偏頭痛的規(guī)范化診斷與治療PPT參考幻燈片

偏頭痛的規(guī)范化診斷與治療,陳春富山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)系方式hencf301,不要小看偏頭痛,WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類(lèi)同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。,WHOGlobalBurdenofDisease2000study.,研究發(fā)現(xiàn),約95%的偏頭痛患者因病而缺課、工休或放棄家務(wù)勞動(dòng)等，甚至有50%患者不得不臥床,不能正常工作和生活。,LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.,偏頭痛是進(jìn)展性疾病,人群的4%-5%為慢性每日頭痛其中75%的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來(lái)30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50%-70%的病因不明,偏頭痛還可伴隨多種疾病,偏頭痛增加缺血性卒中的危險(xiǎn)偏頭痛導(dǎo)致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)其他：癲癇、認(rèn)知,偏頭痛患者一年后癥狀轉(zhuǎn)歸,MarceloE.etal.Theprognosisofmigraine.CurrOpinNeurol.2008;21(3):301-8.,討論要點(diǎn),IHS第三版簡(jiǎn)介急性期治療藥物預(yù)防難治性偏頭痛,偏頭痛分型,無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),先兆偏頭痛,一個(gè)或多個(gè)視覺(jué)；感覺(jué)；聲音；運(yùn)動(dòng)；腦干；或視網(wǎng)膜癥狀；4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少達(dá)到2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少有1個(gè)先兆癥狀逐漸蔓延，超過(guò)5min或以上和/或2個(gè)或更多相繼出現(xiàn)的癥狀；（2）每個(gè)先兆癥狀持續(xù)560min；（3）至少1個(gè)先兆癥狀是單側(cè)的；（4）先兆癥狀同時(shí)或之后不久出現(xiàn)頭痛。,典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),CadyRetal.Headache.2002;42:204216.LindeM.ActaNeurolScand.2006;114:7183.LindeM.Cephalgia.2006;26;712721.,Headache,Postheadache,Time,Preheadache,Moderate,Mild,Severe,先兆偏頭痛發(fā)作過(guò)程,先兆偏頭痛臨床時(shí)程,先兆偏頭痛臨床表現(xiàn),腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),偏頭痛,附錄補(bǔ)充：前庭性偏頭痛月經(jīng)相關(guān)偏頭痛,詳細(xì)的病史和檢查,是否出現(xiàn)頭痛預(yù)警,否,診斷為原發(fā)性頭痛,SilbersteinSD,etal.NewYork:Oxford,2001;626,重新考慮繼發(fā)性頭痛,否,考慮原發(fā)性頭痛時(shí)，推敲是否有非典型癥狀？,是,是,排除繼發(fā)性頭痛,頭痛的診斷流程,可進(jìn)行輔助檢查,IDMigraine,1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日常活動(dòng)受限？2、頭痛時(shí)是否有惡心或胃部不適？3、頭痛時(shí)是否覺(jué)得光線特別刺眼？,Neurology.2003;61:375-382,IDMigraine有很好的可應(yīng)用性，三個(gè)問(wèn)題兩個(gè)回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性:81%特異性:75%預(yù)示值:93%IDMigraine對(duì)不同患者群均有好的篩選精確性IDMigraine是適合全科醫(yī)生或患者自評(píng)的有效篩選工具,IDMigraine,偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表（MIDAS）,請(qǐng)回答下列關(guān)于你3個(gè)月內(nèi)所患所有頭痛的問(wèn)題。將答案寫(xiě)在每個(gè)問(wèn)題后面的方框內(nèi)。如果3個(gè)月內(nèi)你未曾做過(guò)請(qǐng)?zhí)?。3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能工作或去學(xué)校？天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多（不包括第1個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能做家務(wù)？