部引流管內(nèi)引出液為血性液體，無(wú)陰道流血，尿色清。,患者第三天狀況,腹部引流量由400ml/24h減少為80ml/24h尿量維持在2000ml/24h左右。,術(shù)后36小時(shí)輸注血制品統(tǒng)計(jì),紅細(xì)胞：18u血漿：3800ml冷沉淀：15u血小板：30u,第三天血常規(guī)結(jié)果,生化指標(biāo)結(jié)果,凝血指標(biāo)情況,第四天：1.發(fā)熱。38.539.52.腹壁血腫，約10cm左右，高度腹脹。未通氣。3.意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍.4.肝轉(zhuǎn)氨酶：谷丙1700U/L谷草900U/L5.嚴(yán)重低鉀血癥1.5mmol/L6.WBC2.5*109/L.,第七天：病情趨于穩(wěn)定。1.低熱。2.簡(jiǎn)單對(duì)話，記憶喪失。3.不能進(jìn)食，鼻飼。4.腹腔血腫約15cm.5.凝血功能正常.HGB8g/L左右。6.肝轉(zhuǎn)氨酶下降至400U/L.6.低鉀血癥.,兩周后1.體溫正常，進(jìn)食好轉(zhuǎn)。2.精神好轉(zhuǎn)，部分恢復(fù)記憶。2.腹腔血腫漸減小，腹壁血腫15cm,呈蜂窩狀，B超引導(dǎo)下穿刺。3.低鉀血癥，內(nèi)科治療。一月后各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常出院。近日來(lái)院復(fù)查。,病情綜合分析,羊水栓塞是指羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞，導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列改變，遲發(fā)型羊水栓塞多發(fā)生于產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)。綜合分析本患者病情，結(jié)合病情發(fā)展演變經(jīng)過(guò)，患者目前診斷符合遲發(fā)性羊水栓塞，DIC表現(xiàn)。,病情綜合分析,遲發(fā)型羊水栓塞死亡率高達(dá)80，本例患者搶救成功完全有賴于診斷和處理的及時(shí)果斷，多科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作，尤其是血庫(kù)及時(shí)足量的血制品供應(yīng)，更是成功救治患者的基礎(chǔ)。后續(xù)治療更強(qiáng)調(diào)重要臟器的保護(hù)和全身功能狀況的糾正，本病人術(shù)后康復(fù)情況，還有待進(jìn)一步治療觀察。,難治性產(chǎn)后出血定義,胎兒娩出1小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500ml各種保守治療無(wú)效1）按摩子宮2）使用宮縮劑3）靜推鈣劑4）檢查軟產(chǎn)道和胎盤5）剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等導(dǎo)致凝血功能障礙多臟器功能受損至衰竭,多臟器功能衰竭綜合征定義,機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p害如嚴(yán)重出血、休克、病理產(chǎn)科等因素而誘發(fā)的一種臨床綜合征分類:早發(fā)性：24小時(shí)（短時(shí)間內(nèi)）直接由損傷因素導(dǎo)致機(jī)體異常應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)序貫的出現(xiàn)器官功能失常遲發(fā)性：受原發(fā)因素打擊后出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期，一周左右出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，隨后序貫出現(xiàn)器官功能失常及衰竭,產(chǎn)后出血誘發(fā)因素,休克的病理生理及臨床表現(xiàn),缺血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期（DIC）,缺血缺氧期挽救最佳時(shí)機(jī),病生：1.血液重新分布，保證重要臟器供血2.反射性小動(dòng)脈收縮，回心血量增加3.組織液回吸收入血管臨床表現(xiàn)：煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、尿少、心率加快、血壓降低或不降，脈壓差減小,淤血缺氧期,病生：1.血管器官缺血缺氧加重2.大量液體滲出3.嚴(yán)重酸中毒臨床表現(xiàn)：表情淡漠、血壓明顯下降、脈壓差進(jìn)一步縮小、靜脈塌陷,微循環(huán)衰竭期（DIC）,病生：1.微循環(huán)血管內(nèi)皮及平滑肌受損2.血液流變學(xué)改變，血流阻力顯著增加3.促凝物質(zhì)釋放，激活血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)：昏迷、全身出血現(xiàn)象、器官衰竭,多臟器功能衰竭發(fā)生原因,全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）,機(jī)體受嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克等打擊后，出現(xiàn)各種細(xì)胞因子炎性介質(zhì)的失控性釋放而引起全身炎性反應(yīng)，出現(xiàn)與全身炎性感染一致的癥狀和體征。表現(xiàn)1.T38或362.P90次/分3.R20次/分4.WBC12109/L或4109/L,多臟器功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),總結(jié),發(fā)生以下情況考慮MOF1.心率120次/分，及肺底濕羅音2.呼吸困難并低氧血癥3.少尿、Gr、Bun升高4.意識(shí)障礙5.肝酶和膽紅素升高6.應(yīng)激性潰瘍7.出血不凝,處理,一般處理：平臥、吸氧、保暖補(bǔ)充血容量：早期休克：等滲鹽水中重度休克：先輸晶體等滲溶液2000mlHCT30%輸全血、紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白原病因治療1.