醫(yī)院感染管理辦法釋義.doc

醫(yī)院感染管理辦法釋義第一章 總 則總則共四條，包含了：本辦法的宗旨和依據(jù)；醫(yī)院感染管理的內涵；辦法的適用范圍和對醫(yī)療機構的總體要求；對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督管理責任。總則是本辦法總體思路的概括和集中體現(xiàn)，其內容統(tǒng)領其他章節(jié)。 第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機構管理條例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例 等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法?！?釋義】 本條是關于辦法的立法宗旨和依據(jù)的規(guī)定。根據(jù)本條規(guī)定，本辦法的立法宗旨即立法目的包括以下幾個方面： 一、加強醫(yī)院感染管理 加強醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的之一。它包含兩個層面，一是醫(yī)療機構要加強本單位的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染的預防與控制，是醫(yī)療機構及其所有工作人員共同的責任，醫(yī)療機構的各個部門和全體工作人員都必須為降低患者以及自身發(fā)生感染的危險性而通力合作。由于醫(yī)院感染的預防與控制具有涉及多環(huán)節(jié)、多領域、多學科的特點，因此，醫(yī)療機構必須加強管理，有目標、有組織、有計劃地針對導致醫(yī)院感染的危險因素，科學實施控制活動，以達到減少醫(yī)院感染和降低醫(yī)院感染危險性的目的。二是衛(wèi)生行政部門要加強轄區(qū)內醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理工作。衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，不斷規(guī)范醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)行為。 醫(yī)院感染管理分為行政管理和業(yè)務管理，行政管理包括建立健全醫(yī)院感染管理組織并明確崗位職責、完善相關的管理制度，制定相關的工作規(guī)范和工作標準；業(yè)務管理包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌與隔離、抗菌藥物合理使用、重點部門的醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)療廢物的安全管理等業(yè)務內容。 二、有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全醫(yī)院感染不可能消滅，盡管現(xiàn)代化的醫(yī)院具備先進的診療技術和良好的基礎設施，但醫(yī)院感染仍然會在病人中發(fā)生，也同樣會影響到醫(yī)院工作人員的健康。導致發(fā)生醫(yī)院感染的因素有很多，在醫(yī)院感染的病原體方面，引起社會性的各種傳染病的病原體均可引起醫(yī)院感染中的外源性感染，如：可致暴發(fā)的鼠傷寒、乙型肝炎病毒等血源性感染疾病、傳染性非典型肺炎（SARS) 等呼吸道傳播疾病等等。但傳染病的病原體不是醫(yī)院感染病原體的主流，醫(yī)院感染的病原體90為條件致病菌，可以引起外源性感染或內源性感染。如：軍團菌通過空調機、水塔、淋浴噴頭產生的氣溶膠而引起呼吸道感染；凝固酶陰性葡萄球菌產生粘質，加強了對塑料和光滑表面的粘附力，成為人工植人物感染的常見菌株；由于抗菌藥物的不合理使用，醫(yī)院日益增多的耐藥菌株中的耐甲氧西林金葡萄球菌已占醫(yī)院金葡萄球菌的4060 % , 還有耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐氨芐西林流感嗜血桿菌、產生超廣譜酶（ESBLs）和AmPC (BushI型）酶的G 一桿菌以及真菌等等免疫功能低下病人的病原譜較廣，包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易發(fā)生細菌、真菌、巨細胞病毒、弓形體、結核等感染。醫(yī)院感染病原體可隨時間而變遷，應用抗菌藥物可以發(fā)生真菌二重感染；免疫功能低下程度的進展可以引發(fā)一些病原體的感染，如：當T細胞亞群中的CD4+細胞200/mm3易發(fā)生肺孢子蟲感染。在醫(yī)院感染的易感人群方面，病人的易感性對醫(yī)院感染的發(fā)生產生重要影響，病人的易感性主要包括年齡、免疫力、所患的疾病及所應用的診療方法。病人對感染的抵抗力與年齡有關，嬰幼兒和老年人的抵抗力明顯較低；患有慢性疾病者，如：惡性腫瘤、白血病、糖尿病、腎功能衰竭等等，易于受到條件致病菌的感染；使用免疫抑制劑或者輻射也可以降低病人的抵抗力；人的皮膚或者黏膜發(fā)生損傷而破壞了自然屏障機制以及營養(yǎng)不良也是發(fā)生感染的危險因素；大量、長期使用抗菌藥物可造成病人正常菌群生態(tài)平衡失調，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抗御感染的生物屏障作用，促進了耐藥菌株的產生、繁殖和致病。在感染途徑方面，大多數(shù)病原體的傳播依賴于環(huán)境中媒介物的攜帶和傳遞，侵人人體的某一部位進行定植而造成感染。在醫(yī)院中，外源性微生物傳播給宿主的方式通?？煞譃榻佑|傳播、飛沫傳播、空氣傳播、共同媒介傳播、生物媒介傳播等，隨著介人性診療技術的發(fā)展和廣泛應用，如：內鏡檢查、活檢、導管技術、機械通氣以及手術等，都增加了感染的危險性，污染的物品或者材料直接進入人體組織或者器官也可以引起感染。雖然醫(yī)院感染不能夠被消滅，但是，通過控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群等措施，可以大大降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險性，有效預防和控制醫(yī)院感染。美國醫(yī)院感染控制效果研究( SENIC ）結果表明，通過預防與控制措施的實施，1/3的醫(yī)院感染是可以預防的。例如：在醫(yī)院最為常見的泌尿道感染、手術部位感染、呼吸機相關肺炎、血管內導管相關性感染等醫(yī)院感染，都與侵人性醫(yī)療器械或者侵人性操作有關，通過規(guī)范地實施無菌操作技術、保證侵人性醫(yī)療器械的滅菌以及限制插管留置時間等措施，可以有效地降低發(fā)生感染的危險性，減少醫(yī)院感染。提高醫(yī)療質量，保證患者安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標。2002 年5 月第55 屆世界衛(wèi)生大會通過了WHA55 . 18 決議，呼吁世界衛(wèi)生組織（WHO ）成員國密切關注患者安全問題，建立和加強增進患者安全和提高醫(yī)療質量所必須的科學系統(tǒng)。