天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多（不包括第3個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能做家務(wù)的天數(shù)）？天3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？天A、3個(gè)月內(nèi)你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)了1天，則每天都計(jì)）天B、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn)）天,偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表（HIT-6）,當(dāng)你頭痛時(shí)，癥狀非常嚴(yán)重的次數(shù)怎樣？從不很少有時(shí)經(jīng)常總是頭痛限制你的活動(dòng)包括家務(wù)、工作、上學(xué)等類(lèi)似活動(dòng)的次數(shù)怎樣？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸钱?dāng)你頭痛時(shí)，你想躺下休息的次數(shù)怎樣？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸窃谶^(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而感到乏力以至于不能工作或日常活動(dòng)的次數(shù)怎樣？從不很少有時(shí)經(jīng)常總是在過(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸窃谶^(guò)去4周里，你因?yàn)轭^痛而在工作或日?；顒?dòng)方面的注意力下降的次數(shù)怎樣？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?小計(jì),（每項(xiàng)6分）,小計(jì),（每項(xiàng)8分）,小計(jì),（每項(xiàng)10分）,小計(jì),（每項(xiàng)11分）,小計(jì),（每項(xiàng)13分）,依據(jù)每項(xiàng)得分相加，分?jǐn)?shù)越高，頭痛對(duì)生活影響越大。評(píng)分56分，采用中度到重度疾病治療方案評(píng)分50-55分，采用輕度疾病治療方案,英國(guó)9.73億美國(guó)$170億中國(guó)￥1200億,每年花費(fèi),排除繼發(fā)性頭痛的相關(guān)檢查,偏頭痛的轉(zhuǎn)歸,年齡(y),10y,30y,50y,初始發(fā)作女性:75%男性:25%,1/3發(fā)作同前1/3頻繁發(fā)作1/3慢性發(fā)作,2/3女性更年期改善或消失約1/2男性改善或消失,合并有：眩暈焦慮抑郁藥物濫用缺血中風(fēng),老年性偏頭痛,少年發(fā)作：周期性發(fā)作,藥物治療現(xiàn)狀,分層治療的標(biāo)準(zhǔn)還不太清楚特殊藥物用法和療程不明確療效標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有形成共識(shí)還不能廣泛使用頭痛日記,急性期治療目的,對(duì)患者頭痛發(fā)作時(shí)的急性治療目的是：快速止痛；持續(xù)止痛,減少本次頭痛再發(fā)；恢復(fù)患者的功能；減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。,急性期治療有效性指標(biāo),2小時(shí)后無(wú)痛2小時(shí)后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛(或VAS評(píng)分下降50%以上)療效具有可重復(fù)性,3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時(shí)內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)或無(wú)須再次服藥對(duì)多次發(fā)作的療效評(píng)估包括頭痛對(duì)患者功能損害的評(píng)估,如MIDAS和HIT-6。,中國(guó)偏頭痛預(yù)防指南2011,MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.,AHS急性偏頭痛的藥物治療,確定有效的A類(lèi)藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡諾鼻噴劑、曲坦類(lèi)和聯(lián)合治療。大致有效的B類(lèi)藥物包括麥角胺、其他DHE類(lèi)藥物、酮洛芬、肌肉注射或靜脈輸注酮咯酸、氟比洛芬和靜脈用鎂劑(先兆性偏頭痛)，以及異美汀化合物組合、可待因/對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多/對(duì)乙酰氨基酚。此外，止吐藥丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效(B級(jí))。