2004 年5 月第57 屆世界衛(wèi)生大會，審議 關于患者安全工作的進展報告 并成立了“患者安全國際聯(lián)盟”(World Alliance For Patient Safety)，該聯(lián)盟將2005年2006年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”( Clean Care is Safer Care ) ，其關注的焦點就是如何預防與控制醫(yī)院感染，以確?；颊攉@得安全的醫(yī)療服務。醫(yī)院感染直接關系到醫(yī)療質量和患者安全，北京某三級綜合醫(yī)院曾經對1997年213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧調查，結果顯示：其中43.2的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導致死亡的占7.0 % ; 1998 年4 月至5 月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在該院接受手術的292 例病人中，共發(fā)生術后傷口以龜型結核分枝桿菌為主要病原體的混合感染158 例，切口感染率為54.11。通過對手術過程各個環(huán)節(jié)的深入調查后證實，直接感染源為手術所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的LJ一強化戊二醛消毒滅菌劑因錯誤配制、使用不當、以及消毒劑本身濃度和產品說明存在的問題等導致手術所用器械未達到滅菌效果，加之長期以來醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在的明顯缺陷，直接引發(fā)了這次醫(yī)院感染暴發(fā)事件，對患者造成嚴重損害。從上述實例可以看出，有效預防醫(yī)院感染，防患于未然，是保證醫(yī)療質量和患者安全的重要環(huán)節(jié)之一，這也是制定本辦法的根本宗旨和目標。制定本辦法的依據(jù)是傳染病防治法、醫(yī)療機構管理條例 和 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例 等法律、行政法規(guī)的相關規(guī)定。 傳染病防治法雖然主要針對法定傳染病，但由于傳染病的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染的重要方面，因此許多規(guī)定同樣適用于醫(yī)院導致的感染的預防與控制。特別是 傳染病防治法 第二十一條規(guī)定：醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機構應當確定專門的部門和人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區(qū)域內的傳染病預防工作；承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。從法律層面規(guī)定了醫(yī)療機構在傳染病的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染預防與控制方面應當履行的義務。醫(yī)療機構管理條例是關于醫(yī)療機構準入及其執(zhí)業(yè)管理的行政法規(guī)，該條例實施細則明確規(guī)定：醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行無菌消毒、隔離制度，采取科學有效的措施處理污水和廢棄物，預防和減少醫(yī)院感染。由于醫(yī)院感染的暴發(fā)有可能表現(xiàn)為群體性不明原因疾病，因此，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)此類情況的，也要按照 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例 的有關規(guī)定報告、處理。 第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。【釋 義】本條是醫(yī)院感染管理概念、內涵的規(guī)定。本條對醫(yī)院感染管理的概念、內涵作出界定。根據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)院感染管理“是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。”對本條進行分析,其內涵包括以下幾方面內容：（一）主體是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員 這里的“醫(yī)療機構”是指按照 醫(yī)療機構管理條例 取得 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 的機構，“醫(yī)務人員”泛指在醫(yī)療機構工作的醫(yī)、藥、護、技等專業(yè)技術人員以及管理人員、工勤人員等。醫(yī)院感染發(fā)生在醫(yī)療機構，與醫(yī)務人員的工作相關。（二）醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。醫(yī)源性感染是指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染既有相同點，也有不同點，前者強調的是在醫(yī)院這個場所發(fā)生的感染，后者所強調的是患者接受醫(yī)療服務過程中由病原體所致的感染。在醫(yī)院感染中，感染發(fā)生的場所局限于有住院病人的醫(yī)院，而在醫(yī)源性感染中，場所包括了所有從事醫(yī)學診療活動的醫(yī)療機構，如：門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等等。在本條對醫(yī)院感染管理內涵的界定中，已包含了醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。 （三）針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制 醫(yī)院感染管理不局限于對感染的預防、診斷和控制，還包括了對相關危險因素的甄別和干預。醫(yī)院感染管理應當以預防為主，未雨綢繆，不僅要對發(fā)生的感染及時予以診斷、控制，更要針對風險因素進行控制。例如：世界衛(wèi)生組織將不同的患者群體對感染的易感性分為三個級別的危險層，對感染處于低危險性的情形為：患者無免疫缺陷，沒有潛在性疾病，未接受侵人性操作，未接觸患者的血液、體液、分泌物，對感染處于低度危險；對感染處于中危險性的情形為：患者具有年齡、患有腫瘤或者其他疾病的危險因素，暴露于體液、血液、分泌物，接受侵人性診療操作，對感染處于中度危險；對感染處于高危險性的情形為：患者有嚴重免疫缺陷，接受高危侵人性操作，對感染處于高度危險。從上述情形可以總結出，侵人性診療操作及所使用的診療器具，暴露于體液、血液、分泌物等具有潛在感染危險的物質，患者的免疫力水平等都是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，由此看出，醫(yī)院內具備危險因素的重點部門，如：重癥監(jiān)護病房、血液透析室、手術室等部門，是醫(yī)院感染預防與控制的重點部門。關于醫(yī)院感染的有效預防方面，世界衛(wèi)生組織于1986 年向全球推薦的五類措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進行感染控制的效果評價。第三條 各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。 醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照職業(yè)病防治法 及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行?！?釋義】 本條規(guī)定了辦法的調整范圍。按照本條的規(guī)定，各級各類醫(yī)療機構都應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。按照 醫(yī)療機構管理條例 及其實施細則的規(guī)定，從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等機構都屬醫(yī)療機構，具體包括：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；（二）婦幼保健院；（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；（四）療養(yǎng)院；（五）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部；（六）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；（七）村衛(wèi)生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）臨床檢驗中心；（十）專科疾病防治院、?？萍膊》乐嗡?、專科疾病防治站；（十一）護理院、護理站；（十二）其他診療機構。 本條的第二款規(guī)定了“醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照職業(yè)病防治法 及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。”2001 年5 月頒布的 職業(yè)病防治法，旨在預防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關權益。該法規(guī)定了勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權利。用人單位應當為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護。醫(yī)療機構醫(yī)務人員的職責是救死扶傷、防病治病，但因醫(yī)療機構是各類病人和各種病原微生物聚集的地方，因此，醫(yī)務人員也暴露于各種各樣的危險因素之中。國外文獻報道，醫(yī)療機構工作人員感染乙型肝炎病毒（HBV）的幾率比普通人群高2一3倍。健康的醫(yī)務人員患血源性傳染病80一90是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務人員中護士占80 。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HlV）會由于污染的針頭或銳器傳染給被刺傷者，有研究表明，被已感染的患者用后的針頭刺傷，其發(fā)生HBV、HCV 和HIV 感染的危險分別是30、1.8和0.3。根據(jù)美國疾病控制中心（CDC）的報告，美國每年有8700 多醫(yī)務人員因針刺傷而導致職業(yè)性感染HBV ；有成千上萬醫(yī)務人員感染HCV, 其中85會轉為HCV 長期攜帶者；截至2004 年底，經美國疾病預防和控制中心確認的職業(yè)性HIV感染有59 例，感染者中護士24 人、技術人員20 人、醫(yī)生8 人、其他醫(yī)務人員7 人，其中48 人是由于針刺傷導致的HIV 感染。因此，醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員職業(yè)安全的保護，提供必要的防護物品，針對感染的危險因素進行防范，醫(yī)務人員也應當提高職業(yè)安全意識，正確實施安全防護措施，預防職業(yè)性的健康損害。第四條 衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?！踞屃x】 本條是關于各級衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理責任的規(guī)定。按照本條規(guī)定，各級衛(wèi)生行政都應當按照權限劃分，履行對醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)管職責。衛(wèi)生部作為國務院衛(wèi)生行政主管部門負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作，其職責主要體現(xiàn)在：（一）研究制定國家有關預防和控制醫(yī)院感染的標準、規(guī)范以及評價指標等；（二）了解全國醫(yī)院感染發(fā)生的狀況及其危險因素，發(fā)布有關信息并有針對性地提出頂防和控制醫(yī)院感染的措施；（三）對重大醫(yī)院感染事件進行調查；（四）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行督查并提供業(yè)務指導。依據(jù)屬地化管理的原則，縣級以上地方政府衛(wèi)生行政部門負責監(jiān)督管理所轄范圍內醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理工作。第二章 組織管理本章共六條，是關于醫(yī)療機構、省級衛(wèi)行政部門和衛(wèi)生部有關醫(yī)院感染管理組 織及其職責的規(guī)定。醫(yī)院感染的預防與控制涉及醫(yī)療機構的各臨床科室和管理部門， 涉及各專業(yè)領域的醫(yī)務人員，該工作涉及臨床診療、護理、消毒學、流行病學、藥理學等多學科領域，因此，建立和完善組織管理體系，明確職責，相互配合，是做好醫(yī)院感染管理工作的基礎。第五條 各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。【 釋義】 本條是對醫(yī)療機構在預防和控制醫(yī)院感染的基本規(guī)定與要求。按照本條規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范、有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染。（一）關于醫(yī)院感染管理責任制醫(yī)院感染預防與控制是醫(yī)療機構的基本任務之一，所有醫(yī)療機構均應建立預防和控制醫(yī)院感染的責任制。 我國從開始醫(yī)院感染管理工作至今，大部分醫(yī)療機構均成立了醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊伍也己形成，但由于各地區(qū)的差異、醫(yī)療機構級別的差異，管理者的水平差異，所以人們對此項工作的認識也存在較大差異。