可能有效的C類(lèi)藥物包括布他比妥和其合劑、安替比林、靜脈用曲馬多、美沙酮，不妥菲諾或哌替啶、鼻腔內(nèi)使用利多卡因和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。奧曲肽被列為“很可能無(wú)效”，酮洛酸鼻噴劑、靜脈用對(duì)乙酰氨基酚、氯丙嗪和格拉斯瓊均被列為“可能無(wú)效”。,AHS急性偏頭痛的藥物治療,未提供兒童和老年人急性偏頭痛藥物治療的信息；僅提供每種藥物與安慰劑相比的療效，未提供兩種藥物之間相比較的療效信息；未提供這些藥物治療慢性偏頭痛或經(jīng)期偏頭痛患者的治療療效。,MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.,藥物進(jìn)展,1.老藥新劑型曲坦類(lèi)藥物是偏頭痛急性期治療循證證據(jù)最充分的藥物。傳統(tǒng)劑型(針劑及片劑)治療存在一定局限性。新近研發(fā)的新劑型包括離子電滲療法透皮貼劑及鼻腔噴霧、經(jīng)口吸入劑、口崩片等給合并胃腸道反應(yīng)的患者提供了一種全新的無(wú)創(chuàng)給藥方法。,藥物進(jìn)展,1.老藥新劑型已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的舒馬曲坦離子電滲療法透皮貼劑(Zecuity)是一種一次性、電池供電的透皮貼片，可通過(guò)離子滲透技術(shù)經(jīng)體表的微弱電場(chǎng)透過(guò)皮膚輸送舒馬曲坦。該裝置內(nèi)的微處理器持續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚電阻，不斷調(diào)整給藥速度，使給藥劑量恒定、血藥濃度恒定，維持時(shí)一間達(dá)4h，對(duì)急性偏頭痛治療有效。,藥物進(jìn)展,1.老藥新劑型Optinose公司的鼻內(nèi)裝置是呼吸啟動(dòng)的雙向鼻部藥物釋放設(shè)備，比傳統(tǒng)的鼻腔噴霧裝置可以更有效的遞送舒馬曲坦粉劑，避免了曲坦類(lèi)藥物被吞咽后經(jīng)胃腸道緩慢吸收，生物利用度更高。Map公司的Levadex甲磺雙氫麥角胺口腔噴霧劑借助Tempo吸入器將藥物遞送至肺深部。,藥物進(jìn)展,1.老藥新劑型佐米曲坦口崩片：口崩片適用于伴惡心、嘔吐，吞咽常規(guī)劑型困難的患者，不必用水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收快、生物利用度高，避免了肝臟的首關(guān)效應(yīng)。,藥物進(jìn)展,2.新藥可注射、預(yù)防性的單克隆抗體應(yīng)用理念正在蓄勢(shì)待發(fā)。這將成為第一種基于機(jī)制的，特異的偏頭痛預(yù)防手段。雖然曲坦類(lèi)藥物為急性治療偏頭痛的方案，但這種新藥，具有之前從未有過(guò)的預(yù)防性作用。,藥物進(jìn)展,2.新藥5-HT受體激動(dòng)劑：5-HT1F受激動(dòng)劑屬于神經(jīng)作用型抗偏頭痛藥。因其無(wú)血管收縮作用(尤其在冠狀動(dòng)脈)，可用于患有心血管疾病、不能耐受曲坦類(lèi)藥物及老年偏頭痛患者。新近研發(fā)出來(lái)S-HT1F受體激動(dòng)劑COL-144(lasmiditan)有靜脈滴注和口崩片劑型。,偏頭痛緩解后再發(fā),定義：在首次有效治療藥物使用后的224h內(nèi)頭痛的嚴(yán)重程度發(fā)生惡化，由無(wú)痛或輕度頭痛轉(zhuǎn)為中、重度頭痛。較之麥角胺或阿司匹林等藥物，曲普坦類(lèi)更易出現(xiàn)上述問(wèn)題。若首次曲普坦治療有效，有約15-40%的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛再發(fā)，可再次用藥。若首次曲普坦治療無(wú)效則無(wú)需再同一次頭痛發(fā)作時(shí)重復(fù)使用該藥物。麥角類(lèi)藥物適于偏頭痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。,預(yù)防性治療并未得到充分認(rèn)識(shí),不足5%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性治療,LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894,預(yù)防,據(jù)估計(jì)，有近38%的偏頭痛患者能從偏頭痛預(yù)防策略中受益。,預(yù)防性藥物治療,預(yù)防性治療策略,長(zhǎng)期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛周期性：如月經(jīng)性偏頭痛間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為,什么時(shí)候需要預(yù)防治療？,近3個(gè)月內(nèi)，平均每月發(fā)作2次急性期治療無(wú)效或有禁忌證無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類(lèi)型的偏頭痛月經(jīng)性偏頭痛患者的傾向,中國(guó)偏頭痛預(yù)防指南2011,一線藥物普萘洛爾、美托洛爾、托吡酯、丙戊酸、氟桂利嗪二線藥物比索洛爾、阿米替林、加巴噴丁、萘普生、阿司匹林、坎地沙坦、賴(lài)諾普利、輔酶Q10、核黃素、甲基麥角新堿、鎂,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組.