不少地方的工作僅靠少數(shù)醫(yī)院感染管理專職人員，因此工作開展不深人，嚴重的醫(yī)院感染事件屢有發(fā)生。醫(yī)院感染的預防與控制是個系統(tǒng)工程，需要全院的統(tǒng)一協(xié)調的管理，領導重視是做好醫(yī)院感染管理工作前提，各職能部門的配合支持關系到醫(yī)院感染控制系統(tǒng)是否能正常運轉，專職人員的水平決定著醫(yī)院感染管理工作的成效。為此，建立醫(yī)院感染管理責任制就成為醫(yī)療機構在預防醫(yī)院感染管理工作中組織管理的第一要素。在醫(yī)院管理系統(tǒng)中，各級行政領導應各有分工，院長及主管副院長應當在管理中承擔領導責任，醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門及專兼職人員、其他部門也應各負其職。（二）制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度制度是管理的基礎與保證，醫(yī)院感染管理工作更是如此，近年來，隨著醫(yī)院感染管理工作的深入開展，各地區(qū)在醫(yī)院感染的預防與控制工作中均積累了豐富的經驗，特別是在建章立制方面做了很多工作，各地區(qū)的醫(yī)院感染管理規(guī)章與制度也在陸續(xù)完善，不少醫(yī)院將醫(yī)院感染管理制度裝訂成冊，便于使用和查閱。但是，由于醫(yī)院感染管理工作在我國開始時間不長，可借鑒的經驗也有限，有些醫(yī)院存在互相抄襲制度，只注重形式不注重內容的現(xiàn)象，也有些醫(yī)院的醫(yī)院感染管理制度與實際情況脫節(jié)，使制度表面化、形式化。為此，加強醫(yī)院感染管理的制度建設是有效開展工作的保證。一般而言，醫(yī)院感染的管理制度應包括以下幾個方面： 1醫(yī)院感染管理制度：是根據(jù)國家相關的法規(guī)及規(guī)范，結合醫(yī)院的具體情況，在醫(yī)院感染管理方面建立制度。如：醫(yī)院感染管理委員會的例會制度、醫(yī)院感染管理質量考核制度、醫(yī)院感染管理三級網絡制度、醫(yī)院感染管理監(jiān)控制度等。2醫(yī)院感染管理工作制度：是根據(jù)醫(yī)院感染管理制度結合各臨床科室的具體情況就工作內容制定的制度。如醫(yī)院消毒隔離制度、無菌技術操作制度、門急診的醫(yī)院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的醫(yī)院感染控制措施等。3醫(yī)院感染工作流程：是根據(jù)預防與控制醫(yī)院感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結合具體的工作過程，制定的程序化的規(guī)則：如氣管插管操作程序、留置導尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調查流程、醫(yī)務人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等。4醫(yī)院感染管理評價方法：根據(jù)醫(yī)院感染管理的制度結合醫(yī)院的質量管理體系，對醫(yī)院管理的實效進行考核的規(guī)定。如：醫(yī)院感染管理質量考核標準、消毒滅菌效果考核評價標準、消毒隔離效果考核評價標準等。5質量持續(xù)改進：醫(yī)院感染管理的最終目的是有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染是醫(yī)學發(fā)展的必然產物，只要有醫(yī)療活動，醫(yī)院感染就不可能完全避免，醫(yī)院感染管理就是要將人為因素或者醫(yī)源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的發(fā)生。為此，需要我們通過有效的監(jiān)測，不斷尋找易感因素、易感環(huán)節(jié)，易感染部位，采取有效的干預措施，這就是持續(xù)改進的過程，舊的問題解決了，新的問題又發(fā)生了。如：消化內鏡診療技術的出現(xiàn)為早期發(fā)現(xiàn)胃癌提供了一個有效的手段，經過一段臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)在消化內鏡的使用中，如果不解決消化內鏡的消毒問題，消化內鏡可能成為血源性病原體傳播的新途徑，為此，我們制定了內鏡消毒技術操作規(guī)范，來解決此問題。但內鏡的清洗消毒解決了，可能我們又發(fā)現(xiàn)消毒方法會帶來對內鏡的損害，我們又會尋找有效的、低腐蝕的內鏡消毒方法，這就是一個持續(xù)改進的過程。為此，在醫(yī)院感染管理中應該將此方法作為制度，避免醫(yī)院感染控制工作缺乏連續(xù)性和過于表面化的狀況。 （三）達到有效預防和控制醫(yī)院感染的目的醫(yī)院感染管理的制度是否落實、管理措施是否有效，要看能否有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。因此醫(yī)院感染管理部門應當能夠定期對所制定的醫(yī)院感染管理制度、所采取的控制措施，開展的監(jiān)測方法，醫(yī)院感染知識培訓等工作，進行效果評估，以便于及時改進工作，避免無效工作。第六條 住院床位總數(shù)在100 張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100 張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員?！踞屃x】本條是關于對醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理組織形式和醫(yī)院感染管理部門的設立提出了具體的規(guī)定與要求。醫(yī)院感染管理組織建設是醫(yī)院感染管理工作的基礎，1988 年，衛(wèi)生部頒布實施的 關于建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法 ，對各級各類醫(yī)療機構提出了建立醫(yī)院感染管理組織的要求，從組織上為醫(yī)院感染管理工作的開展奠定了基礎；1989 年衛(wèi)生部將醫(yī)院感染管理標準納人 綜合醫(yī)院分級管理評審標準 中，強化了醫(yī)院感染管理工作并于1994 年5 月在大連召開“全國醫(yī)院感染管理工作研討會”，殷大奎副部長做了題為：“扎扎實實地把我國醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好”的報告，并轉達了陳敏章部長的指示，陳部長指示：“第一點，不論醫(yī)院大小，任何一個醫(yī)院都要把醫(yī)院感染管理工作作為最基本的常規(guī)建設，做到人人皆知；第二點，硬件雖重要，但最重要的還是軟件”。會上討論了 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） ，會后衛(wèi)生部下發(fā)了 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 。該 規(guī)范 從醫(yī)院感染的組織管理、監(jiān)測以及重點科室和重點環(huán)節(jié)的管理措施等方面做了較為全面的規(guī)定。1998 年4 月至5 月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，衛(wèi)生部于1999 年又組織了對全國部分省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院感染管理情況的檢查和調研，對各級各類醫(yī)院在落實 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 方面存在的問題進行了調查，在此基礎上，于2000 年全面修訂了1994 年頒布的 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） ，對醫(yī)院感染的組織管理、崗位職責、重點部門和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理作出了具體規(guī)定，該規(guī)范為促進醫(yī)療機構建立健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，提高重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理水平發(fā)揮了重要作用。在原有工作的基礎上，新制定 醫(yī)院感染管理辦法 中從管理層面上對醫(yī)療機構中醫(yī)院感染管理組織的形式提出了更高的要求。1. 100 張床位以上的醫(yī)院：住院床位數(shù)在100 張以上的醫(yī)院都應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。此外，對醫(yī)院感染管理部門的定位，辦法中也有了明確的要求，原來的 醫(yī)院感染管理規(guī)范 中雖然對醫(yī)院感染管理部門的定位有所要求，但不少醫(yī)院仍將醫(yī)院感染管理工作合并于醫(yī)院的其他職能部門中，有的醫(yī)院將醫(yī)院感染管理部門放在醫(yī)務處，也有的放在護理部或預防保健科，削弱醫(yī)院感染管理工作的力度，為此辦法中明確了100 張床位以上的醫(yī)院感染管理部門應是獨立的，給醫(yī)院感染管理部門一個較明確的定位，同時在罰則第三十二條第（二）款中規(guī)定未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作的，可由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分。 2 . 100 張床位以下的醫(yī)院： 辦法 也充分考慮了不同級別與不同規(guī)模的醫(yī)院在醫(yī)院感染管理中投人與實際效果，明確規(guī)定，100 張床位以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門 。醫(yī)院規(guī)模雖然小，但醫(yī)院感染管理工作要求不能放松，部門不一定是獨立的，但要指定分管的具體部門，按照醫(yī)院感染管理責任制的要求，分管部門應承擔該機構的醫(yī)院感染管理的預防與控制工作。3 其他醫(yī)療機構，主要指門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、采供血機構等存在醫(yī)療活動的機構，也應按照辦法的規(guī)定，設有醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員負責該機構的醫(yī)院感染的預防與控制工作，保障患者安全。第七條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。醫(yī)院感染管理委員會的職責是：（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜?！踞屃x】本條是關于醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理委員會的組成和職責的規(guī)定。醫(yī)院感染預防、控制體系是個復雜管理系統(tǒng)，涉及醫(yī)院的管理、醫(yī)療活動的組織、護理工作模式、藥事管理、以及臨床檢驗、消毒供應、手術室、設備管理、后勤部門等有較密切的關系。同時，醫(yī)院感染管理委員會又是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，因此，醫(yī)院感染管理委員會的組成應當是多學科、多部門的，對醫(yī)院感染管理中發(fā)生的問題能及時疏理出問題所在，有效協(xié)調各部門之間的關系，及時采取措施，有效解決問題。（一）委員會的組成；醫(yī)院感染管理委員會的主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。這就規(guī)定了醫(yī)院感染管理委員會的工作模式應是在院長或主管醫(yī)療工作的副院長的領導下開展工作。醫(yī)院感染管理委員會的組成主要由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成。體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的廣泛性和多學科性。（二）醫(yī)院感染管理委員會職責與任務：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點，以及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染管理委員會應承擔以下任務：1 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。醫(yī)院感染管理委員會對國家衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)院感染管現(xiàn)方面的法律法規(guī)（如 傳染病防治法 、 醫(yī)院感染管理辦法 ）、技術規(guī)范（如 消毒技術規(guī)范 、 內鏡清洗消毒操作技術規(guī)范 等）、各種相關標準等應認真組織宣傳、落實，并結合醫(yī)院的具體工作制定本院的預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，如：醫(yī)院感染控制方案、醫(yī)院感染控制應急措施、醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施等。同時，對醫(yī)院所制定的各項制度應組織定期的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時反饋，避免制度與實際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的惡性事件。2 根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。