中國(guó)偏頭痛診斷治療指南.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（2）：65-86,AHS成人偏頭痛預(yù)防指南2012,一線藥物普萘洛爾、美托洛爾、替莫洛爾、托吡酯、丙戊酸、款冬二線藥物阿米替林、文拉法辛、納多洛爾、阿替洛爾、雛菊、鎂、核黃素、組胺、非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生三線藥物坎地沙坦、賴(lài)諾普利、吲哚洛爾、奈比洛爾、可樂(lè)寧、胍法辛、輔酶Q10、雌激素、賽庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬療效不明確者加巴噴丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗凝、華法令、吡考他胺、尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米、比索洛爾、乙酰唑胺、環(huán)扁桃酯、吲哚美辛、阿司匹林、高壓氧、-3多不飽和脂肪酸否定A級(jí):拉莫三嗪B級(jí):氯丙咪嗪、白三烯抑制劑C級(jí):奧卡西平、替米沙坦、氯硝西泮、醋丁洛爾、萘丁米酮,依從性,患者依從性低是偏頭痛防治中普遍存在的現(xiàn)象，這嚴(yán)重影響了臨床結(jié)局。在臨床研究中則影響研究質(zhì)量，造成結(jié)局評(píng)價(jià)的困難，是制約偏頭痛防治的瓶頸。,依從性,患者因素對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：偏頭痛發(fā)作時(shí)頭痛難忍，患者可以接受治療，但緩解期患者頭痛癥狀消失，自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持預(yù)防性治療對(duì)部分患者較為困難。療程：偏頭痛預(yù)防性治療療程較長(zhǎng)。患者期望值：當(dāng)治療效果低于期望值或起效較慢時(shí)，患者容易放棄治療。,依從性,藥物因素療效：療效確切患者依然愿意接受。不良反應(yīng)：患者關(guān)注藥物不良反應(yīng)顯著影響了依從性。大部分患者不能接受諸如增加體重、記憶力減退、抑郁等不良反應(yīng)。其他：藥物劑型、用藥方式或途徑、口感等都影響偏頭痛患者的依從性。,藥物預(yù)防時(shí)間,阿替洛爾、去甲替林、氟桂利嗪無(wú)痛后預(yù)防1年與2年效果比較,Silva-NtoRP,etal.Analysisofthedurationofmigraineprophylaxis.JNeurolSci.2014;337(1-2):38-41.,偏頭痛合并其他疾病的藥物選擇,共病藥物禁忌,哮喘?。航?受體阻滯劑體重過(guò)重：禁用三環(huán)類(lèi)藥物及氟哇嗪心臟阻滯、癲癇和腎臟疾?。航冒⒚滋媪指闻K疾病和有出血傾向：禁用丙戊酸抑郁：禁用鈣離子拮抗劑氟桂利嗪和-受體阻滯劑,預(yù)防偏頭痛注意事項(xiàng),奈法唑酮和單胺氧化酶抑制劑無(wú)效抗抑郁劑快速停藥易致頭痛加重曲坦類(lèi)與SSRI合用增加5-HT綜合征的危險(xiǎn)-受體阻斷劑？,偏頭痛預(yù)防藥物對(duì)體重的影響,常見(jiàn)誘發(fā)因素,邊緣策略,非藥物治療推薦等級(jí)-證據(jù)匱乏共病治療藥物選擇-缺乏共識(shí),治療無(wú)效怎么辦？,重新考慮診斷原發(fā)性頭痛診斷錯(cuò)誤多種頭痛類(lèi)型并存尋求觸發(fā)因素和共病濫用或過(guò)度用藥并存抑郁等更改治療方案,EHF診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014),MartellettiP,KatsaravaZ,LamplC,etal.Refractorychronicmigraine:aconsensusstatementonclinicaldefinitionfromtheEuropeanHeadacheFederation.HeadachePain.2014;15:47,EHF診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014),A.ICHD-III慢性偏頭痛排除MOHB.每種預(yù)防藥物足劑量應(yīng)用至少3個(gè)月C.禁忌或至少以下3種藥物預(yù)防無(wú)效:1.阻劑：普萘洛爾240mg,美托洛爾200mg,比索洛爾10mg2.抗癲癇藥：托吡酯200mg,丙戊酸1500mg3.TCAs：阿米替林150mg,4.其他藥物：氟桂利嗪10mg,坎地沙坦16mg5.肉毒素A155195U（PREEMPT）D.精神或其他共病經(jīng)過(guò)多學(xué)科（如果可行）充分治療注解:-必須排除繼發(fā)性頭痛-MRI檢查排除潛在的病因-實(shí)驗(yàn)室及CSF壓力和化驗(yàn)檢查正常-有效:頭痛天數(shù)減少50%-脫毒治療(院內(nèi)、院外):靜脈、口服藥物或僅僅疾病教育均可,MartellettiP,KatsaravaZ,LamplC,etal.Refractorychronicmigraine:aconsensusstatem