醫(yī)院感染建筑布局直接與醫(yī)院的工作流程相關，而評價工作流程合理性的重要指標是看其建筑布局能否滿足醫(yī)療工作的衛(wèi)生標準，其建筑在發(fā)生醫(yī)院感染的過程中能否有利于采取有效措施控制傳播途徑，以避免因建筑布局設計上存在的缺陷導致醫(yī)院感染的播散。為此，對醫(yī)院的改建與擴建工程中，特別是重點科室的建設中，醫(yī)院感染管理委員會應當結合國家的相關標準對基本設施（應包括各功能室的布局和洗手設施、消毒設施等）和工作流程（應包括醫(yī)院物品管理流程，如消毒供應中心是集中設置還是分散設置）方案進行審查。避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性，給日后的醫(yī)療活動和醫(yī)院感染管理帶來不便。3 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。醫(yī)院感染管理部門制定的醫(yī)院感染管理工作計劃委員會應對計劃的科學性、可操作性、針對性和時效性進行研究，以確保醫(yī)院感染控制工作目標明確，方法得當，效果明顯。4 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。醫(yī)院感染的發(fā)生原因是復雜的，醫(yī)院感染預防應當是多環(huán)節(jié)的，醫(yī)院感染的控制應當是多因素的。為此，醫(yī)院感染管委員會每年應當結合本醫(yī)院的感染監(jiān)測信息，研究與確定本醫(yī)院感染控制的重點部門、重點科室與重點流程。對可能存在的危險因素采取必要和有效的干預措施，為保證干預措施的落實，應當明確各相關部門在預防與控制中的職責。如：為落實衛(wèi)生部抗菌藥物合理應用指南，醫(yī)院應當針對圍術期用藥中存在的問題采取干預措施，并制定相關規(guī)定，規(guī)定中要明確醫(yī)務人員的職責、藥劑科的職責、醫(yī)院感染管理部門的職責、醫(yī)務處的職責，這樣才能保證干預措施的落實。5 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。醫(yī)院感染管理委員會應當制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案，該預案應當包括事件發(fā)生的報告體系、調查體系、應急措施等內容，力爭一旦發(fā)生不可預知的醫(yī)院感染事件時，能夠及時發(fā)現(xiàn)并在第一時間采取果斷措施，將不良事件造成的影響降到最低。6 建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。原 醫(yī)院感染管理規(guī)范 規(guī)定醫(yī)院感染管理委員會要定期召開會議，但有時并不能按要求召開會議，委員會不能真正發(fā)揮作用。本辦法明確要求醫(yī)院要建立會議制度，將定期開會用制度的形式加以約束，以保證委員會能定期研究協(xié)調和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的決策作用7 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。由于抗菌藥物在臨床的廣泛應用，耐藥菌造成的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染控制的難點之一，在抗菌藥物的選擇性的壓力下，導致了微生物的耐藥基因毒力不斷增加，在醫(yī)院中進行傳播，目前，肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌和結核桿菌對許多曾經有效的抗菌的藥物產生耐藥，耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA ）、耐萬古霉素金葡萄球菌（VRA ）及多重耐藥菌株不斷增加。特別是難治的二重感染增加了住院患者的病死率，可以說耐藥病原微生物在醫(yī)院的流行，是影響醫(yī)療質量的一大障礙。醫(yī)院感染管理委員會應配合藥事管理委員會針對醫(yī)院病原微生物的特點和流行趨勢，提出醫(yī)院合理使用抗菌藥物的建議，并根據(jù)醫(yī)院感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥菌的變化趨進行調整。8 其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。由于醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，醫(yī)院的感染控制，除了常見的途徑外，還有可能發(fā)生非常規(guī)性途徑的傳播與暴發(fā)，比如：傳染病或不明原因感染性疾病在醫(yī)院內的傳播，因此，與醫(yī)院感染相關的未盡事宜，也應納入醫(yī)院感染管理委員會的工作任務中，確保醫(yī)院感染管理委員成為醫(yī)院感染控制的最高決策組織，以適應醫(yī)學科學的發(fā)展，從組織上健全醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療安全。第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：（一）對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；（六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；（八）對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。【釋義】 本條是對醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的職責的具體規(guī)定。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行者。由于醫(yī)院感染管理工作在我國還是一個新興學科，醫(yī)院感染管理工作具有管理與業(yè)務的雙重職能，對其人員定位無可參照的標準，本辦法根據(jù)其工作性質在職責方面給予了明確的界定。（一）定性：醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作，既體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的管理職能，又突出了醫(yī)院感染工作的技術性和專業(yè)特點，為醫(yī)院感染管理專（兼）職人員更好地發(fā)揮作用奠定了基礎。（二）職責：醫(yī)院感染管理工作的重要性通過以下職責得到了充分的體現(xiàn)：1對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。本條主要體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的監(jiān)督和指導職能，在醫(yī)院工作的運行中，預防和控制醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度輻射醫(yī)療活動各個環(huán)節(jié)，一個規(guī)章制度再好，如果不實施也將是形同虛設，在醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員職責中，檢查和指導各項相關制度的落實是最重要的。通過檢查可以督促臨床醫(yī)務人員在執(zhí)行制度中提高依從性，及時發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正。避免不良事件的發(fā)生。2 對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。一個好的醫(yī)院感染的監(jiān)控體系應該對醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與危險因素是非常敏感的，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應該采用科學的方法，開展醫(yī)院感染及其相關危險因素的監(jiān)測，對監(jiān)測的數(shù)據(jù)加以分析，找出危險因素，并能夠及時向有關部門進行反饋，盡可能找到感染可能發(fā)生的證據(jù)，并針對問題采取相應的措施，發(fā)揮預警與防范作用。3 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員除了針對醫(yī)院感染的危險因素進行預警外，在日常的醫(yī)院感染監(jiān)測中還應將醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢、病原微生物的特點、重點科室與重點部位進行調查分析，并將有關情況定期向醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構的負責人報告，使他們對醫(yī)院感染的狀況有較全面的了解，以便在醫(yī)院的重大決策中充分考慮醫(yī)院感染控制的問題，利于醫(yī)院的良性發(fā)展。4 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。在醫(yī)院感染中，外源性感染占了較大部分，在外源性感染的控制中醫(yī)院的清潔、消毒與滅菌隔離和無菌操作技術有著舉足輕重的作用，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應當掌握醫(yī)院感染控制的新進展與新理念，為醫(yī)院的環(huán)境、物品、設施的清潔、醫(yī)用衛(wèi)生用品及無菌醫(yī)療器具的消毒與滅菌、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生及無菌操作技術的實施以及醫(yī)療廢物的管理等方面進行適時的指導。有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的傳播引起的醫(yī)院感染。5 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。盡管傳染病以社會感染為主，但鑒于我國傳染病的流行趨勢，特別是乙型肝炎表面抗原攜帶者占我國人口1/ 10 ，丙型肝炎及HIV 感染等均呈上升趨勢。在住院患者中，傳染病的醫(yī)院感染也難以避免，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員還應承擔采取有效措施控制傳染病在醫(yī)院內傳播的職責，以便在診療過程中對既患基礎病又合并傳染病的患者采取必要的隔離措施，保證醫(yī)患雙方的安全。6 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。醫(yī)療行業(yè)的高風險除了醫(yī)學科學的特殊性外，還因為醫(yī)務人員工作對象全部是有疾病的人，醫(yī)務人員不僅長期地、大量地、頻繁地接觸各種病原微生物，而且還頻繁的接觸各種化學藥品及使用各種銳器，這些都增加了醫(yī)務人員患感染性疾病的風險，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員有責任對醫(yī)務人員進行有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全及安全防護的指導工作，這些指導應包括醫(yī)務人員職業(yè)安全的基本知識、醫(yī)務人員消毒滅菌技術、標準預防隔離的技術、防護用品的科學應用、職業(yè)暴露后的應急處理以及發(fā)生職業(yè)暴露后的報告方式和報告渠道等，爭取最大限度的降低職業(yè)暴露和職業(yè)傷害的風險，保障醫(yī)務人員的安全，使他們健康、安全的為患者服務。7 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)學發(fā)展而發(fā)生的必然產物，它不可能完全杜絕，但可以最大限度的控制，而醫(yī)院感染暴發(fā)常因其發(fā)生的范圍廣、影響大，會造成轉為嚴重的危害，增加額外的醫(yī)療費用，帶來惡劣的社會影響。為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應當對醫(yī)院感染的暴發(fā)保持高度的警惕性，一方面應能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，另一方面對醫(yī)院感染的暴發(fā)事件進行積極的調查取證和分析，按規(guī)定的時限和途徑進行報告，并有能力針對發(fā)生的問題提出控制措施，如: 一旦發(fā)生醫(yī)院感染等暴發(fā)，需要醫(yī)務部門、護理部門、檢驗部門及物資供應部門積極協(xié)調和組織各部門相互配合，盡快控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將影響降低到最小程度。8 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。醫(yī)院感染的預防與控制工作需要全員參與特別是臨床醫(yī)務人員的支持與參與，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應當根據(jù)醫(yī)院各級各類人員采取不同的方式進行預防控制醫(yī)院感染的培訓工作。由于我國尚未將醫(yī)院感染的預防與控制工作納人醫(yī)學生的基礎教育，因此對大中專畢業(yè)生應當進行崗前培訓，使他們進人臨床前能基本了解醫(yī)院感染管理的基本要求、各項規(guī)章制度、醫(yī)院感染的診斷、醫(yī)院感染的報告程序，掌握職業(yè)安全的基本技能等；對臨床醫(yī)務人員還應當定期開展繼續(xù)教育，使他們對醫(yī)院感染和耐藥菌流行趨勢有所了解，對醫(yī)院感染控制的基本知識和技能能夠掌握，對本學科醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律性有較深刻的認識；對工勤人員及保潔人員應當定期進行基本衛(wèi)生學和消毒隔離知識的培訓，總之，預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作關系到醫(yī)務人員對醫(yī)院感染控制的參與與認識程度，也關系到醫(yī)院感染控制的效果。9 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。在醫(yī)院的抗菌藥物的合理應用的管理中，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員承擔參與職責，特別是應當結合本院耐藥菌的流行趨勢，限制或指導臨床抗菌藥物的合理使用，其中也可視醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務背景和水平，參與臨床抗菌藥物的會診工作。10 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。醫(yī)院使用消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器具的質量與效果與醫(yī)療安全密切相關，此類器具管理和使用有一定的特殊性，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員還應負責對這些物品的資質進行審核，避免醫(yī)院因使用不合格器具帶來的醫(yī)療安全隱患11 組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。醫(yī)院感染學科的歷史發(fā)展不長，我國起步較晚，而醫(yī)學發(fā)展較快，醫(yī)院感染的預防和控制常滯后于醫(yī)學技術的發(fā)展，這給醫(yī)院感染管理工作帶來較大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應當針對醫(yī)院感染的現(xiàn)狀開展研究性的工作，適應醫(yī)學技術發(fā)展的需要，不斷推動醫(yī)院感染預防和控制水平的提高。12 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。第九條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、 疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：（一）研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范；（二）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查和業(yè)務指導；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作?！?釋義】 本條是對衛(wèi)生部在我國醫(yī)院感染管理中的專家組織建設、成員構成與職責的規(guī)定。一、成立專家組的必要性醫(yī)學是研究人體生命現(xiàn)象、疾病狀態(tài)、預防、保健、康復等防治措施的科學，無論是人體生命現(xiàn)象還是疾病過程都伴隨著時間、地點、環(huán)境、氣候的變化而不同，同時人們對疾病的認識也是有限的，這就決定了醫(yī)學的復雜性。而醫(yī)院感染學又是醫(yī)學科學的一個新的邊緣學科，它主要是研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的科學，具有較高的專業(yè)性、技術性，我國醫(yī)院感染學科工作基礎研究較薄弱，對醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律性的認識也十分有限。衛(wèi)生部是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，由于醫(yī)院感染管理工作具有較強的政策性和技術性，因此，衛(wèi)生部成立國家級醫(yī)院感染預防與控制專家組是十分必要的。二、專家組的特點由于醫(yī)院感染發(fā)生的原因非常復雜，如：外源性感染可能與環(huán)境、設施、器械、消毒、操作技術相關，而內源性感染又可能與病人的免疫狀態(tài)、感染原的特點、用藥效果、診療手段、護理程序相關，為此，醫(yī)院感染往往涉及多個學科與領域，醫(yī)院感染專家組需多方面的專家，如：醫(yī)院感染管理 、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、消毒學、流行病等方面的專家組成。三、專家組的職責專家組主要是從國家的層面上協(xié)助衛(wèi)生主管部門研究制定我國醫(yī)院感染管理方面的管理規(guī)范和技術標準、對全國的醫(yī)院感染預防控制中存在的問題進行業(yè)務指導、對全國發(fā)生的醫(yī)院感染情況進行調查分析，對重大的醫(yī)院感染管理事件進行現(xiàn)場指導與調查，并完成衛(wèi)生部交辦的其它任務。1 研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范。 醫(yī)院感染管理辦法 從管理的角度對我國醫(yī)院感染管理組織形式、工作職責以及醫(yī)療機構在醫(yī)院感染管理需達到的要求等進行了規(guī)定，然而，醫(yī)院感染管理工作還涉及許多專業(yè)技術方面的問題，如：醫(yī)院感染的診斷標準、醫(yī)院消毒隔離技術、重點科室醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范等，原有的標準和規(guī)范需重新修改或補充，也有些標準需要組織專家編寫和完善。衛(wèi)生部專家組將按專業(yè)的不同分別承擔這些技術性標準和規(guī)范的研究起草工作，對全國的醫(yī)院感染的預防與控制工作提供指導。2 對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導。衛(wèi)生部專家組還負責對我國醫(yī)院感染預防與控制中存在的問題提供專業(yè)化的指導，如：有的地區(qū)醫(yī)院感染管理工作起步較晚，對醫(yī)院感染的監(jiān)測的方法、時限、數(shù)據(jù)收集等方面有較多問題，針對此情況，衛(wèi)生部可派專家組的流行病專家前去指導，也可采用電話或信函的方式給予指導，以協(xié)助該地區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測工作的順利開展。3 對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調查、分析衛(wèi)生部專家組參考醫(yī)院感染監(jiān)控網提供的監(jiān)測信息對我國醫(yī)院感染發(fā)生的現(xiàn)狀、存在的危險因素進行調研，認真分析，找出對策，提出建議，為衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)院感染管理政策提供可靠的依據(jù)。4 對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查和業(yè)務指導。近十年來，我國醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生，從1998 年深圳手術切口的醫(yī)院感染事件到2006 年的安徽宿州眼球感染事件，衛(wèi)生部派出專家組均積極配合衛(wèi)生行政部門深人現(xiàn)場，調查分析，為衛(wèi)生行政部門了解事件的性質，尋找感染原因，杜絕類似事件的再次發(fā)生發(fā)揮了重要作用。也為我國醫(yī)院感染